小儿脑瘫康复治疗策略.ppt

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小儿脑瘫康复治疗策略,世界范围内脑性瘫痪的发病率约为24我国20世纪80年代小样本调查1.84我国对6省06岁儿童进行调查患病率1.92目前有CP患儿约300400万（175万）,一、小儿脑瘫康复的一般状况,第一节概述,before1980,NoservicesforCP,Manyservicesforcp,2007,background,Foundationin1987,Developmentrapidly,1、中国第一届全国小儿脑瘫座谈会提出的定义（1988年佳木斯）脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。

诊断条件1）婴儿期内出现的中枢性瘫痪。

2）可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常。

3）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。

二、定义,2、第九届全国小儿脑瘫学术会提出的定义（2006年长沙）脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。

中华物理医学与康复杂志，2007，29：

309,美国约有75万CP患者，英国每年新发生CP2000名。

Incidence（发病率）Korea（1997）2.7/1000livebirths47.1/1000neonateswithhighriskfactors,男性多于女性城乡差别不明显CP重症越来越多不随意运动型CP数量越来越少发达国家与发展中国家CP类型有所区别。

三、发病率,根据临床表现（1988年）痉挛型spasticity手足徐动型athetoid强直型rigid共济失调型ataxia肌张力低下型hypotonia震颤型tremor混合型mixedtypes无法分类型unclassifieble,根据瘫痪部位（1988）单瘫monoplegia截瘫paraplegia偏瘫hemiplegia双瘫diplegia三肢瘫triplegia四肢瘫quadriplegia重复偏瘫doublehemiplegia,四、分型（类）,根据临床表现（2006）痉挛型（spastic）不随意运动型（dyskinetic）。

强直型（rigid）。

共济失调型（ataxia）。

肌张力低下型（hypotonic）。

混合型（mixedtypes）。

根据瘫痪部位（2006）单瘫偏瘫双瘫三肢瘫四肢瘫,由于脑瘫是脑损伤所致的综合征，原因复杂，损伤复杂，临床表现复杂，因此分类存在一定困难，难以从单一的角度进行分类，也难以严格确定某一类型。

根据偏瘫部位分类,取消,取消,a.单瘫b.偏瘫c.三肢瘫c.四肢瘫e.双瘫,

（一）三大体系损伤中枢神经系统功能异常，病灶部位大致分为锥体系、锥体外系、小脑。

五、临床表现,

（二）早期症状,（三）不同类型脑瘫的临床表现,学习困难；视觉损害；听力损害；语言障碍；癫癎或惊厥；心理行为异常、睡眠、情绪等；,饮食困难；流涎；牙齿问题；消化系统和泌尿系统的问题；感染问题等。

（四）其他问题,脑瘫可伴有以下问题,婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗十分重要。

早期发现异常，不等于过早和急于诊断脑瘫一般认为出生后6个月到9个月作出诊断为早期诊断，最迟应在1岁左右就要作出诊断。

六、脑瘫的诊断和鉴别诊断,

（1）有引起脑瘫的原因（高危因素）

（2）有脑损伤的发育神经学异常（3）婴儿期出现脑瘫的临床表现（早期症状及不同类型表现）（4）并发损害（5）辅助检查,1、诊断脑瘫的依据：

以下6个要素：

运动发育落后或异常；肌张力异常；肌力异常；姿势异常；反射发育异常；辅助检查的异常。

其中前五项是脑瘫诊断的必备要素。

2、诊断标准：

脑瘫应与以下各类异常及疾病相鉴别

（1）一过性运动障碍或发育迟缓：

与脑瘫的区别是将来运动可以正常化。

（2）颅内感染性疾病：

以颅内感染为主要临床表现，治愈后无运动障碍。

（3）脑肿瘤：

为进行性发展的疾病，伴有脑肿瘤的特征性症状。

（4）智力低下：

可以有运动发育落后，但以后运动功能会正常或接近正常，以智力落后为主要表现。

3、小儿脑瘫的鉴别诊断,（5）进行性肌营养不良：

应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前者存在腱反射消失、肌萎缩、假性肌肥大、特殊的起立姿势、血清肌酸激酶增高、肌电图改变、肌活检有特征性改变。

