《伤寒论》对胃肠道病症的辨证论治.docx

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《伤寒论》对胃肠道病症的辨证论治

《伤寒论》对胃肠道病症的辨证论治

作者：

山西中医学院第二中医院马文辉里部病证，包括阳明病和太阴病，它们是胃肠道中两种性质不同的症候群。

阳明机能亢奋，太阴机能衰减，故阳明为实为热，太阴为虚为寒。

第一节阳明病类证一、阳明病[主证]胃家实，发潮热，自汗出，大便难。

第180条：

“阳明之为病，胃家实是也。

”“胃家”系指肠胃而言。

“实”指病体为实，实有其物，并有一系列之实热症状，故“胃家实”是本病的核心症状。

“发潮热”是实有其物（包括食、水、痰、血）积而不去，其中会有热源物质，经肠粘膜吸收入血液后，引起刺激性发热。

“自汗出”，是内部郁热，热蒸皮肤，腠理开泄，津液外泄的表现。

汗出伤津，致使大便干结不下，而出现“大便难”。

这些症状，均导源于“胃家实”，是胃家实的必然结果。

故将“胃家实”列为核心症。

[治疗原则]急下存阴。

[主方及主药]主方：

大承气汤阳明病是内热致实，实则气机不畅，故有热，有食，有气相互掺杂，治疗则必须针锋相对：

一要凉药清热；二是排除蓄积之物；三要照顾机体健康。

此作用只有大承气汤担之得当，故以大承气汤做主方。

大黄性寒味苦，苦寒可以泄热，它具有较强的攻下作用，可以“荡涤肠胃，推陈致新”，泻实，泻热。

所以它可以担当起阳明病必须排的作用，这是其一。

其二，大黄是苦寒药，它又能担负起阳明病必须泻热的作用。

其三，本品经抗菌试验证明，它对金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等都有较强的抑制作用。

而肠道病则多由致病菌引起，故用之更妥。

大黄泻下之力虽大，然对于阳明病来说，泻下不仅需要肠管收缩之力，而且又需要大量的液体稀释蓄积物，此则大黄就嫌不足，必须有芒硝来帮助。

芒硝含有硫酸钠、钙、钾等成分，它们是不易肠壁吸收的物质，在肠内可形成高渗盐溶液，使肠道保持大量水分，以软坚排便，助大黄泻热。

枳实，厚朴为佐药，肠内容物蓄积，易发酵产气，故用其消胀除满。

枳实主要成分是橙叶香油等，能增强肠胃节律蠕动，平痉挛健胃，厚朴含厚朴酚，挥发油等，可以排气消胀。

[鉴别证治]阳明病为里热实证。

它是由于消化道内有四种异源同性的有形物质障碍，而发热致实的，那么里热实证是其共性，而异源同性的水、血、痰、食则是个性。

因此，在临床治疗上，必须在注意共性治疗的基础上，注重研究每个有形物质致病的个性，只有掌握了共性，又细察了个性，治疗才能单刀直入，针锋相对，收到良好的效果。

一、大承气汤证1、大承气汤主证原文：

阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。

有潮热者，此外欲解，可攻里也。

手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

（208）大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚，芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。

得下，余勿服。

2、大承气汤重证原文：

伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。

若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。

微者，但发潮热，谵语者，大承气汤主之。

若一服利，则止后服。

（212）诠释：

“潮热”是阳明病的热型，“手足澉然汗出”是大便硬的外证。

“汗出不恶寒”是太阳病表解入里的指征。

“脉迟”为阳明病大承气汤证之脉。

吴人驹说：

“一腹之中，上中下邪气皆盛，证之全实者，其脉单沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。

（《医宗金鉴》）3、大承气汤适应证

（1）潮热，谵语，手足漐漐汗出，大便难。

原文：

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

（220）诠释：

潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语四证是大承气汤四大适应证，标志着燥屎已经形成。

只要胃家有燥屎则可使用大承气汤。

原文：

阳明病，谵语，有潮热，反不能食，胃中有燥屎五六枚也。

若能食者，但硬耳，宜大承气汤。

（215）诠释：

“胃中”只是体表定位，燥屎不在胃而在横结肠。

阳明病只要燥屎不升至模结肠，不影响饮食，同时也不会出现腹胀痛。

（2）汗出，潮热，谵语，大便难原文：

汗出谵语，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。

（217）病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。

脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。

下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。

（240）诠释：

大承气汤证的“汗出，日晡所发热”与54条“时发热自汗出而不愈”之桂枝汤证有相似之处，故仲景特以“脉实”“脉浮虚”以资鉴别。

同时汗出特点也不相同，参182条，阳明病外证为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

”（3）心中懊恼而烦，腹满而痛，不大便原文：

阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。

腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。

若有燥屎者，宜大承气汤。

（238）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤也。

（241）正误补缺：

阳明病，下之后，六七日不大便，心中懊恼而烦，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，以新病差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，而成宿食故也，可攻，宜大承气汤，损谷则愈。

