危重症病人护理常规.docx
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危重症病人护理常规
危重病人基础护理常规
⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。
⒉及时评估：
包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
⒊急救护理措施：
快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等
⒋卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情：
专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅：
有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理：
保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头（三短：
头发、胡须、指甲短；九洁：
头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：
医、护、饭、药、水到病人床头）。
⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。
⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。
⑸加强皮肤护理，预防压疮。
⒒心理护理：
及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
昏迷患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。
⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。
⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
㈡护理要点
⒈核对患者：
操作时，首先要呼唤其姓名，向家属解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：
取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅：
严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒌促进脑功能恢复：
抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：
定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：
取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
⒏注意安全：
躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。
⒐预防肺部感染：
定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：
使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。
每1～2h翻身一次。
⒒眼部护理：
摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
㈢健康教育
⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理：
关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
休克患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压（CVP）的变化。
⒌严密观察每小时尿量，是否∠30ml／h；同时注意尿比重的变化，
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。
根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。
若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。
当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。
⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
⒐病因护理：
积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。
⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度：
交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。
㈢指导要点
⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。
⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。
⒊指导患者按时服药，定期随诊。
、
深静脉置管患者护理常规
㈠观察要点
⒈观察置管的长度、时间，。
⒉观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。
⒊观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。
㈡护理要点
⒈保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。
⒉妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。
⒊深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。
输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3根，肝素帽3～5天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。
⒋及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。
⒌血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。
⒍拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。
㈢指导要点
若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。
心力衰竭护理常规
【疾病概述】
心力衰竭（heartfalure）是各种心脏疾病导致的心功能不全的一种临床综合征。
因心肌收缩力下降而致心排血量不能满足机体生理的需要，临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注量不足为主要特征。
其临床表现为心悸、呼吸困难、乏力、咳嗽、咳痰、水肿、腹胀、尿少等。
病因为原发性的心肌损坏如心肌炎、心肌梗死等，以及各种原因引起的心脏负荷过重。
【一般护理】
（一）按循环系统疾病的一般护理常规。
（二）适当限制钠和水的摄入：
宜少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。
（三）避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。
（四）注意口腔及皮肤的清洁，伴有水肿时应加强皮肤护理，以防止感染及发生压疮。
（五）衣服应宽松，盖被不要太厚重，以减少憋闷感。
呼吸困难者宜取半卧位。
【专科护理】
（一）保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，如低氧血症时短暂给高浓度养吸入，急性左心衰竭发作时予30～50%酒精湿化氧吸入，烦躁不安时，遵医嘱给镇静剂。
（二）急性心衰发作时患者有濒死感恐惧感，要关心安慰患者，给予适当的心理支持，使其有安全感。
（三）用药护理
1．遵医嘱给予纠正心功能不全的药物
2．密切观察用药过程及用药后患者的呼吸困难程度，心率、心律等生命体征变化，观察有无药物副作用出现：
如低钾、血钠发生变化及洋地黄类药物的毒性作用。
3．注意液体平衡，根据生命体征调节和控制滴速，一般以20～30滴/分钟为宜。
4．准确记录24h出入量，必要时每天磅体重。
【健康教育】
（一）避免各种诱发因素：
如情绪激动、过度劳累等。
生活要有规律，保证充足睡眠、忌烟酒、预防感冒。
（二）饮食护理：
限制盐及水分的摄入，向患者及家属说明限钠盐和养成清淡饮食习惯的重要性。
少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。
（三）根据心功能情况合理安排休息和活动，活动量以不引起气促为宜。
（四）定时服药，定期复诊。
急性肾功能衰竭护理常规
【疾病概述】
急性肾功能衰竭（ARF）是由多种病因引起的肾脏排泄功能在短时间内（数小时数周）肾功能突然下降而出现的临床综合症。
主要表现为血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。
常伴有少尿（<400ml/24h）或无尿（100/24/h）。
急性肾功能衰竭按照病因可分为肾前性，肾性、肾后性。
【一般护理】
（一）按内科泌尿系统疾病常规护理。
（二）给予高热量、高纤维素饮食、限制蛋白质的摄入。
（三）发病时以床上活动为主，避免劳累。
（四）心理护理。
因ARF发病时间短，病情急，应及时向患者介绍本病的相关知识，解除其思想顾虑。
【专科护理】
（一）少尿期的护理1．绝对卧床休息，有利于改善肾脏血流。
注意肢体功能锻炼。
2．病情观察：
定时测血压、呼吸、心率的变化及意识状态。
及时发现心力衰竭、尿毒性脑病的症状，及时报告医生。
3．准确记录液体出入量，尤其使用利尿剂示注意尿液的总量、颜色、比重
和尿量变化。
严格限制液体摄入量，按医嘱准确输入液体。
4．每日监测体重的变化，以晨起空腹为准。
5．定时监测电解质、肾功能、血常规等实验室相关检查。
6．给予高热量、高维生素、低优质蛋白（适量补充必须氨基酸），易消化的饮食，给予充足的热量1500～2000kal/d.
