农民专业合作社名称预先核准申请书模板.docx
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农民专业合作社名称预先核准申请书模板
申请类1.1
农民专业合作社名称预先核准申请书
申请名称
XX市×××种植专业合作社
备选名称（请选用不同的字号）
1.
2.
业务范围
（按实际经营项目填写）
住所
山西省XX市××镇××村××号
设立人
姓名或名称
成员类型
证照类别及号码
张×
农民
身份证350203××××××××××××
李×
农民
身份证350204××××××××××××
王×
农民
身份证350206××××××××××××
赵×
农民
身份证350201××××××××××××
孙×
农民
身份证350221××××××××××××
经办人签名：
张三（签名）
××年×月×日
注：
经办人为农民专业合作社全体设立人指定代表或者委托代理人。
附表5
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名：
吴××
指定代表或委托代理人的权限：
办理XX市×××种植专业合作社名称预先核准
同意√不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：
自2018年03月25日至2018年04月25日
指定代表或委托代理人联系电话
固定电话：
6732×××
移动电话：
********××××
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
委托人（全体设立人√法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：
张×（签字）、李×（签字）、王×（签字）、孙×（签字）、赵×（签字）
××年×月×日
附表
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员
姓名或名称
出资方式
出资额
（元）
出资成员
签名或盖章
1
张×
货币
10000
张×（签字）
2
李×
货币
10000
李×（签字）
3
王×
货币
10000
王×（签字）
4
赵×
货币
10000
赵×（签字）
5
孙×
货币
10000
孙×（签字）
成员出资总额：
50000（元）
法定代表人签名：
张×（签字）
××年×月×日
附表
农民专业合作社成员名册
项目
序号
成员姓名
或名称
证件名称及号码
住所
成员类型
1
张×
身份证350203××××××
XX市××镇××村××号
农民成员
2
李×
身份证350204××××××
XX市××镇××村××号
农民成员
3
王×
身份证350206××××××
XX市××镇××村××号
农民成员
4
赵×
身份证350201××××××
XX市××镇××村××号
农民成员
5
孙×
身份证350221××××××
XX市××镇××村××号
非农成员
6
7
8
9
10
11
12
成员总数：
5（名）
其中：
农民成员：
4（名）所占比例：
80%
企业、事业单位或社会团体成员：
1（名）所占比例：
20%
本农民专业合作社的成员符合《潞城经济特区商事登记条例》及相关法律法规的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
张三（签名）
××年×月×日
农民专业合作社设立登记提交文件目录
序号
文件名称
份数
1
法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书
1
2
全体设立人签名、盖章的设立大会纪要
1
3
全体设立人签名、盖章的章程
1
4
法定代表人、理事的任职文件
法定代表人、理事的身份证明
1
5
全体出资成员签名、盖章的出资清单
1
6
法定代表人签署的成员名册
1
成员身份证明（户口簿及身份证）复印件
5
7
住所使用权证明文件及承诺书
2
8
经营场所使用权证明文件及承诺书（办理经营场所备案的须提交）
9
指定代表或者委托代理人的证明
1
10
《名称预先核准通知书》及申请材料
1
11
登记前置许可文件（办理业务范围备案涉及前置许可的须提交）
12
经办人签名：
吴××（签字）
××年×月×日
注：
经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
农民专业合作社登记（备案）申请书
注：
请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息
名称
XX市×××种植专业合作社
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码
住所
山西省（市/自治区）长治市（地区/盟/自治州）潞城县（自治县/旗/自治旗/市/区）××乡（民族乡/镇/街道）××村（路/社区）××号
生产经营地
省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号
联系电话
6732×××
邮政编码
047500
□设立
法定代表人姓名
张三
成员出资总额（万元）
5
成员总数：
5（名）
其中：
农民成员4（名）所占比例80%
企业、事业单位或社会团体成员：
1（名）所占比例20%
业务范围
（按实际经营项目填写）
□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容
□备案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他
□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散
□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理注销登记情况
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
清税情况
□已清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
张三（签名）
清算组负责人签名：
盖章
××年×月×日
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名：
吴××
指定代表或委托代理人的权限：
办理XX市××蔬菜专业合作社设立登记
同意√不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：
自2018年04月02日至2018年05月01日
指定代表或委托代理人联系电话
固定电话：
6732×××
移动电话：
********××××
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
委托人（全体设立人√法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：
张×（签字）、李×（签字）、王×（签字）、孙×（签字）、赵×（签字）
××年×月×日
农民专业合作社变更登记提交文件目录
序号
文件名称
份数
1
法定代表人签署的变更登记申请书
1
2
成员大会或者成员代表大会做出的变更决议
1
3
法定代表人签署的修改后的章程或者章程修正案
1
4
变更后的住所使用证明（变更住所须提交）
5
修改后的出资清单（变更成员出资总额须提交）
1
6
经营项目前置许可文件（变更业务范围涉及前置许可的须提交）
7
农民专业合作社法定代表人登记表（变更法定代表人姓名须提交）
8
指定代表或者委托代理人的证明
1
9
10
经办人签名：
王**（签名）
××年×月×日
注：
经办人为法定代表人本人或其指定代表或者委托代理人。
