AFP阳性胃癌的临床病理特征研究.docx

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AFP阳性胃癌的临床病理特征研究

AFP阳性胃癌的临床病理特征研究

中文摘要

目的探讨AFP阳性胃癌（alpha-fetoprotein-producinggastriccarcinoma，AFPGC）的临床病理特征及其与AFP正常胃癌、伴AFP升高肝细胞肝癌的联系与区别。

方法收集临床上AFPGC（血清AFP≥10ug/L）组织标本共40例作为试验组，同时收集与该40例AFPGC临床分期基本一致的21例AFP正常胃癌及21例伴AFP升高（血清AFP≥10ug/L）的肝细胞肝癌作为两个对照组，通过免疫组织化学法（EnVision染色方法）检测其甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP）、肝细胞生长因子受体c（c-Met）、血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）、表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）、人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER-2）的表达,并通过标记CD34，计数肿瘤血管密度（microvessel density,MVD），分析比较三组肿瘤c-Met、VEGF、EGFR、HER-2及MVD表达的异同。

结果1、AFPGC组织中AFP阳性染色率为40.00%（16/40），伴AFP升高的肝细胞肝癌组织中AFP阳性染色率为42.85%（9/21）。

两者之间无明显差异。

2、AFPGC、AFP正常胃癌与伴AFP升高肝细胞肝癌组c-Met蛋白的阳性表达率分别为82.50％（33/40）、71.43％（15/21）及42.86％（9/21）；VEGF蛋白的阳性表达率分别为82.50％（33/40）、47.62％（10/21）及57.14％（12/21）；EGFR蛋白的阳性表达率分别为60.00％（24/40）、38.10％（8/21）及76.19％（16/21）。

AFPGC与AFP正常胃癌中HER-2“++～+++”所占比例分别为42.50％（17/40）、23.81％（5/21）。

MVD值在AFPGC、AFP正常胃癌与伴AFP升高肝细胞肝癌组织中分别为22.89±9.87、21.23±10.85、20.79±7.68。

与AFP正常胃癌相比，AFPGC在c-Met、VEGF蛋白的表达上明显高于前者（P＜0.05），在EGFR、MVD、HER-2的表达上，两者无明显差异（P＞0.05）；与伴AFP升高的肝细胞肝癌相比，AFPGC在c-Met、VEGF蛋白的表达上明显高于前者（P＜0.05），在EGFR、MVD的表达上两者无明显差异（P＞0.05）。

3、Spearman等级相关性分析显示c-Met、VEGF、HER-2三者之间在AFPGC组织中表达呈正相关，余指标两两之间不存在统计学关联。

AFPGC中c-Met、EGFR表达与Lauren分型有关（P<0.05），在肠型AFPGC中表达显著高于弥漫型，余指标表达未见与Lauren分型存在相关性。

4、胃底癌和胃窦癌较胃体癌更易表达EGFR，AFPGC发生肝转移者更易表达EGFR。

未发现AFPGC组中c-Met、VEGF、HER-2等的表达与患者年龄、性别、肿瘤位置、分化程度、淋巴结转移、肝转移、生存时间、AFP水平等临床病理特征有相关性。

结论1、AFPGC既不同于AFP正常胃癌，又与伴AFP升高的肝细胞肝癌存在一定的关联，是一类特殊的癌。

2、AFPGC组织中VEGF、c-Met蛋白存在过表达，高于相同临床分期的普通胃癌或伴AFP升高的肝细胞肝癌，且c-Met、VEGF、HER-2三者之间呈正相关关系。

可能更适合多种分子靶向药物的联合治疗。

3、c-Met、VEGF与Lauren分型存在一定的相关性，肠型AFPGC更易表达上述分子，可能意味着肠型AFPGC更适合接受分子靶向治疗。

4、EGFR与AFPGC肿瘤位置及肝转移有关需要进一步证实。

关键词胃癌；AFP；VEGF；c-Met

ClinicopathologicFeaturesofAFP-positiveGastricCancer

Abstract

ObjectiveToinvestigatetheclinicalandpathologicalfeaturesoftheAFP-positivegastriccancerandcomparedwithgastriccancerofnormalAFP,hepatocellularcarcinomaofAFPincreasedrelationanddifference.

