外埠建设工程质量检测机构进津备案申请表.docx
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外埠建设工程质量检测机构进津备案申请表
外埠建设工程质量检测机构进津备案申请表
机构名称：
***********
填报日期：
*年*月*日
天津市城乡建设和交通委员会制
填表须知
一、本表应利用黑色钢笔或签字笔填写，或利用运算机打印，要求笔迹工整，不得涂改。
二、本表第一至第十部份由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
三、本表一概用中文填写，数字均利用阿拉伯数字。
四、申请时需要提供的材料：
（一）申请机构所在地建设行政主管部门对其检测行为的评判和推荐。
（二）申请机构营业执照、资质证书、计量认证原件及复印件。
（三）在津拟设机构工商营业执照原件及复印件
（四）在津拟设机构与所申请备案检测参数相对应的计量认证证书原件及复印件
（五）在津拟设机构检测仪器、设备清单
（六）在津拟设机构技术人员的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件
（七）在津拟设机构内部治理制度及质量操纵方法
五、本表应用A4型纸,填写时如需可加页。
六、本表一式三份，天津市建设行政主管部门存二份、检测机构存一份。
一、检测机构法定代表人声明
本人张三（法定代表人）*****************（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《外埠建设工程质量检测机构进津申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本机构此次申请进津从事建设工程质量检测，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受天津市建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
检测机构法定代表人：
（签名）（机构公章）
*年*月*日
二、机构大体情形
机构名称
****************
设立时间
20**年**月**日
机构地址
****************
联系电话
********
邮政编码
********
传真
********
电子邮箱
*****@***.**
工商营业执照
注册号
****************
发证机关
********
注册资金
*****万元
经济性质
********
计量认证
证书号
**********
发证机关
********
机构负责人
张三
职务
法人
职称
高级工程师
技术负责人
李四
职务
经理
职称
高级工程师
在编人员总数
**人
专业技术人员数
**人
中级职称人数
**人
高级职称人数
**人
仪器设备
总台（套）数
***台
仪器设备固定
资产原值（万元）
***
工作面积（m2）
***
房屋建筑面积（m2）
****
申请检测范围
专项检测：
主体结构工程检测□
房屋建筑与市政基础设施
可靠性检测
建筑幕墙工程检测□
建筑节能检测
建筑门窗检测□
钢结构工程检测□
建筑工程室内环境质量检测□
见证取样检测
1.水泥物理力学性能检测
2.钢筋（含焊接与机械连接）
力学性能检测
3.砂、石常规检测
4.混凝土、砂浆强度检测
5.简易土工试验
6.防水材料检测
7.用于承重结构的墙体材料
检测
8.混凝土掺加剂检测
9.预应力钢绞线、锚夹具检测□
10.沥青、沥青混合料检测□
备注
三、拟在津设立机构大体情形
机构名称
天津市*****
设立时间
20**年**月**日
机构地址
天津市********
联系电话
*******
邮政编码
300***
传真
*******
电子邮箱
*****@***.**
工商营业执照
注册号
*******
发证机关
*****
注册资金
*****万元
经济性质
*****
计量认证
证书号
*****
发证机关
*****
机构负责人
张三
职务
法人
职称
高级工程师
技术负责人
李四
职务
经理
职称
高级工程师
在编人员总数
**人
专业技术人员数
**人
中级职称人数
**人
高级职称人数
**人
仪器设备
总台（套）数
***台
仪器设备固定
资产原值（万元）
***
工作面积（m2）
***
房屋建筑面积（m2）
****
申请检测范围
专项检测：
主体结构工程检测□
房屋建筑与市政基础设施
可靠性检测
建筑幕墙工程检测□
建筑节能检测
建筑门窗检测□
钢结构工程检测□
建筑工程室内环境质量检测□
见证取样检测
1.水泥物理力学性能检测
2.钢筋（含焊接与机械连接）
力学性能检测
3.砂、石常规检测
4.混凝土、砂浆强度检测
5.简易土工试验
6.防水材料检测
