团体意外伤害保险及团体医疗保险员工须知.docx
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团体意外伤害保险及团体医疗保险员工须知
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团体意外伤害保险及团体医疗保险员工须知
公司为更好地保障员工在遭受意外伤害或患病时的经济利益,为您在中国人寿保险公司广东分公司投保了团体意外伤害保险和意外伤害医疗保险.为使您清楚地了解公司提供的保险福利和索赔的顺利，请您详细阅读有关信息。
1、问：
公司为我购买了哪些保险？
答：
公司为您投保了团体意外保险和团体医疗保险。
其中，意外伤害保险为您提供了二十四小时的人身保障；团体医疗保险为您提供了中国大陆境内的医疗保障。
2、问：
什么是意外伤害保险？
答：
意外伤害保险为因意外导致的死亡，以及因意外导致的伤残提供了经济补偿。
3、问：
我的个人人身保障的额度有多少？
答：
您的意外伤害保险保障额度为RMB100，000元。
假设某员工因意外导致残疾，可参照后表的残疾状况和相应比例获得RMB100，000元为基数的一定比例的经济补偿。
假设某员工因意外导致死亡，其家属可获得的经济补偿为RMB100，000元；团体医疗保险的保障额度员工最高为RMB2，0000元，子女最高为RMB1，0000元。
4、问：
人身保险保险金的受益人是谁？
答：
在投保时，您应以书面形式自行指定受益人（须向人力资源部提供，人力资源部提供投保人名单时须提供给中国人寿保险公司。
若没有指定受益人，则按<<中华人民共和国保险法>>第六十三条的规定由您的法定继承人继承保险金。
依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为：
第一顺序：
配偶、子女、父母；第二顺序：
兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
5、问：
意外伤害保险中有哪些情况保险公司是不赔的？
答：
在某些情况下，确实是保险公司不负责的，以下表述若使您不安，请原谅：
一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；
二、被保险人故意犯罪或者拒捕；
三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
六、被保险人流产、分娩；
七、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；
八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
十、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；
十一、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；
十二、核爆炸、核辐射或者核污染。
6、问：
团体医疗保险的内容是什么？
答：
如果您因疾病需要到医院就诊，包括门诊和住院，您在医院里所发生的药品费、治疗费、手术费、材料费、住院床位费、检查费，以及女性员工符合国家计划生育法规的生育费用，包括孕妇孕产期检查费；正常分娩的费用；已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在我们公司保险责任内都可以从保险公司获得赔偿，最高可获得6000元的赔偿.其他医疗费用赔偿金额最高为RMB2，0000元。
7、问：
能否具体介绍赔付标准？
答：
可以。
1）门诊费用：
①药品费、治疗费、材料费：
员工的费用，保险公司按90%的比例赔偿.
子女的费用，保险公司按50%的比例赔偿。
②门诊检查费：
员工的费用，保险公司按90%的比例赔偿。
子女的费用，保险公司按50%的比例赔偿。
除急诊外,每次单项检查费超过RMB800元者,应先征得保险公司的书面同意，否则,保险公司有权拒赔。
2）住院治疗：
①药品费、治疗费、检查费、材料费：
员工的费用，保险公司按100%的比例赔偿。
子女的费用，保险公司按50%的比例赔偿。
②住院床位费：
员工的床位费按100%赔偿，赔偿限额为每人每天RMB50元。
子女的床位费按50%赔偿，赔偿限额为每人每天RMB50元。
3）女职工生育费用：
①每一保险年度内,每一已婚女性被保险人以下的费用以不超过RMB6,000元为限。
——孕妇孕产期检查费；
——产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；
——已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用；
——上环、取环、结扎；
——保胎，安胎费用；
——床位费：
赔偿限额为每人每日RMB50元。
②孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向保险公司索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。
4）每年门诊、住院费用可获赔偿费用总额为RMB20,000元，生育费用不计入全年赔付限额。
8、问：
有自费用药的规定吗？
答：
自费药品是需要您自行负担的。
以社会基本医疗保险药品目录为准。
9、问：
我如何知道哪些药品是公费的，哪些是自费的呢？
答：
首先，您在就诊时应向医生咨询该药品是不是在医保报销范围内，请医生尽量在社保用药的范围内给您开药；其次，可以登录在北京市劳动保障网上查询。
10、问：
每次开药有药量限制吗？
答：
您每次门诊治疗时，一次性门诊开药不超过七天（慢性病除外）；慢性病一次性门诊开药不超过十四天；急诊一次性开药不超过三天；出院带药及出差带药不超过十四天。
11、问：
我能在那些医院看病？
答：
我们对医院有如下规定：
1）可在保险公司给出的指定医院目录内任意选择一家医院治疗。
2）综合性疾病应在综合性医院治疗，专科疾病应在专科医院治疗，围产期检查可根据当地政府计生部门的要求在指定医疗机构进行（仅限于围产期检查）。
3）凡不在上述指定医院就诊者,保险公司不予赔偿。
急救时可在任一间医院治疗。
4）各医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房发生的所有费用，保险公司不予以赔偿。
5）以下医院也不在指定医院范围内：
——机关、研究院、大专院校门诊部（如中医院大学中医门诊部（国医堂）
——挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心）
——没有隶属关系的合作医疗机构（如：
便民药房）
12、问：
那些是急诊情况？
答：
急诊是指是指发生下述情形的首次就医且就诊的病历上有急诊章的以下情况：
1）高热（成人38.5度，小儿39度以上）。
2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。
3）急性过敏性疾病。
4）各种原因的休克、昏迷。
5）癫痫发作。
6）严重喘息、呼吸困难。
