药店筹建资料最新.docx
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药店筹建资料最新
药品零售连锁企业
定点筹建申请材料
***市**大药房
201*年**月
**区***大药房筹建申请材料目录
序号
材料名称
页码
1
《药品经营许可证（零售、零售连锁）申请书》
2
拟开办药品零售企业（连锁门店）位置平面示意图及周边卫生环境情况
3
拟设营业场所平面布局图及设施设备情况
4
拟办企业名称预先核准证明文件
5
连锁总部申请、董事会决议（零售连锁）
6
企业法人、负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表
7
质量负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表
8
其他从业人员身份证和学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表
9
执业药师资格证书、变更注册保证书及继续教育学分证明、在岗保证书
10
从业人员花名册
11
与连锁企业签订的配送、质量保证协议（零售连锁）
12
材料真实性保证书
13
企业法人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明材料、不兼职证明材料、解除劳动合同证明
14
非本地人员应出具在拟从业地的居住证明材料
《药品经营许可证》（零售）申请书
申请人
（盖章）
邮政编码
拟办企业名称
隶属单位
拟办企业注册
地址
拟办企业经济性质
□企业
□个体工商户
拟办企业仓库
地址
经营方式
□零售连锁总部
□零售连锁门店
□单体零售
所在地区
□市区□县城□农村
拟经营范围
（在□内打√）
□非处方药：
□中成药、□化学药制剂、□抗生素、□生化药品
□非处方药、处方药：
□第二类精神药品、□医疗用毒性药品；□中药饮片、□中成药、□化学药制剂、□抗生素、□生化药品、□生物制品（除疫苗）
拟办企业
法定代表人
职务
技术职称/
学历
拟办企业
负责人
职务
技术职称/学历
拟办企业
质量负责人
从事药品经营工作年限
技术职称/
学历
拟办企业质量
管理部门负责人
从事药品经营管理工作年限
执业药师／
技术职称
拟办企业
处方审核员
（一）
从事药品经营工作年限
技术职称/学历
拟办企业
处方审核员
（二）
从事药品经营工作年限
技术职称/
学历
联系人
电话
传真
人
员
情
况
职工总数
从事质量管
理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业药师
药品营业场所面积（平方米）
辅助用房面积（平方米）
药品配送形式
□自配
□委托配送
药品仓库面积
（平方米）
总使用面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室面积
相关人员简历表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
学历
所学专业
毕业时间
职称
拟任职务
执业资格
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形
无
个人简历
起止日期
工作（学习）单位及具体岗位
某年某月—某年某月
某某学校某某专业学习
某年某月—某年某月
某某单位某某部门某某岗位
某年某月至今
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任。
本人保证在药店取得《药品经营许可证》以后在职在岗履行岗位职责。
本人签名：
201年月日
相关人员简历表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
学历
所学专业
毕业
时间
职称
无
拟任职务
执业资格
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形
无
个人简历
起止日期
工作（学习）单位及具体岗位
某年某月—某年某月
某某学校某某专业学习
某年某月—某年某月
某某单位某某部门某某岗位
某年某月至今
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任
本人保证在药店取得《药品经营许可证》以后在职在岗履行岗位职责。
本人签名：
201年月日
相关人员简历表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
学历
所学专业
毕业时间
职称
拟任职务
执业资格
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形
无
个人简历
起止日期
工作（学习）单位及具体岗位
某年某月—某年某月
某某学校某某专业学习
某年某月—某年某月
某某单位某某部门某某岗位
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任。
本人保证在药店取得《药品经营许可证》以后在职在岗履行岗位职责。
本人签名：
（本人签字）
201年月日
不兼职证明
某某同志某年某月至某年某月在我单位工作（具体工作岗位），某年某月从我单位离职，在我单位工作期间未发现有兼职现象。
特此证明。
济宁市任城区某某药店（盖章）
201年月
出具证明单位所在地药品监督管理部门审核后签署“情况属实”意见后加盖公章并签署日期。
负责人聘任书
经商议，决定任命某某为大药房负责人，负责企业日常管理，负责提供必要的条件，保证质量管理人员有效履行职责，确保企业按照药品经营质量管理规范要求经营药品。
特此聘任。
负责人（签字）：
质量负责人（签字）:
201年月日
济宁市任城区某某大药房
执业药师上岗保证书
拟办***药店执业药师***保证：
药店取得《药品经营许可证》以后，保证注册到本单位，做到每天营业时间在职在岗履行岗位职责，在未经行政许可之前不擅自离开本企业。
企业负责人：
质量负责人：
201年月日
济宁市任城区某某大药房
从业人员花名册
序号
姓名
性别
年龄
学历
专业
职务或岗位
职称
身份证号码
1
2
3
4
无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明材料
兹证明，某某同志某年某月至某年某月在我单位工作（具体工作岗位），于某年某月辞职，工作期间遵纪守法，没有从事过生产、销售假劣药品的活动，未违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，所提供的申办《药品经营许可证》的证明、文件资料真实，无虚假内容。
济宁市任城区某某大药房
201年月
***大药店申报材料真实性保证书
根据济宁市任城区食品药品监督管理局管理人员提醒，我们认真学习了《中华人民共和国药品管理法》第八十三条和第七十三条；《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十三条第二款的规定，对申请开办药品经营企业的申报材料和以后工作保证如下：
1、保证所有申报材料真实，所说明的情况属实，如有虚假或群众举报，一经查实愿承担相应法律责任。
2、保证药房从业人员不进行诊疗行医行为（看病、输液等）。
3、药品质量管理人员和驻店药师保证在职在岗，不挂名顶替。
4、药品经营中严格执行《药品经营质量管理规范》并按照要求在取得《药品经营许可证》之日起30日内，向发给《药品经营许可证》的药品监督管理部门申请《药品经营质量管理规范》认证。
5、未取得《药品经营许可证》之前，绝不进行药品经营活动。
以上保证如有违犯，将承担相应法律责任。
附《药品管理法》第八十三条违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。
第七十三条未取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》生产药品、经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已售出的和未售出的药品，下同）货值金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十三条第二款新开办药品批发企业和药品零售企业，应当自取得《药品经营许可证》之日起30日内，向发给其《药品经营许可证》的药品监督管理部门或者药品监督管理机构申请《药品经营质量管理规范》认证。
申办人签字：
201年月日
某某大药房位置平面图
某某大药房位于某市某路，面积100m2。
周围环境清洁卫生，无污染源。
某某大药房
拟设营业场所设备情况平面布局图
非
药
品
区
某某大药房营业面积100m2，不设仓库。
药房四临居民区，周围环境清洁卫生，无污染源。
营业厅拟配置柜台、货架、空调、电脑、灭火器、冷藏柜、文件资料柜等设施设备。
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