本校学生至国际学术研究机构研习附缴证明文件.docx
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本校学生至国际学术研究机构研习附缴证明文件
本校學生至國際學術、研究機構研習附繳證明文件：
出國前四週內
1、申請書
（以電腦繕打、紙本形式繳交）
2、同意函影本（即對方學校邀請函）
3、外語能力證明影本
4、中英文在校歷年成績單影本
（中文版請務必列排名）
5、中英文出國研習意向書
（中文：
800-1200字&英文300-500字；詳述赴國外研習之緣由、安排計畫及預期結果）
6、學生證影本、身分證影本、護照影本
（僑生請附居留證影本）
7、家長同意書
8、行政契約書
9、旅行業代收轉付收據正本
（買受人：
中國醫藥大學、统編：
52005408）
10、電子機票影本（即航班行程）
11、出差旅費報告表
（請於出差人員地方簽名即可，其餘免填）
※以上資料請以紙本方式繳交
※若出返國接近計畫截止日期間，需加附「補件切結書」
※符合各院系所訂定的遴選標準，並提出遴選證明（學院提供）
※請加附同意學分成績認列或抵免之簽核記錄（系所提供）
※團進團出
返國後三週內
1、登機證存根正本
2、中英文研習心得報告、簡報檔、成果照片
（以光碟形式繳交：
心得報告字數為--中文：
3,000字&英文1,000字；照片含圖說）
3、學費收據正本（無則免附）
4、研習證明影本
（或上課證明或成績證明）
5、問卷調查表
中國醫藥大學獎助學生出國開會及研習申請表
CMUStudentStudyingAbroadApplicationForm
Name
姓名
（英文）
（中文）
Nationality
國籍
照片
DateofBirth
出生日期
（year/month/day；年/月/日）
Gender
性別
□M男□F女
ID（ARC）Number
統一（居留）證號
Maritalstatus
婚姻
□Married已婚
□NotMarried
未婚
YearandProgramofStudy
系級
StudentNO.
學號
Contactaddress
通訊處
Office（公）：
Contacttelephonenumber
電話
Office（公）：
Residence（宅）：
Residence（宅）：
Email
電子郵件
Cellphone：
RegistrationFee
註冊費
FlightTicketCost
機票費
Countryandcityofintendedvisit
前往地點
Country國家：
City城市：
Instituteofintendedvisit
前往學校/機構
Spokenlanguages
通曉語言
中文
Contactpersonorofficeatthevisitinginstitute
前往學校聯絡人
Name姓名：
________________
Position職稱：
__________________
ContactNumber&Email聯絡號碼與電郵:
：
____________________
ArrangementConsent聯絡人是否答應接待：
□No□Yes＊請附上正式邀請或接待函
Objectives
交換目的
□AcademicVisit學術參訪
□Research學術研修
□ProfessionalShadowing專業見習
□Conference國際會議
○Participant○Poster○Oral
□Other其他
__________________________
ExpectedPeriodofExchange
預定交換時間
__________
（year/month/day；年月日）
to至
__________
（year/month/day；年月日）
Reason（s）forApplication
原由具體說明
ReasonsandObjectives緣起與目的：
（*至國外研習者，請附上中英文意向書）
PreviousVisitsAbroad
出國紀錄
Whichcountrieshaveyoupreviouslyvisited?
曾經去過哪些國家?
