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常见的护理诊断和措施

罕见的护理诊断及护理措施有哪些?

之杨若古兰创作

1、养分失调:

低于机体须要量

【护理措施】

1、监测并记录病人的进食量

2、按医嘱使用能够添加病人食欲的药物

3、根据病人的病因拟定响应的护理措施及饮食计划

4、鼓励适当活动以添加养分物资的代谢和感化,从而添加食欲

5、防止餐前发生不高兴或痛苦的事件;提供良好的就餐环境

2、体液缺乏

【护理措施】

1、评价病人体液缺乏的缘由和达到液体摄入量的方法.

2、记录出入量

3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白.

4、密切观察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管惹起的液体丧失.

3、便秘

【护理措施】

1、多吃含纤维素丰富的食物及水果

2、鼓励每天至多喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料).

3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便.

5、要强调防止排便时用力,以预防生命体征发生变更、头晕或出血.

6、病人排便期间,提供平安而荫蔽的环境,并防止干扰.

7、交待可能会惹起便秘的药物.

8、指点病人进行腹部推拿辅助肠蠕动将促进最好的排便型态.

9、向病人解释持久使用缓泻剂的后果.

10、记录大便的次数和色彩、外形.对儿童、妊妇、老年人,根据分歧的缘由拟定响应的措施.

4、腹泻

【护理措施】

1、评估记录大便次数、量、性状及致病身分.

2、根据致病身分采纳响应措施,减少腹泻.

3、观察并记录病人肛门皮肤情况,有没有里急后重感.

4、评估病人脱水体征.

5、留意消毒隔离,防止交叉感染.

6、提供饮食指点,逐步添加进食量,以保持正常尿比重,留意摄入钾、钠的饮食.

7、按医嘱给病人用有关药物.

8、按医嘱给病人补足液体和热量.

9、告诉病人有可能导致腹泻的药物.

10、指点病人良好卫生生活习气.

5、尿失禁

【护理措施】

1、评估尿失禁的缘由

2、促进排尿:

确保排便时舒适而不受干扰.

3、坚持会阴部皮肤清洁干燥

4、评估病人介入膀胱功能再练习计划的潜力(认识、介入的志愿、改变行为的志愿).

5、须要时,遵医嘱给予导尿.

6、心思护理:

向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制,加强患者打败疾病决定信念.

6、睡眠型态杂乱

【护理措施】

1、安插有助于睡眠/歇息的环境,如:

(1)坚持四周环境宁静,防止大声鼓噪.

(2)关闭门窗,拉上窗帘.

(3)病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜.

(4)关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯.

2、建立与之前相类似的比较规律的活动和歇息时间表:

(1)在病情答应的情况下,适当添加白日的身体活动量.

(2)尽量减少白日的睡眠次数和时间.

3、减少对病人睡眠的干扰:

(1)在病人歇息时间减少不须要的护理活动.

(2)如果小便干扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿.

4、和病人拟定白日活动时间表.

5、提供促进睡眠的措施,如:

(1)减少睡前的活动量.

(2)睡前喝一杯热牛奶,防止喝咖啡、浓茶和酒.

(3)热水泡脚、洗热水澡,背部推拿.

(4)缓解疼痛,给予舒适的体位.

(5)听轻音乐,给予文娱性的读物.

(6)指点病人使用放松技术,如:

缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等.

(7)起居有规律.

6、考虑病人晚间的须要活动,如:

把便器放在病人床头.

7、遵医嘱给安定并评价后果.

8、对焦虑的病人:

(1)添加病人与工作人员的彼此信赖.

(2)陪伴病人,向其解释病情、医治、检查方面的情况,使其放心.

(3)防止与也处于焦虑情况的病人接触.

(4)确定病人是否须要沉着催眠药.

7、有废用综合征的风险

【护理措施】

1、帮忙交换身体姿式,经常从一侧翻向另一侧.

2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习.

3、保持惯例的排便型态.

4、预防压疮:

5、进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定).

8、躯体挪动妨碍

【护理措施】

1、指点病人对没受影响的肢体实施自动的全关节活动的锻炼.

(1)对患肢实施自动的全关节活动的锻炼.

(2)从自动的全关节活动的锻炼到功能性的活动请求逐步进行.

2、讲解活动的主要性.

3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我赐顾帮衬的活动,并协助患侧自动活动.

4、卧床期间协助病人生活护理.

5、鼓励适当使用辅助器材.

6、勤翻身,坚持皮肤完好,预防坠积性肺炎.