7．做好口腔及皮肤护理，预防感染。
8．如行腹膜透析或血液透析治疗，按腹透、血透护理常规。
（二）多尿期的护理1．进入多尿期后，应准确记录出入量，嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，按照“量入为出”的原则，入量=前一天出量+500ml，防止低钾和低钠的发生。
2．休息。
患者以卧床休息为主。
3．病情观察。
定时测血压、肾功能、电解质的变化。
4．饮食护理。
进食易消化、营养丰富、无刺激的食物。
保证足够的热量和维生素后，可在逐渐增加蛋白质和含钾丰富的食物。
5．加强皮肤和粘膜的护理，做好病房消毒隔离，减少探视，尽量避免不必要的检查，预防感染发生。
（三）恢复期的护理1．肾功能逐渐恢复者，可适当增加活动，提高机体免疫力。
2．给予高热量，正常量优质蛋白饮食。
3．在医生的指导下服用药物，注意药物的不良反应，定期复查肾功能，避免使用损害肾脏的药物如氨基苷类抗生素（庆大霉素、链霉素）。
4．病情完全恢复约需半年，长者可达一年，嘱患者要克服急躁情绪，保持良好的心态，树立战胜疾病的信心，定期复诊。
【健康教育】
（一）平时注意休息，劳逸结合，增强抵抗力，以防感冒，注意预防感染。
（二）避免使用对肾脏有损害的药物。
（三）按医嘱服药，定期复查。
（血）气胸护理常规
㈠观察要点
⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。
⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现
⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。
⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。
⒌观察用药后的反应及副作用。
㈡护理要点
⒈体位：
合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。
⒉保持呼吸道通畅：
及时清理呼吸道异物；
⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。
⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：
⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。
⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。
⒌氧疗：
根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。
⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。
⒎镇静镇痛：
应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。
⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。
⒐预防控制感染：
遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症
⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。
⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。
㈢指导要点
⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识
⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。
⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。
⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。
⒌定期复查，出现不适及时就医。
腹部外伤性多脏器损伤护理常规
㈠观察要点
⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。
⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。
⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。
⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。
㈡护理要点
⒈保持呼吸道通畅：
清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
⒉迅速补充血容量：
快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。
⒊体位：
抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。
⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。
⒌术后护理：
⑴体位：
根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；
⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；
⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；
⑷切口护理：
定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；
⑸疼痛护理：
如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；
⑹引流管的护理：
明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。
⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。
⒍做好基础护理，预防感染：
⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。
⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。
⒎饮食护理：
根据患者具体病情指导饮食。
⒏心理护理：
鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。
㈢指导要点
⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。
⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。
⒊告知患者饮食注意事项。
⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。
广泛全子宫切除术护理常规
广泛全子宫切除术（包括盆腔淋巴结清扫术）
【术前护理】
（一）按腹式全宫切除术前护理常规护理。
（二）术前2—3天口服抗生素。
（三）术前一天中午半流、晚餐流质，晚10时后禁食水。
（四）术前一日遵医嘱给予导泻剂。
（五）术晨进行清洁灌肠，并用0.1%碘伏溶液清洁阴道后，用2%龙胆紫溶液涂宫颈及阴道穹隆部。