（6）先天性肌迟缓及良性先天性肌张力低下：

应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前两者多在以后逐渐好转或恢复正常。

（7）各类先天性代谢性疾病：

除了有运动功能障碍外，都有特征性的临床表现和实验室检查结果。

（8）脑白质营养不良：

应与痉挛型脑瘫相鉴别，前者病情呈进行性。

（9）脊椎损伤、脊椎肿瘤、先天畸形等脊椎病：

应与痉挛型截瘫相鉴别，可进行X光检查、脑脊液检查、脊髓造影检查，结合临床表现进行诊断。

（10）小脑退行性病变：

应与共济失调型脑瘫相鉴别，前者表现为缓慢进展随年龄增长逐渐加重。

一、身体状况的评定,二、肌力评定,四、肌张力评定,五、关节活动度评定,六、反射发育评定,七、姿势运动发育特点与评定,第二节脑瘫评定的主要内容,一般状况、生理功能、心理功能、社会功能等评定。

1、了解患儿的身体素质，患儿对康复治疗的承受能力。

2、应对患儿的心理、精神状态进行评定，注意性格特点、情绪、行为、反应能力等。

3、应掌握婴幼儿的感觉、认知发育。

4、进行智力评定，掌握患儿的智力情况，对于制定合理可行的康复治疗方案很有必要。

采用我国常用儿童发育筛查与心理测评量表,一、身体状况的评定,1、可在全身各个部位，通过一定的动作姿势，分别对各个肌群的肌力作出评定。

2、等张、等长、等速3、常用的肌力检查方法：

手法肌力检查（manualmuscletesting,MMT），分级标准通常采用六级分级法。

检察时置患儿的关节于中间位，观察其对抗向各个方向运动的阻力状况。

运动方向为屈伸、内收外展、内旋外旋、旋前旋后，通常检察关节周围肌群以及躯干的肌群。

二、肌力评定,MMT肌力分级标准,1、肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础，表现形式有三种：

静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力2、只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会维持与保证人的正常姿势与运动。

3、肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度，脑瘫患儿均存在肌张力的异常。

三、肌张力评定,痉挛型、强直型肌张力增高或亢进迟缓型对姿势变化无抵抗、呈低紧张状态不随意运动型姿势张力可能时强时弱共济失调型偏低临床可见：

主动肌和拮抗肌同时收缩过剩;主动肌收缩过剩;拮抗肌过度松弛;动摇或变化。

4、脑瘫异常肌张力的表现类型,锥体系损伤时，被动运动各关节，开始抵抗增强然后突然减弱，称为折刀现象。

锥体外系损伤时，被动运动时抵抗始终增强且均一，称为铅管样或齿轮样运动。

锥体系损伤时，肌张力增高有选择地分布于上肢以内收肌、屈肌及旋前肌明显，下肢以伸肌明显。

锥体外系损伤时，除上述表现外，可有活动时肌张力的突然增强。

肌张力低下时的几种表现,蛙位姿势（俯卧位或仰卧位）W字姿势（仰卧位）二折姿势（坐位）倒U字姿势（俯悬卧位）外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，膝反张等,倒U字姿势（俯悬卧位）,二折姿势（坐位）,肌张力增高时的异常姿势,头背屈，角弓反张，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势，非对称性姿势等。

对肌张力增高的传统分度是分为轻度、中度和重度三个等级，比较粗略。

多采用Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表二者都将肌张力分为04级改良Ashworth量表较Ashworth量表分得更细,改良的Ashworth痉挛评价量表,5、脑瘫患儿肌张力评价分类表,1决定关节活动度的主要因素：