7、预防便秘

9、认识妨碍

1、建立并坚持呼吸道通常,取侧卧位并头偏向一侧,及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰.

2、定时检测生命体征,按医嘱紧密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射,动态检测与评估格拉斯认识妨碍指数及反应程度,了解认识情况,发生变更立即通知大夫,按请求记好特别护理记录.

3、适当的肢体活动,定时给予肢体自动活动与推拿,坚持肢体功能位.

4、保持水电解质的平衡,给予养分撑持,计录出入量,不克不及经口进食患者须要时给予鼻饲

5、保持正常排泄,留意观察病人的尿量及排便情况,须要时遵医嘱给予药物医治.坚持会阴部清洁,每日会阴冲洗.

6、降低颅内压:

无禁忌抬高床头,遵医嘱给予脱水剂

7、平安护理,躁动患者应加以床挡或束缚带束缚

10、护理常识缺乏

【护理措施】

1、评估患者缺乏哪方面常识,给予解释或指点.

2、做好入院宣教及疾病相干常识指点

3、使用各种方法提供信息,如:

解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像.讲述的内容要深入浅出,从熟悉、具体的常识到不太熟悉或抽象的概念过渡.

4、记录进修的进步情况,对进修后果给予肯定和鼓励.

11、说话沟通妨碍

【护理措施】

1、和病人建立非说话的沟通信息.

(1)利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声.

(2)使用带图或文字的小卡片表达经常使用的短语.

(3)鼓励病人利用姿式和手势指出想要的东西.

2、把旌旗灯号灯放在病人手边.

3、鼓励病人说话,病人进行测验考试和获得成功时给予表扬.

4、当病人有爱好试沟通要耐心听.

5、每日进行非说话沟通练习.

6、与病人交流时,使用简洁语句,语速放慢,反复关键词.

7、练习说话表达能力,从简单的字开始,按部就班.

8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸.

9、鼓励熟悉病人情况的家属陪伴,能够与医护人员无效的沟通.

10、用说话表达病人对不克不及沟通的失望感,并解释护士和病人双方都须要有耐心.

11、把一些沟通技巧教给其密友,以改善交流和沟通.

12、利用能促进听力和理解的身分,如面对面,减少布景乐音,利用接触或手势协助交流.

12、自理缺陷

【护理措施】

1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理.

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方.

3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复.

4、指点病人及家属拟定并实施切实可行的康复计划,协助病人进行力所能及的自理活动.

5、做好患者心思护理,加强患者打败疾病决定信念

13、焦虑/恐惧

【护理措施】

1、评估焦虑程度及缘由.

2、帮忙病人认识焦虑,进修或解决成绩,做好心思护理.

3、转移患者留意力,减轻焦虑的措施(如:

听音乐、放松练习、推拿)

14、有感染的风险

【护理措施】

1、确定潜在感染的部位.

2、监测病人受感染的症状、体征.

3、监测病人化验结果.

4、指点病人/家属认识感染的症状、体征.

5、帮忙病人/家属找出会添加感染风险的身分.

6、帮忙病人/家属确定须要改变的生活方式和计划.

7、指点并监督搞好个人卫生;对病人进行呵护性隔离的各项措施;加强各种管道护理,细心观察各种引流管及敷料的消毒日期,坚持管道通畅,观察引流液的性质.

8、各种操纵严酷履行无菌技术,防止交叉感染.

9、给病人供给足够的养分、水分和维生素.

10、根据病情指点病人做适当的活动,坚持准确体位.

11、观察病人生命体征及有没有感染的临床表示(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)

15、清理呼吸道无效

【护理措施】

1、坚持室内空气新颖,每日通风2次,每次15~20分钟,并留意保暖.

2、坚持室温在18~22℃,湿度在50%~60%.

3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位.

4、如果有痰鸣音,帮忙病人咳嗽.

5、排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由内向内.

6、向病人讲解排痰的意义,指点他无效的排痰技巧:

7、如果咳嗽无效,须要时备吸引器吸痰

8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥.

9、遵医嘱给药,留意观察药物疗效和药物副感化.

10、做口腔护理

11、坚持呼吸道通畅,如果分泌物不克不及被清除,猜测病人是否须要气管插管.

16、有皮肤完好性受损的风险

【护理措施】

1、评估病人皮肤情况.

2、保持足够的体液摄入以坚持体内充分的水分.

3、拟定翻身表,至多2小时翻身拍背.

4、病情答应,鼓励下床活动.

5、防止局部持久受压,翻身防止托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤.

