主管护师考试辅导外科护理学26.docx

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主管护师考试辅导外科护理学26

第二十六章　外科急腹症病人的护理

　　——总结性章节

　　本节主题——回忆

　　那些我们曾经复习过的重点（TANG）

　　【大纲】

1.急腹症的鉴别诊断

（1）病理生理

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）诊断和鉴别诊断要点

（5）治疗要点

2.护理

（1）护理评估

（2）护理措施

第一节　急腹症的鉴别诊断

（一）腹痛类型

　　1.内脏性疼痛

　　2.躯体性疼痛

　　3.牵涉性疼痛

　　还记不记得？

　　【西游记】三盗芭蕉扇

　　1.内脏性疼痛——特点

　　①痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，但对较强的张力（牵拉、膨胀、痉挛）及缺血、炎症等刺激较敏感；

　　②痛感弥散，定位不准确；

　　③疼痛过程缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪反应。

　　2.躯体性疼痛

　　是壁腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染）刺激所致。

　　特点：

定位准确，且感觉敏锐。

　　【小结】壁层、脏层腹膜的区别（TANG）

神经支配

感受刺激

痛觉

临床表现

壁层

体神经

对各种刺激敏感

定位准确

局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据

脏层

自主神经

对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感

钝痛，定位较差

钝痛局限于脐周腹中部；中刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹。

　　3.牵涉性疼痛

　　如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛，伴有右肩背部疼痛。

（二）临床表现

　　1.现病史

（1）腹痛

　　1）腹痛的部位及范围：

　　腹痛部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。

　　但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期，腹痛的定位常不明确，或引起一定部位的牵涉痛。

　　2）腹痛的性质——重要！

　　A.阵发性绞痛——平滑肌痉挛所致，见于机械性肠梗阻等；

　　B.持续性钝痛——腹腔炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；

　　C.持续性痛，阵发性加剧——空腔脏器梗阻合并绞窄；

　　D.刀割样锐痛——溃疡病穿孔等引起的化学性腹膜炎；

　　E.持续性胀痛——麻痹性肠梗阻；

　　F.间歇性剑突下“钻顶样”剧痛——胆道蛔虫病。

　　3）腹痛的程度：

　　A.炎症性疾病——较轻；

　　B.梗阻性疾病的绞痛——较重；

　　C.消化道穿孔、急性胰腺炎等化学性腹膜炎——剧烈。

　　腹痛加剧常提示病情加重，例外——阑尾炎穿孔后腹痛减轻。

（2）伴随症状

　　1）呕吐：

　　初期——反射性呕吐，呕吐次数少，为少量胃内容物；

　　A.机械性肠梗阻——频繁而剧烈；

　　B.麻痹性肠梗阻——溢出性；

　　C.高位肠梗阻——吐出多量胆汁；

　　D.低位肠梗阻——粪臭样呕吐物；

　　E.绞窄性肠梗阻——血性或咖啡色呕吐物；

　　F.幽门梗阻——呕吐物无胆汁。

　　2）腹胀：

　　逐渐加重——低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。

　　3）排便改变：

　　A.肛门停止排便排气——肠梗阻；

　　B.大便次数增多或里急后重感——盆腔脓肿；

　　C.果酱样血便或黏液血便——肠套叠或肠管绞窄。

　　4）发热——继发感染。

　　5）黄疸——肝胆疾病，或继发肝胆病变。

　　6）血尿或尿频尿急尿痛——泌尿系损伤、结石或感染等。

　　2.月经史：

有生育能力的妇女，应询问。

　　3.既往史：

胆管结石？

　　4.体格检查

　　①压痛部位或压痛显著处常是病变器官所在。

　　②肠鸣音：

　　↑亢进、气过水声，金属高调音——机械性肠梗阻；

　　↓沉寂或消失——腹膜炎、麻痹性肠梗阻。

　　③直肠指诊：

指套染有血性黏液——肠绞窄。

　　（三）辅助检查

　　1.腹腔穿刺

　　2.腹腔灌洗

　　3.其他

　　X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等。

　　（四）诊断和鉴别诊断要点

　　1.外科腹痛特点

　　①先有腹痛，后出现发热等伴随症状；

　　②腹痛或压痛部位较固定，程度重；

　　③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；

　　④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及检查表现。

　　2.内科腹痛特点

　　①先发热或先呕吐，后才腹痛。

伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状；

　　②腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张；

　　③查体或化验、X线、心电图等检查可确诊。

　　3.妇科腹痛特点

　　①以下腹部或盆腔内痛为主；

　　②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关；

　　③妇科检查可确诊。

　　【常见外科急腹症的特点】

（1）炎症性

（2）穿孔性

　　（3）梗阻性

　　（4）绞窄性

　　（5）出血性

（1）炎症性病变：

　　起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；

　　有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张；