关节解剖结构的变化；产生关节运动的原动肌（收缩）的肌张力；与原动肌相对抗的拮抗肌（伸展）肌张力协同肌的肌张力。

四、关节活动度评定,头部侧向转动试验；臂弹回试验；围巾征；腘窝角；股角（又称内收肌角或外展角）;牵拉试验足背屈角；跟耳试验。

2临床通常采用的评定主要方法,1头部侧向转动试验正常时下颌可达肩峰，左右对称，肌张力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。

2臂弹回试验使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复原来的屈曲位置。

3围巾征将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，46个月小儿过中线。

肌张力低下时，手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上，无间隙；肌张力增高时肘不过中线。

4腘窝角小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。

肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。

正常4个月龄后应大于90（0）。

5股角（又称内收肌角）小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。

肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。

正常4个月龄后应大于90。

6牵拉试验小儿呈仰卧位，检查者握住小儿双手向小儿前上方牵拉，正常小儿5个月时头不再后垂，上肢主动屈肘用力。

肌张力低时头后垂，不能主动屈肘。

7足背屈角小儿仰卧位，检查者用拇指抵住小儿足底，其它手握住小腿及足跟，将足向背推，观察足与小腿之间的角度。

肌张力增高时足背屈角增大，降低时足背屈角减小。

正常412个月龄为020。

8跟耳试验小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。

正常4个月龄后应大于90。

脑瘫患儿平衡反应出现延迟或异常；严重痉挛型脑瘫几乎不能建立平衡反应；中、轻度痉挛型脑瘫建立不完全，可能被不正常动作或原始动作干扰，出现较晚；不随意运动型脑瘫由于不自主动作和不能控制的姿势和肌张力的变化，虽然大部分反应都可建立，但反应不协调、不直接。

2、脑瘫患儿的特点,六、姿势运动发育特点与评定,机体在相对静止时克服地心引力所呈现的自然姿势,

（一）主要特点小儿从一个动作转换成另一个动作时，身体各部位之间所呈现的位置关系，是克服地心引力所呈现的自然姿势。

只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动。

（二）如何观察主要观察是否遵循小儿运动发育规律，即由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂、连续不断的发育。

例如是否是先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（由上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全手掌抓握到手指抓握（由粗到细）；从阳性支持反射到站立（由低级到高级）；从直腰坐到坐位的自由玩耍（由简单到复杂）。

评定时根据小儿的年龄，判断是否存在发育落后或异常。

1、由屈曲向伸展的发育，经过四期变化，主要受肌张力影响。

2、从反射活动到随意动作发育。

3、手、口、眼协调发育。

（二）姿势运动发育评定,1、仰卧位姿势发育,2、俯卧位姿势发育,1、由屈曲向伸展发育：

紧张性迷路反射的影响，臀高头低臀头同高臀低头高2、抗重力伸展发育规律：

头部贴床头离床胸离床肘支撑手支撑一只手支撑体重的抬头过程3、由低爬向高爬的发育：

肘爬腹爬四爬高爬,3、坐位姿势发育,1、全前倾半全前倾扶腰坐拱背坐自由坐2、坐位发育与平衡反射发育密切相关；3、坐位发育是抗重力发育的继续。

4、立位姿势发育,1、阳性支持反射不能支持体重短暂支持体重足尖支持体重立位跳跃扶站抓站独站牵手走独走2、连续不断发育规律；3、立位平衡,5、步行姿势发育规律,1、由两脚分开大足距向两脚并拢小足距发展。

2、由上肢上举到上肢下落发展；3、无上肢交替运动到有上肢交替运动；4、肩与骨盆从无分离动作向有分离动作发育；,5、由走小步向迈大步的有节律步调发育；6、小儿步行接地期比游走期长；7、足尖与后跟地时间短，主要为全脚接地；8、接地时需很多肌肉参加活动，对游脚期作用大的是大腿肌肉。