MethodsCollectingAFPGC（serumAFP≥10ug/L）tissuesamplesasatestgroupof40cases,whilecollectedthe21casesofnormalAFPgastriccancerand21casesofAFPelevated（serumAFP≥10ug/L）ofhepatocellularcarcinomaastwocontrolgroups,withthesameclinicalstageAFPGCbasically.Byimmunohistochemistry（EnVisionstainingmethod）,detectAFP,hepatocytegrowthfactorreceptorc（c-Met）,vascularendothelialexpressionofgrowthfactors（VEGF）,epidermalgrowthfactorreceptor（EGFR）,humanepidermalgrowthfactorreceptor2（HER-2）,andthroughmarkersCD34tocounttumorvesseldensity（MVD）,analyzedandcomparedthesimilaritiesanddifferencesofthreegroupstumorexpressc-Met,VEGF,EGFR,HER-2,MVD.

Results1,AFPpositivestainingofAFPGCtissueswas40.00%（16/40）,AFPpositivestainingrateofhepatocellularcarcinomawithAFPelevated42.85%（9/21）.Nosignificantdifferencebetweenthetwogroups.2,InAFPGC,gastricofAFPnormalandhepatocellularcarcinomawithAFPelevatedgroup,c-Metproteinexpressionrateswere82.50%（33/40）,71.43%（15/21）and42.86%（9/21）,respectively;VEGFproteinexpressionratewas82.50%（33/40）,47.62%（10/21）and57.14%（12/21）,respectively;EGFRproteinexpressionratewas60.00%（24/40）,38.10%（8/21）and76.19%（16/21）,respectively.HER-2"++~+++"theproportionofAFPGCandAFPnormalgastriccancerwere42.50%（17/40）,23.81%（5/21）,respectively.MVDvalues​​were22.89±9.87,21.23±10.85,20.79±7.68inAFPGC,AFPnormalgastricandhepatocellularcarcinomaassociatedwithAFPelevatedtissue.ComparedwithAFPnormalgastric,AFPGConexpressc-Met,VEGFproteinwassignificantlyhigherthantheformer（P<0.05）,ontheexpressionofEGFR,MVD,HER-2,andtherewasnosignificantdifference（P>0.05）;comparedwithAFPelevatedhepatocellularcarcinoma,AFPGCinexpressionc-Met,VEGFproteinwassignificantlyhigherthantheformer（P<0.05）,nosignificantdifferenceintheexpressionofEGFR,MVD（P>0.05）..3,Spearmanrankcorrelationanalysisshowedthatc-Met,VEGFandHER-2expressionwaspositivelycorrelatedinAFPGCorganizations,thereisnostatisticalcorrelationbetweentheothers.InAFPGC,thec-Met,EGFRexpression,associatedwithLaurentype（P<0.05）,weresignificantlyhigherintheintestinalAFPGCthanthediffuse.4,InAFPGC,CardiacancerandcancerofthestomachantrumtheexpressionofEGFRmorethangastricbody,livermetastasesweremorelikelytoexpressEGFR.NofoundthatAFPGCgrouptheexpressionofc-Met,VEGF,HER-2associatedwiththeclinicopathologicalfeaturessuchasage,sex,tumorlocation,degreeofdifferentiation,lymphnodemetastasis,livermetastasis,survivaltime,AFPlevels.