7.用于承重结构的墙体材料
检测
8.混凝土掺加剂检测
9.预应力钢绞线、锚夹具检测□
10.沥青、沥青混合料检测□
备注
四、拟在津设立机构负责人大体情形
姓名
张三
性别
男
出生年月
19**年**月**日
像
片
职务
法人
职称
高级工程师
学历
大学
何时/何校/
何专业毕业
19**年**月**日于*****大学**专业毕业
检测工作管理资历
***年
办公电话
2*****
移动电话
13*****
工
作
简
历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职、
受过何种奖励或处分
19**年**月**日
****公司从事*****任****受过***奖励
**
***
**
申报材料属实
本人签字：
*年*月*日
五、拟在津设立机构技术负责人大体情形
姓名
李四
性别
女
出生年月
19**年**月**日
像
片
职务
经理
职称
高级工程师
学历
大学
何时/何校/
何专业毕业
19**年**月**日于*****大学**专业毕业
检测工作管理资历
**年
办公电话
*******
移动电话
******
工
作
简
历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
受过何种奖励或处分
19**年**月**日
****公司从事*****任****受过***奖励
**
**
**
申报材料属实
本人签字：
*年*月*日
六、拟在津设立机构检测类别、内容及具有相应注册工程师资格人员情形
检测类别
检测内容
具备注册工程师资格人员情况
姓名
资格证书类别
资格证书号
职称
专业
学历
检测年限
备注
专项检测
地基基础工程检测
□注册岩土工程师
□注册岩土工程师
结构工程质量检测
□二级注册结构工程师
□二级注册结构工程师
房屋建筑与市政基础设施可靠性检测
王五
二级注册结构工程师
****
高级工程师
***
大学
**
□二级注册结构工程师
钢结构工程检测
□二级注册结构工程师
□二级注册结构工程师
七、拟在津设立机构专业技术人员情形总表
序号
姓名
性别
年龄
职务
学历
专业
职称
身份证号码
从事检测工作项目
从事检测工作年限
注册岩土工程师
注册结构工程师
其他
1
李四
女
**
技术负责人
大学
**
高级工程师
120******
****
**年
□
□
□
2
**
男
**
检测员
大专
**
工程师
120******
**
*年
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
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□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
八、拟在津设立机构要紧仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表
检测项目
主要仪器设备
名称/型号/规格
技术指标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
准确度等级/不确定度
***
***
**
**
***
*年*月*日
**
**
**
注：
假设设备离开原检测机构运至在津检测机构，在利用前应从头对其功能进行检定/校准。
九、**********备案项目（工程）检测参数
检测项目
检测参数
检测标准（方法）名称及编号（含年号）
主要仪器设备
限制范围及说明
**
**
**
**
**
注：
1.本表可另附页
十、申请审批情形
申报备案检测项目名称：
**********地址：
**********
建筑面积：
*******开工日期：
*******竣工日期：
****
监理单位：
*********监督单位：
*************
申请检测范围
专项检测：
主体结构工程检测□
房屋建筑与市政基础设施
可靠性检测
建筑幕墙工程检测□
建筑节能检测
建筑门窗检测□
钢结构工程检测□
建筑工程室内环境质量检测□
见证取样检测
1.水泥物理力学性能检测
2.钢筋（含焊接与机械连接）
力学性能检测
3.砂、石常规检测
4.混凝土、砂浆强度检测
5.简易土工试验
6.防水材料检测
7.用于承重结构的墙体材料
检测
8.混凝土掺加剂检测
9.预应力钢绞线、锚夹具检测□
10.沥青、沥青混合料检测□
申报检测机构法定代表人签字：
（公章）
*年*月*日
省、自治区、直辖市建设行政主管部门审批意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
备案证书编号
有效期
年月日至年月日
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