（三）反射与姿势运动发育的关系,1、手握持反射消失时，前臂的支撑就出现。

2、ATNR消失时，躯干回旋出现，可以翻身，并逐渐发展。

3、ATNR消失，手口眼协调，四肢支撑爬行出现。

4、Moro反射消失，才出现中脑以上水平的反射。

5、足握持反射消失，小儿才能支撑站立。

6、STNR消失，分离动作，自由伸展和屈曲。

7、紧张性迷路反射消失（TLR），抬头、分离动作。

8、小儿俯卧位悬垂反射时，头上抬，髋膝关节伸展，说明小儿随着神经系统的发育，躯干调节作用是由全身屈曲姿势向全身伸展姿势的发展。

9、躯干回旋是小儿通过躯干旋转与上肢的支撑动作，完成坐起的动作的前提，是一种旋转坐起的矫正反射。

10、侧弯反射消失，身体可以稳定的直立。

11、只有坐、立位平衡反应完善时，坐位、立位姿势方能稳定。

（四）脑瘫姿势运动发育的特点,1运动发育的未成熟性,2运动发育的不均衡性,运动发育与精神发育的不均衡性；,粗大运动和精细运动发育过程中的分离现象；,各种功能发育不能沿着正确的轨道平衡发展；,。

对于外界刺激的异常反应而导致的运动紊乱,运动发育延迟的同时伴有异常姿势和运动模式；四肢和躯干的非对称性；固定的运动模式；抗重力运动困难；做分离运动困难的整体运动模式；发育不均衡，如上肢与下肢、仰卧位与俯卧位、左侧与右侧运动发育不均衡；,3运动发育的异常性,肌张力不均衡，如异常肌张力、姿势变化时的肌张力增高、降低或动摇；原始反射残存，立直反射及平衡反应出现延迟或不出现；感觉运动发育落后，感觉“过敏”而导致运动失调；联合反应和代偿性运动。

违背了运动姿势发育的六大规律,锥体系损伤呈痉挛性瘫痪；锥体外系损伤呈不自主运动、肌阵挛或强直；小脑损伤呈平衡障碍、共济失调、震颤等。

得不到正常运动、姿势、肌张力的感受，不断体会和感受异常的姿势运动模式，形成异常的感觉神经通路和神经反馈，导致发育向异常的方向发展、强化而固定下来，异常姿势和运动模式逐渐明显，症状逐渐加重。

4运动障碍的多样性,5异常发育的顺应性,第三节小儿脑瘫康复治疗策略,一、康复治疗途径二、康复治疗方法与技术三、问题与挑战,一、康复治疗途径,1、医院式康复（HBR）2、集中式康复（IBR）3、社区康复（CBR）,现代康复治疗,物理治疗,作业治疗,语言治疗,手术治疗,辅助器具与矫形器,药物治疗,心理康复与教育,其他治疗,护理与管理,二、康复治疗方法与技术,

（1）治疗原则：

遵循儿童运动发育的规律；在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导；使患儿获得保持正常姿势的能力；促进左右对称的姿势和运动；诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动；康复训练前对肌张力的缓解等。

（一）物理治疗（PhysicalTherapy,PT）,1、运动疗法,

（2）治疗要点：

头部的控制；支撑抬起训练；翻身训练；坐位训练；膝手立位和高爬位的训练；站立和立位训练；步行训练；步行的进步和实用性训练。

从神经生理学角度分析，认为脑瘫患儿根本问题是由于缺少对反射性姿势和运动模式的抑制（中枢性抑制）而导致的异常。

因此，Bobath方法的基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。

（3）治疗技术：

Bobath法、Vojta法、引导式教育等。

Bobath疗法（神经发育学疗法）,Bobath疗法需要一定的场所和辅助用具，如玩具、垫子、三角垫、圆滚、Bobath球、重心移动板、平衡板、站立位训练架等。

1、抑制手技（关键点的控制）2、促通手技（矫正反射、平衡反应）3、刺激本体感受器和体表感受器手技,根据患儿状况和治疗目标，采用不同手技。

一定的出发姿势,反射性腹爬（R-K）,反射性翻身（R-U）,在身体的一定部位（主诱发带和辅助诱发带），按照一定的方向给予一定时间和强度的刺激，诱导产生全身性、协调化的下述运动发育。