Conclusion1,AFPGCisdifferentfromtheAFPnormalstomach,andtherearesomeassociatedwithhepatocellularcarcinomawithAFPelevated,isaspecialkindofcancer.2,theVEGF,c-MetproteinoverexpressioninAFPGCtissue,higherthanthesameclinicalstagingofgastriccancerorwithelevatedAFPhepatocellularcarcinoma,andthec-Met,VEGF,HER-2wereapositivecorrelationbetweenthree.Maybeitmoresuitableforavarietyofmoleculartargeteddrugcombinationtherapy.3,c-Met,VEGFandLaurentypethereareacertaincorrelation.ThesemoleculesinintestinalAFPGCeasierexpression,itmaymeanintestinalAFPGCmoresuitedtoacceptmoleculartargetedtherapy.4,EGFRassociatedwithlocationofthetumorandlivermetastasisAFPGCneedtobeconfirmed.

Keywordsgastriccarcinoma/AFP/VEGF/c-Met

AFP阳性胃癌的临床病理特征研究

1.引言

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。

在2011年中国恶性肿瘤发病和死亡分析［1］中显示胃癌无论是发病率还是死亡率均居所有恶性肿瘤的第三位。

而1956年Bergstrand和Czar［2］从人脐带血中分离出一种正常成人血清没有的蛋白质。

随后发现，这种蛋白不仅能在孕妇和新生的小鼠血清中检测到，而且也能从移植肝细胞癌的小鼠血清中检测到，因而把这种蛋白命名为甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP）。

在胚胎发育过程中，AFP是由胎儿肝脏和卵黄囊产生的。

自此AFP被认为是肝癌及恶性生殖细胞肿瘤的特异性肿瘤标记物。

Bourreille等［3］在1970年首次报道了1例AFP阳性胃癌（alpha-fetoprotein-producinggastriccarcinoma，AFPGC）。

我国是1981年第二军医大学报道了首例原发性胃癌并发肝转移伴有较高水平AFP的病例[4]。

人们逐渐认识到胃肠癌、胰腺癌、胆囊癌、肺癌、乳腺癌等均可不同程度产生AFP，其中以胃癌产生AFP率最高，国外文献报道约占胃癌的1.3%～15%［5］。

国内文献报道的发生率略低于国外，可能与临床医生不重视，未将AFP列为胃癌的常规检查有关。

一般来说，AFPGC是指经病理组织学证实的胃癌伴有血清AFP表达，并排除肝炎、肝硬化、肝细胞癌及生殖细胞恶性肿瘤等其他可能产生AFP的疾病。

1970年第1例AFPGC的报道就提示血清AFP升高是诊断AFPGC胃癌的基础。

有部分学者认为，从分子机制出发，AFPGC的诊断应取决于胃原发灶或转移灶免疫组化AFP阳性染色［6］。

然而，由于目前临床重视不够等原因，AFP免疫组化染色并不是常规检查措施，同时免疫组化检测结果易受取材、标本制备、抗体特性等因素的影响，存在假阴性的可能。

而放射免疫法检测血清AFP水平则更加成熟、稳定，准确性高。

故AFPGC是以血清AFP升高并结合免疫组化结果为诊断依据。

另一方面，血清AFP不高而免疫组化AFP染色阳性的胃癌属于更为罕见的个例，在大规模样本的回顾性研究中可不作考虑。

因此血清AFP的检测更适合于AFPGC患者的筛选。

HuanChun等［7］通过对比血清AFP阳性与阴性胃癌患者，并行多因素生存分析揭示血清AFP水平是影响生存期的独立危险因素。

AFPGC患者血清AFP究竟升高多少对AFPGC的诊断及治疗选择是有帮助的？

是否像诊断原发性肝癌那样，需要血清AFP>500（400）µg/L持续4周，或>200µg/L持续8周？

至今仍无确切的定义。

AFPGC的报道多以临床个案为主，故对于AFPGC的临床病理特征仍不甚了解。

另一方面，AFPGC与同样有AFP升高的肝细胞肝癌是否有相似性，也未有相关报道。

总体来说，AFPGC生物学行为差，易发生淋巴结及肝脏转移，预后较普通胃癌差，被视为一种特殊类型的胃癌。

在治疗上，目前尚无有效针对AFPGC的手段，主要是参考普通胃癌，但疗效逊于普通胃癌。

AFPGC在光镜下可见腺癌样区和肝癌样区交叉移行。

腺癌区一般以低分化腺癌多见。

肝癌分化区细胞较大，成梁索样或巢状排列，血窦丰富，胞质富含嗜伊红颗粒，核仁大，居中，可见核分裂像，巨核或畸形核，癌周可见胆汁样物质等，类似于肝癌细胞，是区别于普通腺癌的主要特征。

