131I治疗甲亢.docx

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131I治疗甲亢

131I治疗甲亢

上海交通大学医学院仁济临床医学院理论课教案第-----次课教学方式--------学时------专业--------班级------------------年----月----日题目放射性核素治疗（3学时）本要课求目的1.掌握甲状腺功能亢进症的131I核素治疗的原理、方法、适应证及临床应用。

2.了解131I治疗甲亢与其他治疗方法的区别和优点。

3.掌握甲状腺癌转移灶的131I核素治疗的原理、方法、适应证及临床应用。

4.掌握89Sr和153Sm-EDTMP治疗骨转移癌的原理和临床应用。

本点课、的难重点1.甲状腺功能亢进症的131I核素治疗的原理、适应证及临床价值。

2.131I治疗甲亢与其他治疗方法的区别和优点。

3.甲状腺癌转移灶131I治疗的原理、适应证及临床价值。

4.89Sr和153Sm-EDTMP治疗骨转移癌的原理和临床应用。

本材课及使参用考教书1、黄钢主编：

《核医学》。

高等教育出版社，2003年12月，北京，第1版。

2、李少林主编：

《核医学》。

人民卫生出版社，2004年10月，北京，第6版。

3、潘中允主编：

《临床核医学》。

原子能出版社，1994年10月，北京，第1版。

本用电次教化课材器应及具多媒体教学程序、时间分配及主要内容备注131I治疗甲状腺功能亢进症（1.5学时）一、原理1、甲状腺具有高度选择性摄取碘（131I）的功能。

