新生儿呼吸机的调节技巧.ppt

新生儿呼吸机的调节技巧.ppt

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2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,1,新生儿呼吸机的调节技巧,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,2,呼吸机是抢救呼吸衰竭的重要武器呼吸机问世前呼吸衰竭病死率75近20年来呼吸机及其操作技术不断进步已使呼吸衰竭病死率下降至5新一代呼吸机增添了许多新的通气方式和旋钮有必要熟练掌握其操作和调节技巧,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,3,容量控制通气（VCV）调节潮气量压力控制通气（PCV）调节吸气峰压压力调节容量控制（PRVC）调节潮气量其他变数的操作调节方法相似1、可调变数及有关概念：

氧浓度、流量、吸气峰压、潮气量、呼气末正压、吸气时间、吸/呼比、呼吸频率、压力波形、吸气上升时间、吸气末停顿、平均呼吸道压、时间常数、压力支持、容量支持、触发灵敏度、阻力卸载、顺应性卸载,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,4,

（1）吸入氧浓度（FiO2）可调范围0.211.0以最低的FiO2维持PaO26.79.3KPa毒性随FiO2、用氧时间而增加应监测FiO2和PO2如FiO20.7仍无效，调节其他变数,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,5,

（2）流量（FR）VCV时：

VT=FRTIVT：

VE，CO2排出，PCO2，PHMAP，PaO2VT设定，提高FR缩短TI和降低FR延长TI的波形不同，效应不同现代呼吸机可直接调定VT，其流量自动调节。

2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,6,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,7,（3）吸气峰压（PIP）PCV方式专用，间接调节实际VTPIP：

VT、VE、PCO2、pHMAP、PaO2、PO2随PIP增高：

疗效、气压伤可能性一般不30cmH2O为宜，避免出现“鸟咀”现象。

PRVC（PRVG）有助克服此缺点。

2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,8,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,9,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,10,PCV时：

VT由PIP决定为达到一定的PIP，需要适当的FR一般：

56L/min高压通气：

810L/minFR过低，达不到PIP的设定值并影响压力波形,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,11,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,12,PCV时：

PIP决定波的高度TI决定压力平台持续的时间随着TI延长：

波形由正弦形方形矩形,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,13,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,14,同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的VT，PIP的调节应：

因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化并根据血气进行调节开放肺工具（openlungtool）有助选择PIP以减少肺的压力损伤,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,15,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,16,OH2:

007,开放肺工具-OpenLungToolTM,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,17,（4）潮气量（VT）现代呼吸机可直接调节VT并可在显示屏上显示实际VT而不必调节流量新生儿正常的VT约68ml/KgVT：

VE，CO2排出，PCO2，pHMAP，PO2,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,18,（5）呼气末正压（PEEP）作用：

防止肺泡萎陷，MAP，PO2副作用：

VT，VE，PCO2，pH高（710cmH2O）：

少用中（46cmH2O）：

常用低（23cmH2O）：

用于撤机过程过高、过低均可致肺顺应性，VT,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,19,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,20,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,21,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,22,（6）吸气时间（TI）VCV时：

TI是决定VT的因素之一设定VT情况下，主要影响波形延长TI：

波形变低，PIP，MAP两个旋钮有助克服上述缺点加快吸气压上升时间（Trise）和（或）延长吸气末停顿（EIP,Tpause）,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,23,（7）吸气与呼气时间比例（I:

E）正常新生儿为1:

1.52改变比例，VCV时影响PIP、MAPPCV时影响平台持续时间及气体分布进而影响氧合和PO2除非TE过短，一般不影响PCO2,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,24,压力控制反比通气（PCIRV）采用逆转的I:

E比例设定值23:

1防治肺不张，HMD、ARDS等高频率时，注意TE过短的副作用应严格掌握适应症,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,25,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,26,（8）呼吸频率（RR）VE=VTRR一定限度内，RR：

VE、PO2、PCO2、pH最高不应7080b/minRR过高，TI5TC：

VT、VE、PO2TE5TC：

VT、VE、PCO2、pHRR变、I:

E不变：

不影响MAP、PO2RR、TI均变：

影响波形、MAP、PO2,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,27,RR，由于PCO2pH肺小动脉逆理加压反应缓解肺动脉高压减轻右向左分流减少可在不提高MAP情况下显著升高PO2,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,28,两种学派：

高RR（60b/min），低PIP改善通气、氧合，减少气漏低RR，逆转的I:

E（23:

1）方形或矩形压力波改善气体分布和氧合，防治肺泡萎陷两种策略均有成功的报道,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,29,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,30,（9）压力波形（WF）波形由各有关因素互相作用决定VCV时：