6、防止局部刺激,坚持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑.

7、使用压力缓解工具:

质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等.

17、体温升高

【护理措施】

1、监测病人体温变更,查找惹起患者体温升高缘由.

2、体温>37.5℃以上,即采纳降温措施,物理降温:

温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药.

3、降温30分钟后复测体温并记录.

4、鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以弥补机体耗费的热量和水分.

18、疼痛

【护理措施】

1、评估疼痛性质、部位、持续时间等.

2、向病人解释惹起疼痛的缘由,指点病人防止疼痛的引发身分.

3、密切观察有没有意律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变更,并记录.

4、指点病人采取放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松.缺氧.

5、遵医嘱给予镇痛处理.

19、吞咽妨碍

【护理措施】

1、观察病情变更,了解吞咽困难的缘由,实施对症护理,告诉患者留意事项,并做好解释工作,配合大夫做出准确判断

2、根据病情鼓励患者进流质或半流质,但应少食多餐,防止粗糙,过冷、过热和有刺激的食物,

3、根据医嘱静脉弥补调价养分

4、心思护理,心思上给予抚慰,耐心肠向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程,帮忙患者了解病情,准确指点进食的方法及应配合的体位,清除病人恐惧心思,使病人积极地进食,配合医治,以期改善吞咽困难的症状.

5、加强基础护理:

口腔护理

20、有误吸的风险

【护理措施】

1、 评估患者是否存在误吸的风险

2、 体位:

无禁忌症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧

3、 尽量选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅,鼻饲时应控制鼻饲的量,缓慢输注

4、 减少胃内容物的潴留,促进胃排空,

5、 及时清理口腔及呼吸道分泌物

21、有受伤的风险

【护理措施】

1、创造平安宁静环境,床头警示标牌,予床栏呵护

2、患者活动时有人陪伴

3、严酷交接班、按时巡查病房

22、潜在并发症有加重出血的风险,与血小板减低有关

【护理措施】

(1)病情观察:

留意观察病人出血发生的部位、发展,及时发现新的出血、重症出血.结合相干辅助检查结果,做出准确判断,防止自觉性出血(颅内),高热可添加病人出血的风险.

(2)普通护理:

①减少活动.血小板﹤20×109/L,须绝对卧床歇息.

②协助做好各种生活护理,勤剪指甲等.

③各项护理操纵轻柔.减少打针次数,防止用力拍打,止血带过紧和时间过长,拔针后适当耽误按压时间.

④皮下打针及采血后局部按压时间要长,有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次.

⑤防止鼻出血,室内空气湿润,防止用手捂鼻.少量出血时可用1%肾腺填塞,并局部冷敷.

⑥防止口腔、牙龈出血,忌剔牙,食煎炸、带刺质硬食物.

⑦颅内出血的预防:

病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促,提示有颅内出血,预防性输注血小板,一旦发生,及时与大夫联系,并做好相干急救工作.

⑧给予患者流质或者半流质饮食,坚持患者大便通畅,防止大便干结惹起出血不止,须要时给予开塞露灌肠.

23、潜在并发症有梗塞的风险,与咯血有关

【护理措施】

(1)心思抚慰

(2)宁静歇息宜卧床歇息,坚持宁静.

(3)药物利用

1止血药物:

咯血量较大者经常使用脑垂体后叶素5~10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注,或继续用脑垂体后叶素10~0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注.该药有收缩血管和子宫平滑肌的感化,是以冠芥蒂、高血压及妊娠者禁用.留意观察用药不良反应.

2沉着剂:

对烦躁不安者经常使用沉着剂,如地西泮5~10mg肌注.,禁用吗啡、派替定,以避免按捺呼吸.   

3镇咳剂:

大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下打针,年老体弱、肺功能不全者慎用. 

(4)饮食大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食,防止饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料.多饮水及多食富含纤维素食物,以坚持大便通畅.

(5)梗塞的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气,否则易引发喉头痉挛,出血引流不畅构成血块,形成呼吸道梗阻.应尽量将血轻轻咯出,以防梗塞.筹办好抢救用品.密切观察病情变更,留意有没有梗塞前兆.一旦出现梗塞,立即置病人于头低足高位,轻拍背部以利血块排出;或敏捷用负压机械吸引,以清除呼吸道内积血,须要时立即行气管插管或气管镜直视下汲取血块.气道通畅后,若病人自立呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高流量吸氧或按医嘱利用呼吸中枢高兴剂.同时仍需密切观察病情变更,警惕再梗塞的可能.

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