2、甲亢患者摄碘功能，包括摄取速度和能力，更是超过正常数十至数百倍。

3、131I与I在体内具有相同的化学和代谢特点，同样被甲状腺特异性摄取浓集和合成甲状腺激素。

4、放射性131I发射：

射线（1%）、射线（99%）。

5、射线能量低（605KeV占90.4%），射程短（组织内2-3mm），基本上完全被甲状腺组织所吸收。

131I半衰期8.04天，在甲状腺内Teff=3.5-4.5天。

6、射线使甲状腺组织部分或大部分受到集中照射而遭破坏，达到外科手术次全切除的效果，从而减少甲状腺素的合成，达到治愈目的。

二、优点1、疗效好，一次性治愈率达90%以上。

2、方法简便、安全、经济，是核医学在治疗上应用最早的一种方法，迄今已有50多年的历史，已成为甲亢治疗的主要方法之一（西方国家占70%左右）。

3、复发率低，并发症少，对甲状腺外的周围组织一般无不良影响。

三、适应征1、25岁以上，弥漫性甲肿，病情中等的甲亢患者。

2、长期抗甲药物治疗效果不佳、复发、抗甲药物过敏者。

3、术后复发。

4、伴有恶性突眼者。

5、不愿手术或手术有禁忌（如心脏病、糖尿病、血液血病等）四、禁忌症1、妊娠或哺乳。

2、伴有急性心梗者。

五、相对禁忌症1、25岁以下不首选131I治疗。

2、结节性甲肿，特别是有单发冷结节时不宜。

3、甲肿明显，有压迫症状者。

4、重度病情：

偶可有诱发危象或心衰危险。

5、白细胞或血小板过低者。

6、胸骨甲肿伴甲亢，手术困难者。

7、伴有活动性结核或严重肝肾病：

不宜手术，抗甲药效果差。

8、甲状腺摄131I有效半衰期过短者。

六、治疗方法1、病人准备：

（1）禁用含碘丰富的药物及食物2周以上。

（2）停服抗甲药物和激素类药物。

（3）摄131I率测定和甲状腺显像检查。

（4）触诊或结合B超等估算甲状腺重量。

（5）血、尿常规，肝、肾功，ECG检查。

（6）心得安、镇静药等对症控制。

（7）告之患者注意事项、可能的反应、疗效、并发症等。

2、给药方法：

空腹口服。

3、给药剂量（目前国内外多主张一次剂量法）：

（70-80Ci）甲状腺重量（g）/最高摄131I率（%）

（1）Teff=5-6天：

131I（Ci）=

（2）Teff5天时：

上述公式乘以5/Teff进行校正。

4、剂量影响因素：

病情严重程度、摄131I率高低、Teff长短、甲状腺大小、有无结节、年龄大小、机体反应性、抗甲药物治疗与否、手术复发等。

七、给药后注意事项1、服131I后2小时内禁食，以免影响131I的吸收。

2、两周内禁碘剂、富碘食品和药品、抗甲药物。

3、加强休息，避免劳累与情绪波动，防感染。

4、根据反应情况对症处理，定期复查随访。

5、对门诊病人，交代尿液处理方法及防护方法。

八、不良反应和处理（多数患者无明显的不良反应）1、早期毒性反应（2周内）

（1）全身反应：

头晕、乏力、厌食、恶心、呕吐等。

（2）局部反应：

颈部痒、压迫、不适感。

（3）症状加重：

可对症处理。

保温、人工冬眠、抗菌、激素、输液、心得安、洋地黄等抢救。

（4）白细胞减低：

轻度，可自行恢复。

2、晚期并发症（2周后）

（1）甲低：

早发甲低（半年内），6-9月后可自行消失。

（2）关于甲状腺癌变、白血病、生育和遗传改变等问题。

九、常见合并症的影响1、甲亢性肌病2、甲亢合并心脏病3、肝脏损害原来肝功不良者，131I治疗后常有所恢复。

4、突眼症

（1）良性或轻度突眼可不予处理。

（2）（3）恶性突眼在131I治疗后可有不同程度好转。

各种突眼58%可完全恢复。

（4）少数人在131I治疗后有渐进性突眼，机理不清。

（5）突眼的处理。

（6）5、糖尿病131I治疗后，促血糖升高的甲状腺素减少，病情可暂时缓解。

十、疗效和治疗观念1、甲亢患者131I治疗90%可一次性治愈，与手术效果相当。

2、方法简单、安全、不需住院、无痛苦、少复发、费用低。

3、永久性甲低已不再被视为严重或可怕的并发症。

4、本法应用情况：

美国70%以上，被公认为甲亢首选疗法；欧洲50%以上。

131I治疗功能性甲状腺癌转移灶（0.5学时）一、甲癌病理分型滤泡性癌、乳头状癌、髓样癌、未分化癌。

本治疗主要适合前两种。

二、治疗原理1、大部分甲癌恶性程度不算高，但常发生早期转移，以致手术价值降低。

因此需要配合131I治疗提高疗效。

2、分化好的滤泡性癌、乳头状癌具有选择性摄131I功能。

有些无摄131I功能的转移灶，在切除甲状腺后或用TSH刺激后，可诱发其恢复浓聚131I的功能。

3、利用进入癌组织中的131I发射的射线辐射破坏癌细胞，达到治疗目的。

三、适应征1、乳头状和滤泡性甲癌已有转移，并检查证实转移灶具有异常的摄131I能力。

2、患者一般状况好，白细胞大于3000/mm3。

3、甲癌手术时，正常甲状腺组织未能全部切除。

治疗前需首先清甲。

4、尿排碘试验证明，131I在体内有滞留现象。

四、禁忌症1、转移灶可以手术切除者。

2、甲状腺全切后，各种刺激方法，转移灶不摄131I。

3、化疗、放疗、131I治疗后，血象发生不良变化者。

4、妊娠和哺乳期。

五、治疗前准备1、禁服含碘药物和食物4周。

2、停用甲状腺片4周，或T3片2周。

3、监测血清TSH达正常水平以上。

4、需要做TSH刺激者，先做TSH过敏试验。

5、检查血常规、肝肾功、胸片或可疑转移灶部位X片。

6、甲状腺摄131I率试验和尿排131I率试验。

7、全身131I扫描以了解病灶有无摄131I功能。