若下后，腹微满，初头碍，后必溏，不可攻之，宜栀子厚朴汤。

诠释：

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。

（203）病人脉已解，而日暮微烦，以新病差，人强与谷，脾胃气尚解，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。

（398）上述阳明病大承气汤证的形成为伤寒下后胃气尚弱，食谷不化，形成燥屎。

故民俗有“饿死的伤寒，撑死的痢疾”之说。

（4）小便不利，大便难，时有微热，喘冒不能卧原文：

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

（242）若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

（251）诠释：

参203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。

以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。

当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。

今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

”本条讲述了小便与大便的关系。

《内经·经脉别论》说：

“食入于胃，散精于肝，淫气于筋，饮入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行。

”再看179条“太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

”由此可知，阳明病的形成与水液代谢有密切关系，小便不利，水走胃肠燥屎不能形成。

小便自利，水走膀胱，不能回流胃肠，大便则硬。

（5）目中不了了，睛不和，大便难，身微热原文：

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜承气汤。

（252）诠释：

“目中不了了，睛不和”为里实影响神经系统后引起的病证，为越部证，只要攻除里实，病变即可自解，故曰：

“无表里证”即非半表半里证。

（6）发热，汗多，不大便原文：

阳明病，发热汗多者，急下者，宜大承气汤。

（253）诠释：

本证为大汗伤阴，燥屎内结之证，须急下之，否则很快形成212条大承气汤重证。

（7）腹满痛，不大便原文：

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

（254）诠解：

“腹满痛”是燥屎升至模结肠的标志，为阳明病急证，故须急下之，否则形成肠梗阻。

（8）口燥咽干，脉沉迟原文：

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

（320）正误补缺：

阳明病，得之二三日，口燥咽干，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。

诠释：

“脉沉迟”为阳明病的大承气汤证常脉，为燥屎内结，邪伏于里之象，如不识此，误以为少阴病，则大错特错。

（9）自利清水，色纯青，口干燥，脉沉迟原文：

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

（321）正误补缺：

阳明病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，脉沉迟，急下之，宜大承气汤。

诠释：

本证为燥屎内结，热结旁流之证，多为伤寒四五十天，不吃饭，只饮水，水伴胆汁沿燥屎间隙而下，故而形成自利清水，色纯青。

内结之势更盛，故须急下之。

（10）腹胀，不大便，脉沉迟原文：

少阴病，六七日，腹胀，不大便，急下之，宜大承气汤。

（322）正误补缺：

阳明病，六七日，腹胀，不大便，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。

诠释：

燥屎内结，腑气不通，病情危急，故宜急下之。

4、大承气汤禁忌证

（1）表未解，不可攻下，先解表，后攻里。

原文：

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。

（44）……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

（208）……其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已……乃可攻之。

（106）诠释：

表证未解，攻下则引邪入里。

（2）太阴虚寒，胃中冷者，不可攻下原文：

阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。

（194）正误补缺：

太阴病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。

原文：

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

（204）……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

（208）诠释：

呕，腹大满皆为太阴虚证，治疗必须兼顾虚实两个面，方不至误。

“满”与“胀”的区别在于满为患者自觉症状，腹部柔软，喜按。

胀为他觉症状，腹部硬而拒按。

二、调胃承气汤证1、调胃承气汤主证原文：

伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。

若小便利者，大便当硬，而反以下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。

若自下利者，脉当微厥，今反和之，此为内实也，调胃承气汤主之。

（105）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

（248）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。

（213）若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。

（29）大黄四两（去皮，清酒洗），甘草二两（炙），芒硝半升上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

