安全健康表格.docx
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安全健康表格
安全健康整改通知单（SR06—01）
接收单位
接收人
工程名称/区域
整改内容：
检查人：
年月日
完成期限
年月日
指定验证人
处理情况和自检结果：
自检人：
年月日
验证记录：
验证人：
年月日
注：
本表一式三联。
交被通知单位两联，下达人留存一联；整改完成并验证后，整改单位留存一联，凡回下达人一联。
伤亡事故快报表（SR06—02）
事故发生的时间
年月日时分
事故发生的工程名称
事故发生的地点
事故发生的企业（包括总、分包企业）
名称
经济性质
资质等级
直接主管部门
业别
总包：
分包：
事故伤亡人员人；其中：
死亡人，重伤人，轻伤人
姓名
伤亡程度
用工形式
工种
级别
性别
年龄
事故类别
事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工作时发生的事故，事故发生在现场或工程的部委及起因）
事故发生后采取的措施及事故控制的情况
职业安全健康投诉台帐（ER06—02）
单位：
年度
序号
投诉方
投诉事项
投诉时间
处理记录编号
填表人：
部门负责人：
职业安全健康投诉处理记录（ER06—03）
编号：
投诉方
投诉时间
年月日
投诉事项
处理意见或方案：
制定人：
年月日
责任部门
完成期限
年月日
审批意见：
批准人：
年月日
处理结果验证情况：
验证人：
年月日
注：
处理方案可另加附页，需有关部门批准或认可时，在附页上签署。
施工现场危害辨识评价表（ER08—01）
工程名称：
编号：
序号
活动/产品/服务
环境因素
排放去向
数量
频率
环境影响
时态
状态
影响范围
A
影响程度
B
发生频次
C
社区
关注程度
D
法规
符合性
E
资源
消耗
F
可
节约
程度
G
综合
评价
是否
重大
环境
因素
制表：
审核年月日
施工现场重大危害因素清单（ER08—02）
工程名称：
编号：
序号
环境因素
活动点/工序/部位
环境影响
时态/状态
备注
编制：
审批：
年月日
危害辨识与风险评价表（SR08—01）
单位/项目名称：
编号：
序号
活动/场所
危害因素
分类
风险值D=L*E*C
风险
等级
是否重大危害
L
E
C
D
制表：
审核：
年月日
重大危害因素清单（SR08—02）
单位/工程名称：
编号：
序号
重大危害因素名称
活动/场所
根源及状况
编制：
审批：
年月日
法律法规及其它要求适用性评审记录（SR9—02）
编号：
评审对象
部门
评审人员
评审意见
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
评审结论
主管部门承办人：
年月日
部门负责人或分管领导审批意见：
签字：
年月日
备注：
法律法规及其他要求清单（SR09—03）
分类：
□法律□法规□规章□其他要求□国家□行业□地方
法律法规名称
编号
颁布单位
颁布日期
实施日期
索引信息
编制：
批准：
发布日期：
年月日
内部协商记录（SR13—01）
部门（单位）：
编号：
协商内容
年月日
部门/人员
意见
处理结果（附件编号）
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
员工意见/建议及处理台帐（SR13---02）
部门：
序号
意见或建议
提出人及提出方式
接受人/日期
处理意见
（附件编号）
安全健康投诉处理记录（SR13—03）
编号：
投诉方
投诉时间
年月日
投诉事项
处理意见或方案：
制定人：
年月日
责任部门
完成期限
年月日
审批意见：
批准人：
年月日
处理结果验证情况：
验证人：
年月日
注：
处理方案可另加附页，需有关部门批准或认可时，在附页上签署。
安全健康投诉台帐（SR13—04）
单位：
年度
序号
投诉方
投诉事项
投诉时间
处理记录编号
填表人：
部门负责人：
应急检查清单（SR15—01）
单位/项目/区域名称：
编号：
序号
活动点/工序/部位
危害因素
风险等级
应急预案编号
备注
编制：
审批：
年月日
应急准备检查记录（SR15—02）
单位/项目/区域名称：
编号：
应急点
应急准备情况
整改事项或通知单编号
检查人：
年月日
应急准备和响应报告（SR15—03）
单位/项目/区域名称：
编号：
紧急状况
发生时间：
年月日时分
发生地点：
发生事件：
发现人：
现场负责人：
发生原因
准备情况
相应情况
处理结果
纠正措施编号
填报人：
负责人：
年月日
职业安全健康目标监控记录（SR16—01）
单位：
监测日期：
年月日编号：
序号
重大危险因素
目标/指标
完成情况
结论
综合评价及采取的纠正和预防措施（记录编号）：
监控人：
部门负责人：
注：
“结论”栏填写满足指标情况，符合或满足打“√”，不符合或未满足打“×”。
职业安全健康监测记录（SR16—02）
受监测单位/区域/项目：
编号：
管理方案制定及实施情况
运行标准、作业指导书制订及实施情况
法律、法规及其他要求符合情况
综合效果评价：
整改事项（或整改通知单编号）：
检测人：
检测日期：
年月日
员工健康状况台帐（SR16—03）
单位：
编号：
序号
姓名
性别
出生年月
工作岗位
体检时间
健康状况
备注
填表人：
填报日期：
年月日
注：
“备注”栏中注明是否属职业病，是打“√”。
.
工伤、职业病人员管理台帐（SR16—04）
单位：
编号：
序号
姓名
性别
出生年月
病史/病历编号
性质
治疗方案
填表人：
填报日期：
年月日
注：
1、“性质”栏注明“工伤”或职业病名称。
2、保存病历，作为方案实施记录。
.
记录索引目录（R04—02）
序号
记录名称
编号
备注
受控文件清单（R03—10）
分类：
编制日期：
年月日
序号
文件名称
文件编号
发放号
备注
批准人：
批准日期：
年月日
纠正措施记录（R07—01）
□职业安全健康编号：
不合格/不符合描述：
原因分析：
纠正措施：
制定人：
年月日
实施部门（单位）：
完成期限：
年月日
审批意见：
批准人：
年月日
实施情况及验证结论：
验证人：
年月日
注：
应保存纠正措施实施结果的有关记录。
预防措施记录（R07—02）
□职业安全健康编号：
潜在不合格/不符合：
原因分析：
预防措施：
制定人：
年月日
实施部门（单位）：
完成期限：
年月日
审批意见：
批准人：
年月日
实施情况及效果评价：
评价人：
年月日
注：
应保存预防措施实施结果的有关记录。
内部审核不合格项报告（R05—05）
受审核方：
编号—序号：
不符合事实：
不符合□GB/T19001--2000□GB/T24001—1996标准条款规定。
不符合局体系文件：
第条规定。
部门负责人：
审核员：
审核组长：
年月日
培训记录
培训内容
培训地点
培训时间
授课人
授课讲义
参加人员
参加人员迁到记录
填表人：
填表时间：
年月日
有毒有害物品（垃圾）处理记录
垃圾种类
排放时间
排放地点
是否经过处理
记录人：
日常检查工作记录
项目/区域：
时间：
年月日
检查结果
不合格项
处理办法
整改通知单编号
验证结果
验证人
升级会员 