CountryName國家
YearandDuration年份與出國時間
Study
研修
StaffofRecommendation
推薦之老師/系所
Contact
聯絡方式
Phone：
電話
Email：
電子郵件
SupplementaryInformation
其他
（榮獲國際獎項、參與國際學術組織等）
ContactOffice
聯絡單位
中國醫藥大學國際事務處
立夫教學大樓6樓
04-22053366分機1611
ContactPerson
聯絡人
葉佩雯小姐
fifi0204@mail.cmu.edu.tw
主管批示（系所→院→國際事務處）：
中國醫藥大學獎助學生出國中文研習意向書
科系：
_________班級：
______學號：
________姓名：
__________
國家：
_________研習地點：
_________________________________
中國醫藥大學獎助學生出國英文研習意向書
YearandProgramofStudy：
StudentNumber：
Name：
Countryandcityofintendedvisit：
Instituteofintendedvisit：
中國醫藥大學獎助學生出國開會及研習—證件影印本
科系：
_________班級：
______學號：
________姓名：
__________
身份證（居留證）正面影本
身份證（居留證）反面影本
護照影本
學生證正面影本
學生證反面影本
中國醫藥大學獎助學生出國研習
家長同意書
本人（家長或監護人）同意子弟提出中國醫藥大學獎助研習學生之申請。
於年____月____日至____年____月____日，前往_________國家____________________學校研習，進行學術交流，並同意遵守以下該研習學生之規定事項：
ㄧ、本人及子弟均已事先了解中國醫藥大學及研習學校之相關法規及其給與之補助規定，並願意完全遵守。
2、子弟於抵達當天需以任何方式與家長和系所負責人聯絡；並於研習期間，每週須以至少一封email與系所負責人報告生活動態。
3、本人將與研習學校保持聯繫，並隨時協助校方與敝子弟間之聯繫。
4、同意子弟於研習期間若要參加與原交換計畫不相干之任何活動，須於活動前七日通知家長並取得同意，同意結果再通知校方就讀系所負責人。
5、同意子弟於研習期間所得之研究成果，在回國一個月內要繳交心得報告；於研習期滿後，不得以其他理由滯留於該研習國。
6、同意督促子弟回國後，應補足研習期間無法出席的課程作業要求。
7、同意對子弟於研習期間之經濟支援。
此致
中國醫藥大學
家長：
（簽章）電話：
（）
地址：
本同意書確經家長或監護人同意並親自簽章，如有偽冒，願受校規處分並負法律責任，另不得支領任何補助。
學生：
（簽章）
中華民國年月日
中國醫藥大學獎助學生出國研習
行政契約書
甲方：
中國醫藥大學
乙方：
中國醫藥大學補助學生出國研習計畫錄取者 君
（填寫時務請詳閱契約內容）
茲經甲、乙雙方協議，由甲方補助乙方前往研習課程，期限從年月日至年月日，經議定條件如下，並同意本契約所附之其他文件，及現在或將來所訂定（修正）之一切有關規定，均屬本契約之內容：
壹、雙方履行權利義務期間：
自乙方補助出國考試錄取時起，至其返國期滿為止。
貳、出國以前：
第一條
乙方應於啟成出國前依甲方規定期限內與甲方簽訂契約，並於出發前辦妥出國手續，逾期未能出國者視為放棄。
第二條
乙方應依甲方所訂日期參加甲方舉辦之相關研習會或說明會。
第三條
乙方原錄取之國別、學門及研究領域均不得變更。
第四條
凡赴美國留學或研究者，限申請DS-2019FORM，俾美國權責機構據以核發交換訪客（J-1）或學生簽證（F-1／M-1）或研究人員簽證，有關本項簽證相關疑義，請逕洽美國在台協會瞭解。
第五條
乙方應依照中國醫藥大學獎助學生出國研習及開會辦法，並於規定時間內繳交相關表單及資料給甲方。
第六條
乙方入出境許可、護照與留學國簽證之申請應自行辦理。
參、留學期間：
第七條
除甲方定額補助之款項（補助金額）外，出國期間所有費用均由乙方自行負擔。
第八條
乙方於研習學校完成註冊手續後，即視同為該校學生，應遵守該校一切規定，並不得做出有損兩校校譽之情事。
第九條
出國期間之旅程、研習、參訪等相關活動，以團體活動方式為主，乙方應遵守其規定。
肆、返國以後：
第十條
乙方應依照中國醫藥大學獎助學生出國研習及開會辦法（附件），應於結束國外研習返國後21日內填具並繳交相關資料至國際事務處葉佩雯小姐。
第十一條
