儿科病历书写规范.docx

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儿科病历书写规范

病历书写规范各专科病历的书写要点

1．过去史

（1）与现病相同或类似的疾病

（2）急性传染病史

（3）药物及其他过敏史

（4）创伤、手术史

2．个人史

应从以下四个方面重点描述：

（1）出生史：

胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接

产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时

情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

（2）喂养史：

喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者

询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几

次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶

日期及有无困难。

（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

）

（3）生长发育史：

体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出

第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、

能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

（4）预防接种史：

包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、

百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年

龄、反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后 6 周是否复查，

结果如何？

）

3．家庭史

（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。

（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

4．体格检查

（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测

量视 年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、

安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和

淤点。

（2）头部及其器官：

头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹

隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有

无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉

着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、

肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，

有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带

（有无溃疡、过短）。

舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开

口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、 鹅口疮），腭（有无

腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作）

，喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度

，有无分泌物或假膜）。

（3）胸部：

胸廓有无畸形 （鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。

心前区有无隆起，心界大小和位置 （包括上界及左右缘。

心左界以

左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。

心脏听诊。

（4）腹部：

脐部有无出血、分泌物和脐疝。

（5）肛门：

有无畸形、脱垂和肛裂。

（6）外生殖器：

男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊

水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

（7）四肢：

有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指

（趾）。

（8）神经系统：

必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需

做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。

病历格式

姓名：

--职业：

--

性别：

--工作单位：

无

年龄：

--住址：

--

婚姻：

未婚供史者（注明与患者关

系）：

--

民族：

--入院时间：

--

出生地：

--记录时间：

--

主诉：

咳嗽 3 天，加重伴发热、气急 3 天。

现病史：

患儿于 12 月 1 日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，

为阵发性干咳，无痰，2 天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。

12 月 4

日起发热 38.5～39.5℃（腋温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆，12 月 3 日因症状加重到地段医院就诊，口

服红霉素 2 天，但咳嗽仍未减轻。

12 月 5 日来院门诊，予青霉素肌

注治疗，今晨因高热 39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲

渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1 次，无气喘，声嘶、也无盗汗、

咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

生产史（胎儿及围产期情况）：

第一胎第一产，足月顺产，于--年-

月-日生于（地址），娩出时体重--kg,apgdr 评分--分，无畸形及出

血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史：

母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2 个月

后加米汤，5 个月后加蒸蛋，6 个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。

间

断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史 ：

3 个月会抬头，4 个月会笑认妈，7 个月能扶坐，出

牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：

生后 1 周接种卡介苗，6 个月时服小儿麻痹麻糖丸，7

个月注射百白破三联疫苗。

过去史

（一般健康状况）平时易出汗，6 个月后患感冒，支气管炎各 1 次，

无气喘病史。

（传染病史）无麻疹、水痘等传染病史。

（过敏史）

无药物及食物等过敏。

（外伤手术史）无外伤手术史。

家庭史：

父母年龄及健康状况：

父--岁，母--岁，均为（职业），非近亲结

婚，身体健康。

（家庭成员情况）祖母--岁患冠心病，家庭成员中

无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

（家庭环境）经济情况和

住房条件一般，患儿由--照管。

体格检查

一般测量：

体温 38.9℃，脉搏 140 次/分，呼吸 38 次/分，血压

70/55mmHg，体重 8.0kg，身长 74cm,坐高 42.5cm，头围 45cm，胸围

44cm。

一般状况：

发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤：

皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下

脂肪厚 1.5cm。

浅表淋巴结：

全身表浅淋巴结不肿大。

头：

头颅：

轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细

黄、欠光泽。

枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼：

双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍

白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳：

两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，

乳突区无红肿及压痛。

鼻：

外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔：

口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿 11，齿龈无

红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管

开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁

桃体不肿大，无声嘶。

颈部：

颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异

常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部：

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，

胸壁无肿块。

肺脏：

视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：

 哭时语颤两侧略增强。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右

肩胛下角第 9 肋间，呼吸移动度约 0.5cm。

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏：

视诊：

心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第 4 肋间锁骨

中线外 1cm 处。

触诊：

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约 1.5cm，无抬举感，无

震颤。

叩诊：

心上界在第 2 肋间胸骨左缘外 2cm，心左界在第四肋间锁

骨中线外 1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约 0.5cm 处。

听诊：

心率 140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2＞A2。

腹部：

视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。

触诊：

腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距

右锁骨中线肋缘 2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘 1cm，质均软，边

缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：

无移动性浊音，无波动感，无过度反响。

肝浊音上界在

右锁骨中线第 4 肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门：

外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无

水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢：

脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩

击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，

肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击

音。

神经系统：

感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸

反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

2009-12-6 血常规：

Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。

2009-12-6 大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

2009-12-6 尿常规：

蛋白阴性，WBC2～3/HP。

2009-12-6 胸片：

双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。

心

膈未见明显异常。

病历摘要

（患儿姓名），男，9 个月，因咳嗽 3 天，加重伴发热气急 3 天

入院。

病初为阵发性干咳，2 天后咳嗽加剧，有痰，第 4 天发热伴

轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗

一天。

因症状加重收住院。

病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等

症状。

体检：

体温 39℃（R），脉搏 140/min,呼吸 38/min，精神差，

轻度方颅，前囟 2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周

哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。

呼吸

稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺

为著。

心率 140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下 2.5cm，

脾下缘在左锁骨中线肋缘下 0.5cm，质软，

WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X 线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴

影。

初步诊断

1．支气管肺炎，急性：

9 个月婴儿，咳嗽 3 天，加重伴发热气促 3

天入院；有轻度呼吸困难的症状体征；双肺中下部可闻中细湿罗音，

X 线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影；白细胞计数和中性粒细胞

分类计数升高。

2．佝偻病，活动期：

有佝偻病的临床表现。

鉴别诊断：

1．呼吸道合胞病毒感染：

 2 岁以内小儿好发，出现发热、咳嗽，

轻度呼吸困难。

不支持点：

本例患儿已 9 个月，发热较高，两肺以

中细湿罗音为主，白细胞计数也高。

临床不支持本病。

必要时，可

行病毒学检查排除。

2．腺病毒性肺炎：

 2 岁以下小儿多见。

起病急骤，1～2 日内即呈

高热稽留不退。

呼吸困难、全身中毒症状较重。

不支持点：

本例患

儿起病 3 天后始发热。

呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计

数高。

临床不支持本病。

有条件可行病毒学检验排除。

3．肺结核：

 9 个月婴儿，咳嗽 3 天，加重伴发热。

不支持点：

该

患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。

X 线胸片

也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影。

不支持结核感染，必

要时可行 OT 试验和查血沉鉴别。

4．急性支气管炎：

9 个月婴儿，咳嗽 3 天，加重伴发热。

不支持点：

本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。

X 线见斑点状模糊阴影，已

达支气管肺炎程度。

诊疗计划：

1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养

检查。

必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可

能。

3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。

测血气分析（必要时）。

4．必要时查血沉、行 OT 试验检查和心电图检查。

5．必要时送标本行病毒学检验。

6．腕部 X 线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

7.氧，必要时

8.用氨苄青霉素静脉滴注，每天 1～2 次主体温正常、肺部罗音消失。

9.祛痰等对症治疗。

≥38.5℃时应用退热剂降温。

10.察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。

即用强心利尿剂。

11.予抗佝偻病治疗。

/签名