小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗.ppt

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小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗,湘南学院附属医院儿科贺春华,概述,发热出疹性疾病（RashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病,病因分类,感染性:

病毒感染:

麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染（手足口病）细菌感染:

猩红热、败血症非感染性:

变态-免疫性疾病药物热血液病所致皮疹蚊虫叮咬等,小儿发热出疹性疾病诊断要点,流行病学史皮疹特点发热与皮疹关系,风疹,由风疹病毒感染所致，先有轻中度发热，呼吸道症状，1-2天后皮肤出现粉红色小斑疹，斑丘疹，最早见于面部，1天内蔓延至颈、躯干、四肢、分布稀疏，有轻微痒感，枕下，后颈淋巴结肿大，白细胞、淋巴细胞先低，继而升高，孕妇在孕早期感染风疹病毒可引起胎儿畸形，因此明确诊断很重要。

水痘,多发于儿童，亦见于成人，全年发病，冬春季较多发，由水痘-带状疱疹病毒感染所致，起病急，发热，24小时内出现皮疹，分布于头、颜面、躯干，呈向心性分布，变化快，初起红色小丘疹，很快成小水疱，部分继发脓疱，较大水疱。

皮疹演变顺序为斑疹、丘疹、疱疹、感染后形成脓疱、结痂、同一时期同一部位可有各种皮疹混合。

常伴浅表淋巴结肿大，出疹后不留痕迹，并发症少，成人水痘症状重，高热，皮疹多。

麻疹,全身症状及皮疹均较风疹重，由麻疹病毒感染所致，多见于儿童，四季都发病，以冬末春初为多，以发热，呼吸道炎，口腔黏膜斑及全身斑丘疹等为主，特点：

先有上呼吸道卡他症状：

高热，流泪，流涕，咳嗽，3-5天出疹，持续4天达高峰，以后逐渐消退，留有脱屑和色素沉着，皮疹为浅红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，此有鉴别意义，病后2-3天可在口腔黏膜见到特异性小白点，周围红晕，为科普利氏斑（koplik），有确诊意义。

幼儿急疹,由人类疱疹病毒-6型感染所致，多发于1岁以内婴儿，表现为突发高热，达39-40以上，持续3-5天后体温骤降，热退时全身出现淡红斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌足等部位多无皮疹，经1-2天皮疹隐退，不留痕迹，患者枕后、颈淋巴结肿大，热退疹出或疹出热退是本病特点。

传染性单核细胞增多症,由EB病毒感染所致，中度发热或高热，常持续5-10天，有弥漫性伪膜性扁桃体炎，腭部有瘀点，全身淋巴结肿大，脾大，约1/3患者在病后4-5天出现皮疹，躯干、上肢鲜红麻疹样皮疹，少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹，淋巴细胞升高，且有大量异形淋巴细胞，占白细胞总数10%以上。

特点：

发热，伪膜性扁桃体炎，全身淋巴结肿大，大量异形淋巴细胞。

病毒性出血热,一组由虫媒病毒引起的急性传染病，包括流行性出血热、登革出血热，以发热、出血皮疹、休克、少尿、肾衰为主。

特征：

发热、多为双峰热，或持续热，流行性出血热患者颜面、颈、上胸部皮肤充血潮红，眼结膜充血，醉酒貌，皮肤黏膜可见出血点，瘀斑，登革热患者四肢、颜面腋下软腭散在瘀点、瘀斑，并可出现红斑，斑丘疹，风团样疹。

猩红热,有乙型溶血性链球菌感染所致急性传染病，多见于儿童，冬春发病率高，突然高热，咽痛，扁桃体红肿，1天后颈部、躯干四肢依次起疹，均为弥漫性细小密集红斑，融合成片皮疹，间界线不清，颈、肘弯、腋窝、腹股沟部皮肤皱褶处皮疹线条状分布，可见帕氏线，口周苍白圈，杨梅舌，皮疹48小时达高峰，弥漫性猩红色起病7-8天，皮疹依出疹先后顺序开始消退，伴糠样脱屑，早期白细胞，中性粒细胞升高，特点：