乙方申請所附資料及相關證明文書有虛偽不實或不合申請資格，經甲方查證屬實者，喪失補助資格，其已領取之費用，應全額償還，並依本校校規處理。
第十二條
乙方在國外留學期間，有違反國家法令或嚴重損及國家利益之言行，或觸犯刑案經本國或外國司法機關判處有期徒刑確定，經甲方查證屬實者，甲方即停止發給各項費用，乙方償還已領取之一切費用，並喪失補助資格。
第十三條
本契約一式2份，甲方與乙方各收執1份。
本契約書如有爭議，雙方同意以協商方式解決。
如協商不成，雙方同意以台中地方法院為管轄法院。
親筆簽名：
乙 方：
身分證統一編號：
地 址：
親筆簽名：
甲 方：
中國醫藥大學
代表人：
國際事務處李信達處長
地 址：
404台中市北區學士路91號
親筆簽名：
中國醫藥大學出差旅費報告表
系級
職稱
學生
姓名
出差事由
起迄日期
年 月 日起至 年 月 日止共計 天。
附單據 張
月
日
地點
工作
紀要
交通費
生活費
註冊費
總計
起
迄
火車
汽車/捷運
飛機/高鐵
合計
收據欄
上項應領出差旅費共計新台幣萬仟佰拾元整
已如數領訖無訛此據
出差人員（簽章）
研習心得報告內容及格式
1、繳交日期：
返國後一個月內
2、字數：
中文3,000字；英文1,000字
3、心得與簡報內容：
（一）研習單位簡介、對研習單位或學校的認識、感想、評價：
（二）研習內容及心得、學習經驗：
1.研習內容與學校學科理論相關性
2.研習內容所需技能
3.研習期間遇見問題與問題解決方法
（三）研習結束後的看法和對研習安排及督導單位的建議、期待事項
中國醫藥大學學校
xxxxxxx系／所
研習心得報告
研習單位：
研習期間：
班級：
姓名：
學號：
（四）與研習單位或學校相關之照片
四、研習心得報告封面及內文製作格式請參閱如下
（一）請以A4紙做為封面，封面範例（如右所示）
字體：
標楷體24號字體
張貼校徽
字體：
標楷體16號字體
五、版面格式
（一）文章格式為橫向排列，左右邊對齊，並註明頁碼。
（二）版面設定為上、下各為2cm，左、右各為2.5cm。
（三）請加附照片及簡報檔
（照片請附加圖說，並至少附一張本人在研習機構的照片）
六、內文
（一）字型及大小
1.中文字型一律為標楷體。
2.西文字型一律為TimesNewRoman。
3.標題字體大小為14號字。
4.內文字體大小為12號字。
（二）段落
1.內文行距為單行間距。
2.各段落間空一行。
（三）標題
大小標題以壹、一、
（一）、1.、
（1）為序。
七、繳交方式
以光碟形式繳交（內含中英文研習心得報告、成果照片及簡報檔）
【學生國際交流後續效果問卷調查】填表日期：
年月日
親愛的同學您好：
為瞭解同學對出國研習課程內容之吸收程度與「出國研習」對同學的影響和幫助，以作為未來規劃國際學術交流活動之參考，特別針對出國研習的同學進行學習成效評估問卷調查，請同學依據個人實際學習狀況審慎客觀填寫且第1-9題務必每題皆填寫，敬請同學協助配合填寫，謝謝合作！
教學卓越辦公室敬啟
姓名：
科系：
年級：
1.研習地點：
（國家） （學校名稱）
2.研習時間：
年月日～年月日
3.英文能力證明：
【種類】_______________【分數】_______________（無則免填）
4.對整體「出國研習」活動之評估：
項目
選項（單選）
1.我選擇出國研習的動機（本項可複選）
□對出國研習有興趣□想增進外語能力□想與國外學者接觸□想擴展國際視野□其他
2.出國研習最大收穫
（本項可複選）
□體驗國外生活與風俗民情□增進自我信心，學習獨立□提升外語溝通能力□學習國外新知技術，增進國際觀□了解國外學校、醫院和實驗室的規模及運作□與國外學生與學者交流，結交許多良師益友□確立未來出國進修方向□其他
3.我對研習內容整體之吸收瞭解程度
□非常好
□很好
□普通
□不好
4.我對研習課程整體之滿意度
□非常滿意
□很滿意
□普通
□不滿意
5.整體而言我在出國研習的學習表現
□非常好
□很好
□普通
□不好
6.出國研習的體驗引起我畢業後繼續出國深造之意願
□非常有意願
□很有意願
□普通
□沒有意願
原因：
7.參與出國研習後，您
推薦其他同學提出申
請之意願
□非常有意願
□很有意願
□普通
□沒有意願
原因：
8.是否取得對方學校學分證明？
□是
□否
9.此次出國研習是否有進實驗室？
□是；請續答第10、11題
□否；免答第10、11題，填寫結束。
10.回國後是否繼續進行該項實驗？
□是
□否
11.您是否有針對實驗成果發表論文？
□是；請附上論文或論文摘要影本存查
□否
謝謝您填畢本問卷。
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