【术后护理】
（一）按腹式全宫切除术后护理常规护理。
（二）注意腹腔引流管的通畅及引流液的量及颜色，腹腔留有化疗管者，注意保护防脱落。
（三）留置尿管7～14天，5～7天更换尿袋一次，留置尿管期间鼓励病人多饮水。
拔尿管后注意排尿情况，遵医嘱测残佘尿。
（四）注意术后有否尿漏发生，及时报告医生。
（五）每日清洁外阴两次，直至拔除尿管。
（六）做好口腔、皮肤清洁护理，预防肺部感染和褥疮等并发症。
卵巢癌护理常规
【疾病概述】
卵巢癌是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌，列居第三位，卵巢癌的病因尚不清楚，其发病可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境等有关，早期症状不明显、初期偶有下腹部不适或一侧下腹有坠疼感，晚期因癌肿转移而出现相应的症状。
【一般护理】
（一）按妇科疾病护理常规。
（二）需要做肠道准备的患者术前两天全流饮食，术前当天禁食并予静脉补液。
（三）每天监测体重及腹围，观察尿量。
（四）需放腹水者应密切观察生命体征变化，腹水的性质及出现的不良反应。
一次放腹水少于3000ml左右，以免腹压骤降，发生虚脱，放腹水后用腹带包扎腹部，发现不良反应及时报告医生，放出的腹水记录总量并留取适量送检。
【专科护理】
（一）按妇科疾病护理常规。
（二）防止泌尿系统感染。
（三）行阑尾切除的患者要肝门排气后才可进食。
（四）需行化疗者，按化疗患者护理。
【健康教育】
（一）按妇科疾病健康教育。
（二）出院后按时返院继续治疗。
（三）加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇饮食，高危妇女宜预防性口服避孕药。
（四）30岁以上妇女，每1～2年进行一次妇科检查，高危人群不论年龄大小最好每半年接受一次检查，以排除卵巢肿瘤。
（五）卵巢非赘生物性肿瘤直径<5cm者，应定期（3～6个月）接受复查，并详细记录。
术后患者根据病理报告结果确定治疗方案，良性者术后一个月常规复查。
（六）卵巢癌易于复发，需长期进行随访和检测，嘱患者按时回院随访。
妊娠合并心脏病护理常规
【疾病概述】
妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一（占第2位）。
如发生心力衰竭，可因缺氧而引起早产、胎儿窘迫、甚至胎儿死亡。
是妊娠期、分娩期及产褥期的不同生理变化引起心脏负荷加重所致。
【护理问题】
1、有心衰的危险：
与心脏负荷过重有关。
2、活动无耐力：
与心排出量不足有关。
3、自理能力缺陷：
与心脏病活动受陷及卧床休息有关。
4、焦虑；与担心自己无法承担分娩压力有关。
5、知识缺乏：
缺乏有关妊娠合并心脏病的自我护理保健知识。
6、母乳喂养中断：
与产妇心功能不良，不能耐受母乳喂养有关。
【护理措施】
1、加强孕期保健，妊娠期由高危门诊管理，定期进行产前检查，酌情增加检查次数。
2、保持病室安静和空气清新，保证产妇有足够的休息与睡眠，避免劳累、紧张和情绪波动，加强心理护理。
3、给予营养丰富易消化的清淡饮食，进食不宜过饱，多吃水果和蔬菜，以防止便秘。
4、密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、心律，使用强心苷类药物应注意用药反应，根据病情需要准确记录出入量及吸氧治疗。
5、注意保暖，避免上呼吸道感染或其他感染诱发心衰，产后使用抗生素1周预防感染。
6、提前入院观察治疗，根据病情选择分娩方式，临产后给予氧气吸入，密切观察生命体征和产程进展情况。
7、配合手术助产缩短第二产程，避免产妇屏气用力，胎儿娩出后腹部压沙袋6～8小时，减少回心血量，避免加重心脏负担，皮下注射吗啡10mg，产后不常规使用缩宫剂，若出血较多按摩子宫收缩无效，遵医嘱使用催产素，预防产后出血的发生。
8、心功能工、Ⅱ级的产妇可行母乳喂养，但应避免劳累，心功能Ⅲ、Ⅳ级者不能哺乳。
9、加强基础护理，产后不宜过早下床活动，注意下肢被动活动防止栓塞发生。
应保持排便通畅。
10、做好产褥期的健康指导，协助产妇制定家庭康复计划，并落实有效的避孕措施。
心肺复苏术后的护理常规
【护理评估】
（一）严密监测生命体征、意识状态、瞳孔等变化。
（二）评估患者的皮肤是否完好。
（三）准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。
（四）评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。
【护理措施】
（一）持续心电监护，每15~30分钟监测一次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即报告医生配合处理。
（二）持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。
行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。
（三）保持呼吸道通畅。
气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内的分泌物，防止呼吸道阻塞。
吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。
（四）高热者按高热常规护理。
（五）保护脑组织，及早使用冰帽。
遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。
（六）记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。
（七）做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。
（八）备好各种抢救药物，做好心脏骤停复发的抢救。
【健康指导】
（一）安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。
（二）于家属沟通，取得家属理解和配合。
心跳骤停急救护理常规
【护理问题】
（一）意识障碍与脑血管供血不足有关。
（二）清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰、咳嗽反射消失有关
（三）心输出量减少与病人心功能衰竭有关
【护理目标】
（一）病人意识障碍程度减轻，无继发性损伤
（二）病人呼吸道通畅
（三）病人心输出量改善，如血压、心率正常。
【现场急救措施】
评估意识现场目击者发现有人倒地，首先确认现场是否安全（应设法将其转移到安全环境中），接着检杳患者有无反应，拍其双侧肩膀并大声问：
“你怎么样？
你醒醒”，如果患者无反应，立即呼救，拨打急救电话120，可以叫附近的人帮助，然后尽快返回继续查看患者的病情．
【呼叫并启动急诊医疗服务体系】
摆好体位：
去枕、摆放仰卧体位，保持患者身体平直、四肢无扭曲，解开患者上衣、松开腰带，便于呼吸顺畅和按压定位
检查患者的循环征象：
触摸同侧的颈动脉搏动，判断有无心跳。
胸外按压：
无心跳立即心外按压30下
开通气道，人工呼吸2次：
用仰头举颏法开通气道，不推荐抬颈或推举的方法，因可能引起脊柱移位；口对口人工呼吸2次
继续胸外压与人工呼吸：
每当给予30次胸部按压后给2次呼吸，每次吸吹气持续ls，使胸廓起伏，行胸部按压频率至少100次／分，胸骨下限至少5cm。
终断按压时间不超过5s。
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