高热，扁桃体肿，全身弥漫性猩红色皮疹。

丹毒,为A族B型溶血性链球菌感染所致，好发于小腿、颜面，多单侧出现，足癣、鼻粘膜破损细菌入侵是引起小腿、颜面丹毒原因，发病急剧，先恶寒发热，头痛等全身症状，继而患处出现水肿性红斑，境界清楚，迅速扩大，红斑上可现水泡、血疱自觉痒痛，肿胀，局部淋巴结肿大，白细胞、中性粒细胞升高。

特点：

发热，单侧小腿、颜面部皮肤红、肿，热、痛。

药物性皮炎,药疹，为药物进入体内后引起皮肤黏膜的不良反应，药疹形态多种多样，其中荨麻疹样型，多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型，泛发性脓疱型，药疹分布广泛，可有发热，头痛等全身症状，临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。

特点：

明确用药史，有一定潜伏期，初次用药7-10天后发病，再次用药数小时或1-2天发病，皮疹突发，除固定性药疹外，多呈全身对称性分布，色鲜红，剧痒，白细胞，嗜酸性粒细胞升高，临床诊断需根据病史，特别是用药史与皮疹关系综合分析，判断，若感染性病用药后病情未能控制，又发生了药疹，治疗非常棘手，需权衡利弊，谨慎用药。

急性荨麻疹,全身大片皮肤出现红风团，痒剧烈，因急性感染等因素引起的可伴有高热，白细胞，中性粒细胞升高，临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹，以便针对病因治疗。

3、重症多形性红斑：

突然起病，高热，头痛，乏力，全身广泛分布水肿性红斑，水疱，大疱，血疱，瘀斑，口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道粘膜大片糜烂性坏死，可伴支气管肺炎，消化道出血，肝、肾损害等，病死率达5-15%，需及时抢救。

特点：

全身症状重，短期内进入衰竭状态，口腔粘膜广泛受累，目前认为是严重抗原体变态反应，变应原：

微生物，药物，肿瘤等。

系统性红斑狼疮,多见于15-40岁女性，临床症状多种多样，90%有不规则发热，。

95%有关节痛，肿胀，80-90%有皮损，主要是：

面部蝶形水肿性红斑，严重者发展到整个颜面，颈前，四肢，躯干，日晒加重，趾指屈侧大小鱼际，甲床有紫红斑片，毛细血管扩张及点状出血，四肢可现皮下结节，多形红斑，紫癜，坏死，结痂等血管炎皮肤损害，及网状青斑，雷诺现象，粘膜亦可出现损害，如：

眼结膜炎，下唇，口腔，咽粘膜红斑，瘀点，糜烂，溃疡，同时伴多脏器损害，如：

心血管，肾，呼吸道、消化道、中枢神经、血液系统损害，抗核抗体、抗ds-DNA抗体（+），ENA-Ab（+），临床上对原因不明发热，皮疹患者，特别女性应及早做抗核抗体等特异性检查。

皮肌炎,主要以红斑、水肿为主的皮炎和以肌肉痛，肌无力为主的肌炎，常伴不规则发热，关节肿胀疼痛，皮损好发面部，可累及颈、上胸、肩背、前臂、头皮以上眼睑为中心的水肿性紫红斑是本病特征性皮损，慢性皮损红斑上有干燥鳞屑伴色素沉着及色素脱失，肌炎常侵犯四肢近端肌群，颈部肌群，咽喉，表现为肌痛，压痛，无力，吞咽困难，喑哑，有鼻音，其呼吸困难，咀嚼困难，心肌炎，血清肌酶增高，肌电图肌源性损害，成人皮肌炎，40-60岁高发，常并发恶性肿瘤。