多呈斜坡形坡度随FR、TI而变化PCV时：

FR决定压力上升速度TI决定平台压持续时间调节吸气压上升时间（Trise）：

5、10、20和（或）吸气末停顿（Tpause）：

10、20、30可改变波形，改善效果,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,31,现代呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：

峰压持续时间短，MAP较低防治肺泡萎陷、改善通气分布较差不影响静脉回流，气漏少方形、矩形：

优缺点恰好相反,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,32,（10）平均呼吸道压力（MAP）一个呼吸周期中各瞬间压力的均值MAP=K（PIP-PEEP）TI/（TI+TE）+PEEPK为波形常数方形波：

K=1，正弦波：

K=0.5K值随FR及TI而变化,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,33,提高MAP可升高PO2提高MAP的方法有4：

提高FR（加速吸气压上升时间）提高PIP提高I:

E比例（PCV时）提高PEEP,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,34,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,35,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,36,（10）时间常数（Tc）PCV时：

VT受时间常数（Tc）的影响TC=R（cmH2O/LsesC（L/cmH2O）示肺泡压升（降）至63%的压差所需时间正常新生儿Tc约0.12sec，肺病变时有变化吸呼均需5倍Tc的时间，压力才基本平衡送入（或呼出）的气体才接近完全,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,37,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,38,PCV时：

TI一般不影响VT但如TI5TC则吸气不完全，VT，PO2同理，如TE5TC则呼出不充分，PEEP，PCO2，pH应用高频正压通气时务宜注意,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,39,SPONT（Auto）和SIMV时的其他变数触发灵敏度（Strigger）：

一般调至1cm过高：

患儿呼吸费力，作功增加过低：

易致误触发压力支持（PSV）：

补充自主吸气压的不足一般调至较PIP低24cmH2O即可容量支持（VSV）：

补充自主呼吸潮气量的不足一般调至56ml/kg即可,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,40,卸载（Unloading）又称按比例辅助通气（PAV）通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻力减轻弹性和（或）阻力负荷，减少呼吸作功弹性（E）卸载旋钮：

04mbarml-1阻力（R）卸载旋钮：

0200mbarL-1S-1实际上可视为对患儿吸气努力的放大,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,41,2.各变数的相互关系及效应A/C方式靠各变数的综合作用发挥效应掌握各变数的作用掌握各变数间的相互关系掌握调节的技巧是技术，也是艺术,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,42,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,43,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,44,3.上机时各变数的初调值因人、因病而异初调设定值只是一个预试上机后再根据血气进行调节一般推荐的初调设定值如下,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,45,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,46,4.怎样进行调节血气分析是客观依据定时：

Q4h,好转后由Q6hQ8hQ12hQd临时：

上机前后，调节后，恶化时,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,47,血气分析结果分3类情况：

（1）上机后PO2、PCO2、PH恢复正常示各项设定值适当，无需调动等待下次定时血气分析结果如继续好转或稳定尝试缓慢“降级”撤机,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,48,

（2）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常示机械通气不足，逐渐“升级”PO2低：

选升FiO2、PIP（VT）、RR、PEEPI:

E（PCV）、FR（VCV）、EIPPCO2高PH低：

选升PIP（VT）、RR或选降I:

E、PEEP,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,49,（3）上机后PO2过高、PCO2低于正常示通气过度：

逐渐“降级”升或降：

考虑各变数的安全性，设定值升：

首选安全度大，处于低设定值的降：

首选易出并发症，处于高设定值的,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,50,一般每次调1项，必要时23项轻症低氧：

选升I:

E（PCV）、PEEP重症低氧：

选升FiO2、PIP、RR轻症高碳酸：

选降I:

E、PEEP重症高碳酸：

选升RR、PIP低氧+高碳酸：

选升RR、PIP、FiO2,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,51,每次升级梯度：

PIP:

23cmH2OPEEP:

12cmH2OFiO2:

0.050.1（必要时可加大）RR:

5b/minTI、TE:

0.2sec,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,52,5.呼吸机的撤除病情改善，应渐“降级”，步骤如下

（1）首降PIP，2cmH2O/次直至30cmH2O

（2）降FiO2，0.05/次直至0.6（3）降PIP，2cmH2O/次直至20cmH2O降PEEP，12cmH2O/次直至4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次直至0.4,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,53,（5）降RR，5b/次，直至30b/min（6）改SIMV，可加PSV或PAV（7）降RR，5b/次，直至510b/min（8）间断置患儿于SPONT，可加PSV、VSV或PAV（9）渐降、撤除PSV、VSV或PAV（10）撤除CPAP（撤机），改氧疗,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,54,每次“降级”后10分钟：

血气分析继续好转：

继续降保持稳定：

稍降或暂停降血气恶化：

回升至上1次的设定值撤机过程：

短者数小时，长者数月成功的机率与技巧有关熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践,2023/7/23,Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E,55,THANKS!