正误补缺：

阳明病，谵语，汗出，蒸蒸发热，大便硬者，调胃承气汤主之。

诠释：

213条“小承气汤主之”为错简，参29条“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。

发汗后，恶寒者，虚故也。

不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

（70）阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

（207）太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤（改为调胃承气汤）和之。

（250）诠释：

阳性病，汗清不解，燥屎还未完全形成，表现为胃气不和时，使用调胃承气汤。

三、桃核承气汤证原文：

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

（106）桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。

先食，温服五合，日三服，当微利。

诠释：

“热结膀胱”与“胃中有燥屎五六枚”表述方法相同。

膀胱，胃中都不是指脏腑本身，只是在体表投射区，代表病位，膀胱即下焦小腹部位。

关于“热结膀胱”的问题，历代争论很大。

认为是太阳病不解，遂经瘀热，结于膀胱，形成膀胱蓄血。

这是六经立论的依据，但事实并非如此。

这里的血不是蓄于膀胱，而是蓄于大肠，与桃核承气汤作用部位是一致的。

出血为热迫血行，同时也是泄热自救。

参46条在上可衄，本条在下可便。

血出热泄后，在里形成蓄血证，出现少腹急结，病机仍然是阳明里实证。

四、抵当汤与抵当丸证原文：

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

（124）水蛭（熬），虻虫各三十个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。

不下，更服。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

（126）水蛭二十个（熬），虻虫二十个（去翅足，熬），桃仁五十个（去皮尖），大黄三两上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之，卒时当下血，若不下者，更服。

正误补缺：

伤寒有热，表解已，少腹硬满，小便自利，其人发狂，脉微而沉者，为有血也，下血乃愈，抵当汤主之。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。

诠释：

124、126两条，是完全相同的两个证，故把126条抵当丸改为抵当汤，合为一条。

“太阳随经，瘀热在里”说明了经络参与了病邪传变，但必须指出的是经络并非是太阳膀胱经，血也不是蓄在膀胱腑，而是蓄于大肠。

原文：

阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

（237）太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

（125）正误补缺：

阳明证，其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，本有久瘀血也，若身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂，血证谛也，抵当丸主之。

小便不利者，为无血也。

诠释：

两条皆改为抵当丸主之，是因为喜忘，身黄非短期所能形成，皆久瘀血。

“丸者缓也，汤者荡也“，新病速取，久病缓攻。

小便不利者，为无血。

五、大陷胸汤证1、大陷胸汤主证原文：

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

（135）……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。

（149）大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂煮，温服一升，得快利，止后服。

诠释：

本证为水热互结于胸胁，参136条：

“伤寒十余日，……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

”证属阳明病。

“结胸热实”既说出了病位，也指明了病机，同时也含有“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”三大主证。

2、大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别原文：

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

（136）诠释：

大柴胡汤证为小柴胡汤证与小承气汤证的合证，病位涉及半表半里与里部，主证为发热或往来寒热，呕不止，下利，心下急，心中痞硬，郁郁微烦，但头汗出。

与大陷胸汤证在病位与病证上都有相象之处，所不同的为大柴胡汤证为热结在里，心下急，心中痞硬，但不痛。

大陷胸汤证为水结在胸胁，为结胸热实，心下痛，按之石硬。

参条文103、165条大柴胡汤证。

3、大陷胸汤适应证原文：

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛者，大陷胸汤主之。

（137）诠释：

本证为大陷胸汤证与调胃承气汤证合证，即水食互结。

由于大陷胸汤本身是具备泻水，泻食的双重作用，故水食互结仍然使用大陷胸汤。

如果二证单一出现是不可混淆的，如尤在泾所言：

“大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分，以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。

胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰夹食，相结不解，则成结胸。

大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。

大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食……大承气先煮枳朴后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后纳诸药。

夫治上者制以缓，治下者治宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物而其用又不同如此。

”（《伤寒贯珠集·太阳篇下》）4、大陷胸汤禁忌证原文：

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

诠释：

阳明病脉常沉伏而迟，出现浮大数疾之脉皆胃气衰败之象，慎用攻下之法。

如吴人驹说：

“一腹之中，上下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。

”（《医宗金鉴》）六、大陷胸丸证原文：

结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

（131）大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）上四味，捣筛两味，内杏仁，芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚，另捣甘遂沫一钱匕，白密二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。