1、结节性红斑2、变应性血管炎3、脓疱型、红皮病型银屑病：

皮损泛发，常伴高热。

淋巴瘤,淋巴结肿大，间歇性发热，皮肤剧烈瘙痒是本病3大表现，皮损分为特异性与非特异性，结节斑块、溃疡见于晚期患者，非特异性皮损多见：

红斑苔癣性变，麻疹样、结节红斑、荨麻疹样、鳞屑病样损害，红皮病性皮肤体细胞淋巴瘤也往往有发热，全身发红，脱屑，血中有sezarg细胞。

恶性组织细胞增生症,大多见于成年人，急性起病，表现为发热，进行性衰竭，貧血，白细胞、血小板下降，肝脾淋巴结肿大，特殊皮损：

红斑、丘疹、水疱、结节肿块、溃疡、红皮病。

皮损局限某一部位或全身分布，若患者发热，顽固不退伴皮疹，血细胞下降，淋巴结肿大，及时骨穿、组织活检。

川崎病,1、发热持续5天以上，可达40，抗生素治疗无效。

2、双侧球结膜充血，无分泌物。

3、口咽充血，呈鲜牛肉色，唇干、红、皲裂及血痂，杨梅舌。

4、早期肢端实性肿胀，掌跖红斑，晚期甲床下皮肤交界处膜状脱皮，重者掌趾大片脱屑。

5.、躯干部多型性或猩红热样红斑，但无疱疹。

6、颈部淋巴结肿胀，为非化脓性。

达不到6项中5项称不典型性川崎病。

一旦发现有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，即使临床表现不典型，亦可确诊本病。

小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点,麻疹黏膜斑,水痘皮疹,麻疹,WHO估计，2000年全球约有170万儿童死于疫苗可预防疾病，其中77.7万（占46%）死于麻疹；2002年全球麻疹发病3000万4000万例，死亡87.5万例；占疫苗可预防疾病的44%；占5岁以下儿童死亡原因的第5位；目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传染病之一。

WHO（日内瓦）全球目标-消除麻疹麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传染病到2010年，与2000年相比全球麻疹死亡率降低90我国对此作出承诺：

2012年实现消除麻疹目标,麻疹基因结构模式图,基因组：

单链RNA,16000个核苷酸,副黏液病毒科，麻疹病毒属,一个血清型,电镜下呈球形或丝状，直径：

150300nm,包膜有3种结构蛋白H：

血凝素，识别靶细胞受体，促进黏附宿主细胞M：

基质蛋白，与组合病毒成分及病毒繁殖F：

融合蛋白：

促进病毒细胞与宿主细胞融合,麻疹病毒受体：

CD46，SLAM（信号淋巴激活分子）,麻疹病毒理化特性,抵抗力弱对热、紫外线及一般消毒剂敏感56，30min灭活耐寒、耐干燥室温下存活数日，-70保存活力5年以上,我国麻疹流行状况,发病率：

1949年前：

5000/10万1949年：

1432/10万19581959年：

1354.74/10万60年代（66年推广麻疹减毒株）：

638/10万70年代（74年实行程序免疫）：

226/10万80年代（84年按WHO计划免疫）：

8.9/10万90年代04年：

5/10万05年：

9.5/10万,麻疹流行病学,传染源：

人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最重要传染源，发病前2天（潜伏期末）至出疹后5天内具有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感染者传染性较低；传播途径：

呼吸道（主要），手污染，间接传播人群易感性：

普遍易感，主要易感人群6个月5岁流行特征：

冬春季节，各地均有流行，,湖南长沙麻疹流行情况,4552例,2008年长沙麻疹发病时间分布图,麻疹疫情回升原因分析,麻疹免疫空白：

成人麻疹、8个月龄麻疹流动人口增加麻疹强化免疫落实情况麻疹病毒基因变异,麻疹病毒,上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖,第1次病毒血症（感染后第23天）,病毒进入全身单核-吞噬细胞系统中增殖,第2次病毒血症（感染后57天）,病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现,全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第15天）,麻疹的发病过程示意图,临床表现典型麻疹,潜伏期：

