小儿结核病.ppt

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小儿结核病的护理一、概述结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。

小儿时期以原发性肺结核最为常见，其次是粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。

我国儿童结核感染率为4.60%14.40%，患病率为1.73%2.30%。

病因与发病机制3个相关环节,

（一）病原体结核杆菌特点：

结核杆菌分枝杆菌属，抗酸染色（+），人、牛、鸟、鼠四型，人型、牛型对人体致病；生长缓慢，固体培养基1月，不利于快速诊断；抵抗力强，潮湿环境存活半年，传染性强、危害大；易变性强，抗痨药使用不当，易产生耐药性

（二）传播途径小儿结核病主要传播途径：

呼吸道：

通过空气、飞沫、尘埃经呼吸道传播至肺部；消化道：

通过饮用污染的牛奶、玩具、手指经口进入；其它：

如经胎盘、破损皮肤或粘膜传播者，均极少见，但经胎盘传播引起先天性结核引起先天性结核病者应予重视。

（三）机体反应结核杆菌初次进入机体后与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏（48周后）当机体再次与结核杆菌（Ag）接触时，致敏的T淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生多种淋巴因子，包括巨噬细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞活化因子，使巨噬细胞吞噬能力增强，吞噬病原体，局限病灶。

机体感染结核菌后，在产生细胞免疫的同时也产生迟发型变态反应，48周再次接触抗原可在局部产生红肿、坏死。

机体感染结核杆菌后是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关，当细菌的量少、毒力弱，而机体的免疫力强时，机体不发病或病情轻；当机体的免疫力弱，细菌的毒力强、数量大时，病情重或细菌播散。

辅助检查

（一）结核菌素试验为判断结核感染的早期特异性诊断方法。

小儿受结核感染48周后，作结核菌素试验即可呈阳性反应。

故可用于判断是否受结核杆菌感染。

1.试验方法：

所用制剂：

旧结核菌素（OT）、结核菌纯蛋白衍化物（PPD）：

不产生非排异性反应，试验结果更准确。

注射方法：

一般用PPD制剂0.1ml（含5个结素单位）注射于左前臂掌侧中下1/3处皮内，使之形成直径610mm的皮丘。

观察时间：

4872小时观察。

2.结果判定：

红肿硬结直径（mm）结果判断5（）59（+）1019（+）20（+）强阳性局部坏死或水疱（+）强阳性,3.临床意义：

1）阳性反应：

人工免疫所致；表示受过结核感染；3岁以下（尤其1岁）阳性体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大；呈强阳性体内有活动性结核病；在两年内由阴性转为阳性，或硬结较原来增大6mm，表示新近有结核感染。

接种卡介苗后的阳性反应与自然感染者的主要区别：

2）阴性反应：

未受过结核感染；结核变态反应前期；假阴性：

机体免疫反应受抑制；技术误差或结素效价不足。

（二）实验室检查结核菌检查标本：

痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液。

血沉免疫学及分子生物学检测周围淋巴结穿刺液涂片检查纤维支气管镜检查（三）X线检查能确定病变部位、范围、性质及发展情况，观察疗效。

预防基本原则：

网、治、管、查、种五字。

（一）控制传染源

（二）普及卡介苗接种（三）预防性化疗用量：

适应症：

治疗原则

（一）一般治疗

（二）抗结核药物应用使用原则：

早期；联合；适量；规律；全程。

（三）化疗方案1、标准疗法：

用于原发性肺结核。

每天应用INH、RFP和（或）EMB，疗程1218个月。

2、两阶段疗法：

用于严重小儿结核病。

1）强化治疗阶段：

用34种杀菌药物2）巩固治疗阶段：

联用2种抗结核药物。

（3）短程疗法：

为结核病现代治疗的重大进展。

6个月化疗方案：

2个月INH、RFP、PZA/4个月INH、RFP;2个月INH、RFP、SM、PZA/4个月INH、RFP;2个月INH、RFP、EMB、PZA/4个月INH、RFP;2个月INH、RFP、PZA/4个月INH3、RFP3。

如无PZA，则疗程延长到9个月。

（四）肾上腺皮质激素的应用,二、原发性肺结核原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。

包括原发综合症和支气管淋巴结结核（肺门淋巴结结核）。

病理生理结核杆菌第一次经呼吸道侵入小儿体内，常在右肺上叶的底部或下叶的上部形成原发病灶。

基本病变为渗出、增生和坏死。

原发病灶的形成过程中，细菌经淋巴管到达肺门或纵膈淋巴结，可引起淋巴管炎或淋巴结炎，三者统称原发综合征。

支气管淋巴结结核，是指原发综合征之肺内原发病灶极小或已经吸收后，遗留局部肿大的肺门淋巴结或纵膈淋巴结，故两者实际上是同一疾病发展过程的两种表现。

原发性肺结核治疗及时预后大多良好。

原发型肺结核的病理转归如下：

1.吸收好转2.进展3.恶化,临床表现1、结核中毒症状。

2、压迫症状：

支气管淋巴结明显肿大如压迫气管分叉处可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽，压迫支气管使其部分阻塞是可引起喘鸣。