一般来说肝样分化组织位于肿瘤组织深层，多见于胃壁肌层或浆膜层，腺癌组织则主要分布于胃黏膜层。

AFPGC组织学亚型［8］可分为：

肝样型、胎儿胃肠型、卵黄囊瘤样型。

值得一提的是这里的胃肝样型只是AFPGC的一种病理表现，它是胃肝样腺癌（hepatoidadenocarcinomaofthestomach,HAS）的一种类型，或者说是分泌AFP的HAS。

Nagai等［9］认为HAS作为一类疾病，血清AFP不一定升高，免疫组化AFP也不一定阳性。

Liu等［10］根据组织结构上是否具有肝样分化区来定义HAS，即AFPGC一定是表达AFP的胃癌，无论组织结构上是否表现为肝样分化；而HAS则是组织结构上一定表现为肝样分化，无论AFP表达与否。

他还将HAS与产生AFP但无肝样分化区的胃癌作了对比研究，发现肝样腺癌的预后明显差于一般的表达AFP胃癌。

总之，该疾病较AFPGC有更差的预后，在本文不多做讨论。

胃癌为什么会产生AFP？

目前认为此类肿瘤是对消化系统的胚胎发育的重演，在胚胎发育过程中，胃和肝均由原始前肠部分衍化而来，而前肠直接与卵黄囊延续。

上述组织器官的癌细胞具有共同的基因表型。

在肿瘤发生发展过程中，某些胃癌可能向肝样分化，使产生AFP的潜能得到表达，其组织形态可类似肝细胞癌或卵黄囊肿瘤。

另一种观点认为AFP是由胃癌肝转移灶周围肝细胞在增殖再生过程中产生的。

这种观点可以解释有些胃癌患者行根治术前AFP阴性，发生肝转移后检测AFP阳性。

当然，肿瘤存在异质性，同一肿瘤在局部浸润及远处转移过程中、治疗前后，其表达AFP的能力可以产生或消失。

另外，有人认为该AFP就是胃癌细胞本身产生的胃肠道特有的AFP类型，因为这种AFP与刀豆素结合有的表现为不结合型（卵黄囊瘤样型），也有的表现为结合型（肝癌样型），但免疫组化亦未发现胃癌细胞分化为肝细胞或卵黄囊瘤细胞的其他证据［11］。

肝细胞生长因子受体c（c-Met）蛋白是一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白，是由原癌基因c-Met编码表达的一种膜受体，被认为是肝细胞生长因子（hepatocytegrowthfactor，HGF）的唯一受体。

c-Met与HGF结合并呈现高水平的二聚化和自体磷酸化，从而激活下游信号通路，促进细胞的生长、扩散和运动、侵袭、抑制细胞凋亡和血管生成等。

此外，c-Met还可以不依赖HGF而被激活，Met蛋白的高表达可能是由于c-Met基因的扩增、转录增强或转录后机制造成。

研究发现许多肿瘤细胞中c-Met过度表达［12］。

在肺癌治疗中还发现Met基因扩增与分子靶向药物的耐药性相关［13］。

孙燕来等［14］还发现HGF及c-Met可能与肠癌肝转移有关。

可见c-Met的临床价值潜力巨大。

体外研究发现，AFPGC中c-Met无论是基因，还是蛋白都高表达［15］。

血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）是目前已知作用最强、专属性最高的促血管内皮细胞增殖和促血管生成因子。