大多为618天（平均10天左右）前驱期（也称出疹前期）：

发热；上呼吸道卡他症状：

麻疹黏膜斑（Koplik斑）：

出疹期：

发热后34天出现皮疹，先于耳后、发际、渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。

全身中毒症状加重恢复期：

疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。

临床表现非典型麻疹,轻型麻疹：

多见于有部分免疫者，主要特点为一过性低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着及脱屑，无并发症，常需流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。

重型麻疹：

主要见于营养不良、免疫力低下继发严重感染者。

中毒症状重。

黑麻疹。

常并发重症肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并发症。

异型麻疹：

主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。

典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部，易并发肺炎。

确诊依赖麻疹病毒血清学检查。

临床表现非典型麻疹,并发症,肺炎：

多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。

皮疹开始消退而体温持续不退，咳嗽加剧伴气促，或体温退后又复上升，均提示并发肺炎。

喉炎：

主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，进食呛咳吸气性呼吸困难与三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。

心肌炎：

2岁以下多见脑炎：

亚急性硬化性全脑炎：

是少见的麻疹远期并发症，主要为脑组织慢性退行性病变。

大多在麻疹后217年后发病。

结核病恶化营养不良与维生素A缺乏症,实验室检查,血常规多核巨细胞检查血清学检查病原学检查：

病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测,诊断,疑似病例全身皮肤出现红色斑丘疹发热（38或更高）咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎临床诊断病例疑似病例，加以下条件之一者：

麻疹黏膜斑典型皮疹流行病学史：

与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期618天。

确诊病例疑似病例加实验室诊断炎一者一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体；恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗阴性而恢复期抗体阳转；从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。

治疗,隔离：

发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期直至出疹后5天。

并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天。

一般治疗：

卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天；保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。

补充维生素A2040万单位，每日1次口服，连服2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。

对症处理：

退热；镇静；止咳抗生素：

并发症治疗,肺炎：

治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选择12种适当的抗生素静脉给药。

喉炎增加室内湿度，超声雾化吸入，23次/d，12度喉梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。

缺氧者及时供氧，3度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。

心肌炎：

使用大剂量维生素C150200mg/kg，5%葡萄糖水稀释为10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠100250mg/kg,口服辅酶Q10。

出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙10ug/kg.次，46小时可重复1次，第1天可重复23次，同时使用利尿剂，重症者可用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。

麻疹脑炎：

处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，降低颅高压等。

中药治疗,邪犯肺卫（疹前期、初发期、前驱期）：

银翘散加减：

邪入肺胃（发疹期、见形期）：

清解透表汤（经验方）：

或紫草红花饮阴津耗伤（疹收期、恢复期）：

沙参麦冬汤,对易感者的应急措施,对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗的应急接种，应急接种覆盖面宜广，实施时间要尽早，应在接触病人的3日内接种。

与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫苗接种禁忌症者的易感人群，可注射含有高价麻疹抗体的人丙种（血浆或胎盘）球蛋白制剂作被动免疫。

常用10人血丙种球蛋白，剂量为0.2mL/kg体重，或人胎盘血丙种球蛋白，剂量为0.5mL/kg体重，采用肌肉注射。

其免疫作用一般只能维持24周。

与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检疫21天。

预防,关键：

对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力措施：

管理传染源：

早诊断、早报告、早隔离、早治疗切断传播途径保护易感人群主动免疫：

接种麻疹疫苗：

初种年龄：

8个月；复种年龄：

46个月（麻疹抗体阴性者）接种禁忌症：

妊娠、过敏、免疫功能低下者（肿瘤、白血病、使用免疫抑制者及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者；凡6周内接受过被动免疫制剂者，应推迟3个月接种。

被动免疫：

体弱、患病、妊娠妇女、年幼等易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫，在接触病人5天内注射人血丙种球蛋白0.25ml/kg（3ml）,免疫有效期38周。

重点,小儿发热出疹性疾病的鉴别诊断麻疹的诊断、治疗与预防,