Vojta还创造了七种姿势反射检查方法,Vojta疗法（诱导疗法）,应用教育的概念体系进行康复治疗，并不是单纯的物理治疗。

通过引导者与功能障碍者的整体活动，诱发功能障碍者本身神经系统形成组织化和协调性。

引导式教育重视机能障碍者人格的形成、认知能力、日常生活动作、人际交往等能力的提高。

引导式教育（conductiveeducation、Pet）,目前，引导式教育已经成为脑瘫康治疗的一个重要方法，小年龄组的治疗需有家长的辅助。

渐增阻力训练、关节活动度的维持与改善训练、关节松动技术、减重步态训练、平衡功能训练等借助于辅助器具的训练也在不同程度的开展。

其他技术,TempleFay法、Domain法、Brunnstrom法、Rood法、PNF法等方法,运动再学习,其他,这些方法被称为易化技术，是根据神经生理学与神经发育学的原理，利用各种方式刺激运动通路上的神经元，调节其兴奋性，以获得正确的运动控制能力的一类康复治疗技术。

逐渐形成许多不同类型的运动模式，这些模式经过成功与失败的反复磨砺，最终优化形成运动程序或纲要，并在大脑中储存记忆。

2、物理因子疗法,仿生物电治疗仪,经络导平仪,痉挛肌治疗仪,是指有计划、有针对性地从患儿日常生活、学习、劳动、认知等活动中，选择一些作业，对患儿进行训练，以恢复和学习各种精细协调动作，解决生活、学习、工作及社交中所遇到的困难，取得一定程度的独立性和适应性。

（二）作业治疗（OccupationalTherapy，OT）,作业治疗的重点和内容为：

保持正常姿势；促进上肢功能的发育；促进感觉、知觉运动功能的发育；促进日常生活动作；促进情绪的稳定和社会适应性等。

发生机制：

语言发育迟缓，发音器官功能障碍，交流意愿障碍及其他障碍所致。

矫治的主要内容为：

日常生活交流能力的训练；进食训练；构音障碍训练；语言发育迟缓训练；利用语言交流辅助器具进行交流的能力训练等。

（三）言语障碍的矫治（speechandcommunicationtherapy,ST）,SDR,IBT,orthopedic,Baclofen泵,（四）手术治疗,（五）辅助器具及矫形器,抗癫痫药物降低肌张力的药物多巴胺类石炭酸、酒精等肉毒毒素A生物制剂,（六）药物治疗,（七）传统康复,（八）其他治疗,1、防止过于强调某一种方法的奇妙性而忽视综合康复治疗现代康复（PTOTST）传统康复药物手术辅助器具及矫形器其他,综合康复治疗,三、问题与思考,2、防止“流水线”治疗和过度治疗因人而异，有所为有所不为；因地制宜，可繁可简；不千篇一律，不简单罗列；知其然，知其所以然。

3、防止滥用药物,神经生长因子（蛋白质）脑活素（游离氨基酸及低分子肽）脑蛋白水解物注射液（肽）丽珠赛乐、韦司太、脑生素、施普善脑苷肌肽注射液（多肽）神经节苷脂单唾液酸四己糖神经节苷脂（含唾液酸的糖神经鞘脂）施捷因小牛血去蛋白提取物注射液,年龄分型适应证副作用时间,4、防止一味追求“效果”而忽视儿童康复的特点康复训练为主线training,conducting趣味中、游戏中pleasure,play轻松愉快氛围中notnerves促进全身心发育developing,神经干细胞移植、高压氧、体外反搏等问题。

建议可以协作组的方式进行研究，得出科学结论。

5、防止在缺少科学依据的前提下盲目应用某些仪器或开展某些临床治疗方法,6、采用神经阻滞及手术治疗时应注意,严格选择适应证correctindication把握好恰当的或最佳年龄段properage抓主要矛盾aimandprincipalcontradiction与康复训练紧密结合combinewithtraining,