　　体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。

（2）穿孔性病变：

　　①腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛；

　　②迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著；

　　③气腹表现：

如肝浊音界缩小或消失，X线片见膈下游离气体；

　　④有移动性浊音，肠鸣音消失；

　　腹腔穿刺有助于诊断。

　　（3）梗阻性病变：

　　起病较急，以阵发性绞痛为主；

　　发病初期多无腹膜刺激征；

　　伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征。

　　（4）绞窄性病变：

　　①病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛；

　　②腹膜刺激征或休克；

　　③黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。

　　（5）出血性病变：

　　①外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血；

　　②以急性失血表现为主，常导致失血性休克＋不同程度的腹膜刺激征；

　　③腹腔积血在500ml以上时——移动性浊音；

　　④腹腔穿刺：

可抽出不凝固性血液。

　　（五）治疗原则

　　1.诊断明确者，需紧急手术治疗。

　　2.暂时难以明确诊断者：

　　积极对症处理，密切观察病情变化，进行抗休克，纠正体液失衡及抗感染治疗；【两点强调！

】

　　①不轻率应用镇痛药（以免影响病情观察）；

　　②未能排除肠坏死、肠穿孔等——禁用灌肠和泻药。

　　3.出现下列情况，积极剖腹探查：

　　①疑有腹腔内出血不止；

　　②疑有肠坏死或肠穿孔而有严重全腹腹膜炎者；

　　③经积极非手术治疗后，病情无好转反而加重者。

第二节　护理

　　一、护理评估——无可考点，略TANG。

　　二、护理措施

　　1.严密观察病情

（1）生命体征。

（2）腹膜刺激征出现或加重，提示病情恶化。

　　（3）动态观察实验室检查结果变化，如三大常规等。

　　2.体位：

半卧位；休克者——平卧位。

　　3.禁食、胃肠减压：

一般入院后暂禁饮食；并保持胃肠减压有效的负压吸引。

　　4.疼痛护理

　　对诊断明确或已决定手术——可给予解痉镇痛药；

　　诊断不明或治疗方案未确定者——禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖病情。

　　四禁——禁食、禁用镇痛药、禁服泻药、禁止灌肠。

　　【实战演习·自己做题】

　　关于内脏性疼痛的描述不正确的是

　　A.痛觉迟钝

　　B.范围不明显

　　C.定位不准确

　　D.缓慢、持续

　　E.常引起腹肌紧张

『正确答案』E

『答案解析』腹肌紧张是躯体症状，不是内脏性疼痛。

　　急腹症病人未明确诊断前应禁用

　　A.阿托品

　　B.安眠药

　　C.泻药

　　D.哌替啶

　　E.镇静药

『正确答案』D

『答案解析』急腹症病人未明确诊断前应禁用哌替啶，以免掩盖病情。

　　阵发性绞痛常见于

　　A.急性阑尾炎

　　B.溃疡性穿孔

　　C.机械性肠梗阻

　　D.肠绞窄

　　E.脾破裂出血

『正确答案』C

『答案解析』阵发性绞痛因平滑肌痉挛所致，见于机械性肠梗阻。

　　外科急腹症的特点是

　　A.有停经和阴道流血史

　　B.卧位休息后腹痛好转

　　C.腹痛在前，发热、呕吐在后

　　D.以呕吐、心悸为主要症状

　　E.腹部压痛一般不明显

『正确答案』C

『答案解析』腹痛是急腹症的主要症状，继而伴随呕吐、发热。

　　对急腹症患者最应重视的护理问题是

　　A.体温过高

　　B.营养失调

　　C.潜在并发症：

休克

　　D.潜在的口腔黏膜损伤

　　E.焦虑

『正确答案』C

『答案解析』急腹症患者应积极对症处理，密切观察病情变化，进行抗休克，纠正体液失衡及抗感染治疗。

　　急腹症观察时最重要的局部体征是

　　A.肠鸣音变化

　　B.腹膜刺激征

　　C.腹部包块

　　D.腹腔移动性浊音变化

　　E.肠鸣音变化

『正确答案』B

『答案解析』急腹症观察时最重要的局部体征是腹膜刺激征。

　　外科急腹症病人未明确诊断前护理中强调的四禁不包括

　　A.禁食

　　B.禁止活动

　　C.禁服泻药

　　D.禁止灌肠

　　E.禁用吗啡类镇痛药

『正确答案』B

『答案解析』外科急腹症病人未明确诊断前护理不需要限制活动。

　　急腹症非手术治疗的病人改用手术处理的指征不包括

　　A.怀疑消化道穿孔

　　B.有明显内出血表现

　　C.出现休克表现

　　D.腹膜刺激征明显

　　E.腹痛反复发作4小时以上

『正确答案』E

『答案解析』经积极非手术治疗后，病情无好转反而加重者可以选择手术治疗。

　　B型题

　　A.炎症性病变

　　B.穿孔性病变

　　C.出血性病变

　　D.梗阻性病变

　　E.绞窄性病变

　　1.肝浊音界消失，X线检查见膈下游离气体

『正确答案』B

『答案解析』穿孔性病变：

X线见膈下游离气体；有移动性浊音，肠鸣音消失；腹腔穿刺有助于诊断。

　　2.腹腔穿刺抽出不凝固血液

『正确答案』C

『答案解析』出血性病变：

腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗等检查将有助于诊断。

　　3.起病缓慢，持续性腹痛

『正确答案』A

『答案解析』炎症性病变：

一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张；有体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。

　　告别——内容最多的普外科（48/199页）

　　【前言】

　　一、需要复习的内容——多：

48章

　　外科总论（1-13）：

休克、管然、疼痛、损伤、电解质失衡

　　1.普外科（14-26）：

甲状腺、乳腺、胃肠肛管、肝胆胰

　　2.血管外科（27）：

周围血管疾病

　　3.神经外科（28-30）：

颅内压增高、颅脑损伤

　　4.心胸外科（31-35）：

肺癌、食管癌、心脏疾病

　　5.泌尿外科（36-43）：

结石、结核、肿瘤、损伤

　　6.骨外科（44-48）：

骨折、结核、腰椎间盘突出、颈椎病