农民专业合作社登记（备案）申请书
注：
请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息
名称
XX市×××种植专业合作社
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码
住所
山西省（市/自治区）长治市（地区/盟/自治州）潞城县（自治县/旗/自治旗/市/区）××乡（民族乡/镇/街道）××村（路/社区）××号
生产经营地
省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号
联系电话
6732×××
邮政编码
047500
□设立
法定代表人姓名
成员出资总额（万元）
成员总数：
（名）
其中：
农民成员（名）所占比例%
企业、事业单位或社会团体成员：
（名）所占比例%
业务范围
□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容
住所
（原住所）
（现住所）
业务范围
（原经营范围）
（现经营范围）
□备案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他
□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散
□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理注销登记情况
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
清税情况
□已清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
张三（签名）
清算组负责人签名：
盖章
××年×月×日
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名：
王**
指定代表或委托代理人的权限：
办理合作社变更登记
同意√不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：
自2018年5月2日至2018年6月1日
指定代表或委托代理人联系电话
固定电话：
移动电话：
*********
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：
张×（签字）、李×（签字）、王×（签字）、孙×（签字）、赵×
××年×月×日
附表1
法定代表人信息
姓名
张三
固定电话
6732×××
移动电话
********××××
电子邮箱
395×××@
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
140403××××××××××
（身份证件复印件粘贴处）
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：
“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第三十一条规定：
“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。
”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
张三（签名）
××年×月×日
附表6
联络员信息
姓名
李四
固定电话
6732×××
移动电话
********××××
电子邮箱
395×××@
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
140481××××××××××
（身份证件复印件粘贴处）
注：
联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。
联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
附表7
财务负责人信息
姓名
王五
固定电话
6732×××
移动电话
********××××
电子邮箱
395×××@
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
140481××××××××××
（身份证件复印件粘贴处）
农民专业合作社注销登记提交文件目录
序号
文件名称
份数
1
清算组负责人或者法定代表人签署的《农民专业合作社注销登记申请书》
1
2
农民专业合作社成员大会或者成员代表大会依法作出的解散决议
1
农民专业合作社依法被吊销营业执照或者被撤销的文件
人民法院的破产裁定、解散裁判文书
3
成员大会或者成员代表大会确认的清算报告
1
人民法院确认的清算报告
4
成员大会或者成员代表大会作出的债务清偿或者债务担保情况的说明
5
《农民专业合作社法人营业执照》（正、副本）
1
6
清算组刊登公告的报纸或其复印件（依法免除公告义务的不提交）
1
7
《指定代表或者委托代理人的证明》
1
8
清算组织成员和负责人产生的文件及名单
1
9
农民专业合作社分支机构准予注销通知书（有分支机构的须提交）
经办人签名：
张三（签名）
××年×月×日
农民专业合作社登记（备案）申请书
注：
请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息
名称
XX市×××种植专业合作社
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码
住所
山西省（市/自治区）长治市（地区/盟/自治州）潞城县（自治县/旗/自治旗/市/区）××乡（民族乡/镇/街道）××村（路/社区）××号
生产经营地
省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号
联系电话
6732×××
邮政编码
047500
□设立
法定代表人姓名
成员出资总额（万元）
成员总数：
（名）
其中：
农民成员（名）所占比例%
企业、事业单位或社会团体成员：
（名）所占比例%
业务范围
□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容
□备案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他
□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现√成员大会决定解散
□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理注销登记情况
无分支机构
清算公告情况
公告报纸名称
《山西××报》
公告日期
××年×月×日
清税情况
√已清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
清算组负责人签名：
张三（签名）
盖章
××年×月×日
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名：
王**
指定代表或委托代理人的权限：
办理合作社注销登记
同意√不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：
自2018年5月2日至2018年6月1日
指定代表或委托代理人联系电话
固定电话：
移动电话：
135*******
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
委托人（全体设立人□法定代表人√清算组全体成员□）签名或盖章：
张×（签字）、李×（签字）、王×（签字）、孙×（签字）、赵×
××年×月×日
升级会员 