7）急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。
8）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。
9）各种原因所致急性出血。
10）急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。
11）各种急性中毒（食物或药物中毒）。
12）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。
13）各种有毒动物、昆虫咬伤。
14）五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。
15）两个月以内婴儿疾患。
16）其他危、急、重病者均应给予急诊。
13、问：
如果我出差在外地，我应该在什么医院就诊呢？
答：
在出差期间患病,您应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。
14、问：
医疗保险的索赔程序是怎样的呢？
答：
每次索赔时，请按规定填写完整的索赔申请单，并将索赔单据交给公司人力资源部指定的经办人汇总后统一向保险公司索赔。
申请门诊医疗费赔偿时,应在门诊之日后的九十日内依顺序提出索赔,本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后；被保险人申请住院医疗费赔偿,应自出院之日起九十天内提出。
15、问：
我在门诊索赔时需要提供哪些单据呢？
答：
需要以下单据：
1）索赔申请单；
2）门诊病历复印件（必要时，提供原件）：
含有主要症状、诊断及诊疗意见。
用药应含有：
药名剂型、剂量、用法、总量等；
3）各种检查化验报告单复印件（必要时，提供原件）；
4）处方复印件或门诊药品清单原件（必要时，提供原件）；
5）医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；
6）其它保险公司认为在必要时需提供的单据。
16、问：
我在住院索赔时需要提供哪些单据呢？
答：
需要以下单据：
1）索赔申请单；
2）入院时门诊病历复印件（必要时，提供原件）；
3）出院小结：
含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；
4）各种检查化验报告单复印件（必要时，提供原件）；
5）医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；
6）住院费用明细表：
指住院期间每日各项费用明细。
17、问：
对索赔单据有些什么具体规定呢？
答：
规定如下：
1）索赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准：
——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。
——病历上的记录与收据上的收费的项目相符。
——病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。
2）收据上应有医院收费章。
3）收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。
18、问：
保险公司在什么时候能将我的医疗费用赔出呢？
答：
自接到赔偿申请之日起,对无问题的索赔，保险公司在十个工作日内将赔款划出，被保险人将在十五个工作日内收到赔款。
对有疑问的索赔，在与被保险人协商达成一致后的七个工作日内将赔款划出；
19、问：
医疗保险中有哪些费用是保险公司不负担的？
答：
以下情况是需由您及家人自行承担的：
1）人身保险责任免除之所列情形；
2）受保人健康护理等非治疗性行为；
3）受保人康复治疗（功能性）；
4）受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；
5）受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；
6）受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症；
7）受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；
8）受保人在非指定或者认可的医院治疗；
9）受保人未经同意的转院治疗；
10）核磁共振（MRI）或者不符合规定的出院带药；
11）受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。
附表：
人身保险残疾程度与保险金给付比例表
等级
项目
残疾程度
给付比例
第一级
1
2
3
4
5
6
7
8
双目永久完全失明的（注1）
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的（注2）
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）
100%
第二级
9
10
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）
十手指缺矢的（注6）
75%
第三级
11
12
13
14
15
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）
十手指机能永久完全丧失的（注8）
十足趾缺失的（注9）
50%
第四级
16
17
18
19
20
21
22
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的（注10）
十足趾机能永久完全丧失的
30%
第五级
23
24
25
26
27
28
29
一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺损的（注11）
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）
20%
第六级
30
31
32
一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%
第七级
33
34
一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的
10%
注：
（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由保险公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。
（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。
（8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失
（13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。
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