8、若残余正常甲状腺组织摄131I，而转移灶不摄131I，则需进一步用131I清甲。

9、在清除残余甲状腺组织4-5个月后，仍不见转移灶摄131I，说明该转移灶很少会再有摄131I可能，则应放弃131I治疗。

六、治疗方法（空腹口服131I-NaI）1、多次小剂量法：

2、多次大剂量法：

3、一次大剂量法：

七、治疗效果1、甲癌转移灶的发展较缓慢，不同医院治疗方法不同，疗效各不同。

2、总体上，131I合并手术治疗效果优于单纯手术，也优于手术联合化疗或放疗。

3、总剂量150-200mCi者生存率较高，总剂量超过500mCi者预后不良。

4、治疗后131I显像转阴者，死亡率可减少20倍。

5、摄131I部位仅在甲状腺或颈部者死亡率低。

6、死亡率与甲癌局部转移范围关系不大，但与转移部位有关。

7、治疗前X片未发现转移和治疗后X片由阳转阴者预后交好。

8、利用131I显像可观察131I治疗后甲癌转移灶的疗效。

9、甲癌治疗后血清Tg（甲状腺球蛋白）常低于正常。

八、131I治疗的并发症1、常见者为骨髓抑制，多为轻度和可逆，少数需输血治疗。

2、近期可有乏力、头痛、恶心，多见治疗后12小时内。

3、术后131I清除残余甲状腺时，患者可诉局部肿胀、发硬，偶有低热。

4、治疗后2-7天转移灶处可有疼痛；唾液腺偶见肿胀。

对症处理有效。

5、肺弥漫性转移者，摄131I总量增高，易演变为肺纤维化。

6、精子生成障碍和停经。

7、急性粒细胞型白血病、乳腺癌、恶性黑色素瘤、淋巴肉瘤、膀胱癌等。

九、辐射吸收剂量一次总量超过300mCi或治疗后48小时体内131I贮留量超过100mCi，则血液总吸收剂量将超过200rad，可引起严重并发症。

故应限制在200rad内。

骨转移癌的放射性核素治疗（1学时）一、骨转移癌特点1、恶性肿瘤均可发生骨转移。

肺癌、乳腺癌、前列腺癌发生率最高。

是52%、50%、58%，且往往在早期即可有转移。

2、骨转移癌患者50-80%有骨痛症状，多为难治骨痛，即手术、放疗、化疗及常规麻醉镇痛药难以控制的疼痛，愈晚期愈甚。

二、治疗目的1、主要是缓解或消除骨疼痛，改善患者生存质量，减少临终前痛苦。

因此属姑息性治疗。

2、其次是对转移灶起到一定的破坏杀伤作用，部分患者可见病灶缩小或消失，使病情得到适当控制，甚至有限度地延长生存期。

三、适应征1、各种恶性肿瘤骨转移、原发性骨肿瘤伴有难治性骨痛。

2、对不伴骨痛者，可预防和延缓骨痛的发生。

3、预计生存期最好大于3个月。

四、禁忌症1、病情危重，全身性衰竭、恶掖质，预计生存期小于3个月。

2、伴有重度贫血或显著的白血胞减少（WBC3000/mm3、PLT10万/mm3）。

3、儿童、青少年及妊娠妇女。

五、治疗药物1、镇痛原理：

静脉给药后，被骨及其转移灶摄取，利用药物中放射性核素发出的射线，对病变进行辐射杀伤而达到镇痛治疗的效果。

2、药物条件：

（1）能被羟基磷灰石晶体所吸附。

（2）定位特异性强具有较高的转移灶/正常骨组织比、转移灶/非骨组织比。

（3）T1/2=1-5天、射线能量=0.5-1.0MeV为宜。

有少量射线最好，可通过骨显像观察药物的分布情况。

（4）对骨髓损害不大。

3、常用核素及特点：

（1）89Sr（锶）89SrCl289Sr：

T1/2=50.6天，发射纯射线，最大能量1.46MeV，组织内射程4mm。

化学性质类似钙，能参与骨的代谢而聚集在代谢活跃的骨转移灶内。

1942年被首次应用。

（2）153Sm（钐）EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）153Sm：

T1/2=46.3h，射线能量平均0.725MeV，组织内射程3mm。

射线能量103KeV。

静脉注入153Sm-EDTMP后3h，血中放射性几乎全部清除。

其中，正常骨及其病灶骨摄取注入量的50%以上，尿液清除40%。

72h后全身非骨组织滞留量小于0.5%，正常骨/软组织=2.5，转移灶/正常骨=4。

六、治疗前准备1、对癌症患者进行骨扫描检查，确认骨肿瘤或肿瘤骨转移的存在。

2、选择好适应征，回避禁忌症。

3、建立治疗档案，记录临床资料，做好骨痛及体力状况评分、肝肾功能、血常规、肿瘤标志物测定等。

4、确定用药后，患者或亲属签署治疗知情同意书。

七、治疗方法1、89SrCl2：

静注。

剂量150MBq（4mCi）/人次，或40Ci/kg。

2、153Sm-EDTMP：

静注。

剂量7.4-74MBq（0.2-2.0mCi）/kg。

重复给药需在2个月以后。

八、疗效评价1、定期随访，1-4周一次，评价骨痛状况。

2、3-6月后重复骨显像，与前次对比，观察病灶数量的变化、范围大小变化。

九、毒副反应观察1、给药时生命体征变化、可能的过敏反应。

2、给药后数天内可有周身乏力、纳差等表现。

2、给药后1-4周复查血象。

小复结习要思点考及题小结要点1、131I治疗甲亢症的原理、适应征和优点（临床价值）。

2、131I治疗功能性甲癌转移灶的原理、适应征和疗效。

3、骨转移癌核素治疗目的、适应征和疗效。

复习思考题1.131I治疗甲亢的原理、适应证和优缺点。

（与内、外科治疗比较）。

2.试述131I治疗甲癌及转移灶的原理和临床价值。

3.试述89Sr和153Sm-EDTMP治疗骨转移癌的原理及临床价值。

下及次后课续预课习程范介围绍理论课结束撰写人马玉波教研室核医学撰写日期2007年3月