3、可有局部淋巴结肿大。

辅助检查1.胸部X线检查原发综合征：

原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎，呈典型“哑铃状双极影”。

见图：

支气管淋巴结结核胸片上分两种类型：

浸润型肿瘤（结节）型3.结核菌素检查治疗原则,原发综合征：

哑铃状双极影,常见护理诊断1.营养失调2.活动无耐力3.有感染扩散的危险4.知识缺乏,【护理措施】1.营养失调：

低于机体需要量2.建立合理生活制度3.用药护理4.预防感染传播5.健康教育,三、结核性脑膜炎简称结脑，由结核杆菌侵犯脑膜引起的炎症。

病理临床表现分三期：

典型表现为

（一）早期（前驱期）主要症状为小儿性格改变

（二）中期（脑膜刺激期）主要为脑膜炎症状体征：

1、颅内压增高症状2、脑膜刺激征3、脑神经障碍表现（三）晚期（昏迷期）出现昏迷、极度衰竭，,【辅助检查】1.脑脊液检查：

压力增高，外观清或毛玻璃样，细胞数（50500）106/L，淋巴细胞占70%80%，糖和氯化物含量降低，蛋白质增多，多在13g/L。

2.抗结核抗体测定3.胸部X线检查4.结核菌素检查5.眼底检查,治疗原则

（一）一般疗法

（二）抗结核药的应用1、强化治疗阶段：

SM+INH+RFP+PZA34个月。

INH每日1525mg/kg，开始治疗的12周内，将其全日量的一半加入10%GS静滴，余量口服。

2、巩固治疗阶段：

INH+RFP，总疗程INH1824个月，RFP（EMB）912个月。

3、短程化疗SM+INH+RFP+PZA3个月后改用INH+RFP+PZA巩固治疗3个月，INH+RFP6个月。

总疗程不少于12个月。

（三）控制颅内压1.脱水剂2.利尿剂3.其他（四）肾上腺皮质激素,护理评估1.病史2.身体状况3.辅助检查,【常见护理诊断】1.营养失调：

低于机体需要量2.有皮肤完整性受损的危险3.有传播感染的危险4.潜在并发症5.焦虑预期目标1.病儿能够摄入足够的热量及营养需要2.病儿皮肤完整性，无压疮。

3.病儿不将疾病传给他人未发生其他感染4.患儿无脑疝，生命征维持在正常范围5.家长对疾病有了一定的认识，焦虑心情减轻。

【护理措施】1.维持营养和水、电解质平衡2.维护皮肤和粘膜的完整性3.密切观察病情变化：

维持正常生命体征，保持呼吸道通畅4.控制传染源：

隔离消毒5.医护人员给予心理护理6.健康教育护理评估,临床表现起病急，突发高热，伴盗汗、食欲不振、咳嗽面色苍白及发绀。

诊断检查X线：

两肺均匀对称的粟粒状阴影,护理诊断1.疲乏2.营养失调3.有传播感染的可能4.焦虑护理措施1.建立合理的生活制度2.饮食护理3.做好消毒隔离4.心理护理,三、急性粟粒性肺结核也称急性血行播散性肺结核，是原发性肺结核进展恶化的结果。

病理结核病灶破溃大量结核杆菌进入血管由肺动脉播散急性粟粒性肺结核细菌进入肺静脉体循环全身性粟粒性结核,血行播散,自然感染与人工感染（卡介苗接种）后OT试验反应的鉴别自然感染卡介苗接种后反应红硬直径多为15多为59mm红晕硬结较长，710天消退，34天消退，难出现持续时间遗留色素沉着色素沉着红晕硬结较硬，深红色，可有双圈较软，淡红色，边缘特征红晕边缘清楚，可起泡、脱屑不清楚，无水光或脱屑阳性反应短期内无减弱倾向，甚至逐渐减弱34年转阴持续时间永久阳性,返回,