1990年，美国哈佛大学Folkman博士提出著名的Folkman理论，即肿瘤组织生长，必须依靠新生血管生成来提供足够的氧气和营养物质来维持，被认为是VEGF临床应用的基础。

以VEGF及其受体VEGFR为靶点治疗癌症是药物研究的热点之一。

有报道显示AFPGC组织VEGF表达比普通胃癌组织高［16］。

表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）是上皮生长因子细胞增殖和信号传导的受体。

EGFR属于ErbB受体家族的一种，该家族包括EGFR（ErbB-1）,HER2/c-neu（ErbB-2）,Her3（ErbB-3）和Her4（ErbB-4）。

EGFR也被称作HER1、ErbB1，突变或过表达一般会引发肿瘤。

研究表明在许多实体肿瘤中存在EGFR的高表达或异常表达。

例如：

胶质细胞、肾癌、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌等组织中都有EGFR的过表达。

许多肿瘤中有突变型EGFR存在，现已发现许多种EGFR突变型。

主要发生在18-21外显子，其中19和21号外显子突变覆盖突变的90%。

此外，对EGFR与肿瘤的血管生成、高侵袭性及转移关系的研究发现EGFR可以通过Ang-1及VEGF等因子水平的调节而影响肿瘤血管生成。

EGFR与AFPGC的关系尚无研究证实。

人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,Her-2/neu）蛋白介导的信号转导途径主要有Ras/Raf/MEK/MAPK途径，PI3K/Akt途径，信号转导及转录激活（STAT）途径和磷脂酶C（PLC）通路等。

Her-2/neu蛋白通常只在胎儿时期表达，成年以后只在极少数组织内低水平表达。

然而在多种人类肿瘤中却过度表达，如乳腺癌、卵巢癌、肺腺癌、原发性肾细胞癌、子宫内膜癌等。

在胃癌中，常见Her-2/neu基因扩增和RNA及蛋白质的过度表达，但在非胃癌组织中检测不到，表明Her-2/neu蛋白在胃癌的发生、发展和侵袭性转移性上发挥着重要作用。

HER-2与AFPGC的关系尚无研究证实。

肿瘤血管密度（microvesseldensity,MVD）是利用针对血管内皮细胞抗原的免疫组化技术反映肿瘤组织内肿瘤血管生成的有效指标，能作为肿瘤转移的预测因子及判断预后的指标。

另外，Ki-67［17］、HNF-1与ATBF-1［18］、基质金属蛋白酶2（MMP-2）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）、染色体13q上的杂合性缺失（lossingofheterozygosity,LOH）、凝血酶原前体蛋白（PIVKA-II）［19］、磷脂酰肌醇蛋白聚糖（Glypican3,GPC3）［20］等也被认为与AFPGC有一定的相关性。

分子病理学的迅速发展，对于临床上诊断及治疗都有重要的意义。

特别是c-Met、VEGF、EGFR、HER-2等分子标记物，是大多数晚期肺癌、乳腺癌、胃癌患者常规检测的项目。

他们均是肿瘤发生、发展过程中的主要分子标记物之一，且临床上已有针对这些标记物的靶向药物。

故而本研究回顾性分析中国人民解放军第81医院AFPGC患者的临床病理结果，并通过免疫组化方法检测AFPGC、普通胃癌、肝细胞肝癌中c-Met、VEGF、EGFR、HER-2、CD34蛋白表达的情况，探讨三组肿瘤在分子标记表达上的差异，AFPGC各分子表达之间是否有相关性及其在AFPGC临床病理特征和判断预后中的意义。

参考文献

1陈万青，郑荣寿，曾红梅，等.2011年中国恶性肿瘤发病和死亡分析［J］.中国肿瘤，2015,25

（1）:

1-12.

2BergstrandCG,CzarB.DemonstrationofanewProteinfractioninserumfromthehumanfetus［J］.SeandJClinLabInvest，1956，8

（2）:

174.

3BourreilleJ,MetayerP,SaugerF,etal.Existenceofalpha-fetoproteinduri