如不下，更服，取下为效，禁如药法。

正误补缺：

阳明病，结胸热实，脉沉而紧，项亦强，如柔痉状，喘鸣迫塞，心下痛，按之石硬者，宜大陷胸丸。

诠释：

大陷胸丸证为大陷胸汤证与葶苈大枣泻肺汤合证。

参《金匮要略》补入喘鸣迫塞。

本证较大陷胸汤证病重而久，故以丸剂缓图。

七、十枣汤证原文：

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

（152）芫花（熬），甘遂，大戟上三味，等分，各别捣为散。

以水一升半，先煮大枣肥大者十枚，取八合去滓，内药末。

强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。

若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

正误补缺：

大青龙汤证，表解后，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

诠释：

本条“太阳中风”非12条之桂枝汤证而是38条之大青龙汤证。

“下利呕逆”与本证不符，去掉。

本证为皮水证与里水证合证，表解里未和的阳明病，“汗出不恶寒”是表解的标志。

“头痛”为越部证，由水气上犯所致。

张隐庵说：

“头痛，表证也，然亦有在里者”。

如“伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。

”诠释：

本方服后，副作用很大，上吐下泻，丢钾严重，容易导致心衰，故凡见数、涩脉者，皆不能使用。

八、蜜煎导方原文：

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。

若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

（233）食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦者。

欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。

当热时急作，冷则硬。

以内谷道中，以手急抱，欲大便时方去之。

疑非仲景意，己试甚良。

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

诠释：

本证为麻子仁丸重证，津液内竭，不可用攻下法，当因势利导，故曰导法。

九、瓜蒂散证原文：

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

（166）瓜蒂一分（熬黄），赤小豆一分上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。

以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓。

取汁和散，温顿服之。

不吐者，少少加，得快吐乃止。

诸亡血家，不可与瓜蒂散。

诠释：

“胸中有寒”汉朝时没有痰字，借用寒字。

痰饮停于胃中，因势利导，吐而越之。

第二节太阴病类证[主证]腹满，或吐或利，时腹冷痛。

第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

若下之，必胸下结硬。

”这一条是太阴病原有的提纲。

太阴本质属寒。

其主要病理是肠胃功能降低，致水液滞留于肠胃，故出现腹满，这是一个代表性的症状，是核心证。

胃肠道水液潴留，就是中医称之的湿，湿重，则脾为湿困，粘液水分化之不以，留之不去，泛溢于上，就要产生呕吐；若濡滑于下，就要出现下利。

且由于太阴虚寒，故常有“时腹冷痛”。

[治疗原则]温里健中。

[主方及主药]主方：

苍术汤（即《金匮》甘草干姜茯苓白术汤）《伤寒论》叙述太阴病者共有八条，除第277条：

“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”之外，没有提出方子来。

《金匮·五脏风寒积聚病脉症并治》云：

“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出。

衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

”苍术建中燥湿：

太阴病以虚寒为中心，由于吸收功能降低而水湿积留，治当首先建中燥湿，建中燥湿以白术、苍术为好，尤以苍术之力最大，故将原方之白术改为苍术（古代苍白二术不分）做为主药。

苍术芳香燥湿，长于建中燥湿，它的主要作用是增强肠道对水液的吸收功能，并借着茯苓的作用，通调水道，下输膀胱。

苍术虽温，但由于太阴病属寒，而且常有吐利，使阳更虚，故仅用苍术之温是不够的，必须配干姜以加强温热之力量。

干姜温中之力最强，故用之为副主药。

茯苓渗湿利水：

茯苓含茯苓酸，β-茯苓糖等。

它能抑制曲细尿管再吸收作用，并可阻止蛋白之排出，是最理想的渗湿药。

[鉴别证治]太阴病虽本质属寒，而且呈现出一系列的消化吸收功能减退的现象，这一点是肯定的。

但是同一病在不同的发展阶段上，以及发病的部位不同，所表现的形式还是有差别的。

所以，在临床上，不但要掌握总的原则，而且要分清病位、病证，分而治之。

一、理中汤证1、理中汤主证原文：

霍乱、头痛发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

（386）人参，干姜，甘草（炙），白术各三两上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。

腹中未热，益至三四丸，然不及汤。

汤法：

以四物依两数切，用水八升，煮取三升去滓，温服一升，日三服，若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。

吐多者，去术加生姜三两。

下多者，还用术。

悸者，加茯苓二两。

渴欲得水者，加术，足前成四两半。

腹中痛者，加人参，足前成四两半。

寒者，加干姜，足前成四两半。

腹满者，去术加附子一枚。

服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

正误补缺：

霍乱，头痛，身疼痛，自利不渴者，理中丸主之。

诠释：

本证为里部虚寒证，属太阴病。

以下利为主证。

参277条“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。

”2、理中汤适应证原文：

大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，以丸药温之，宜理中丸。

（396）人参，白术，甘草（炙），干姜各三两上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三服。

诠释：

本证病久证轻，以丸药缓图之。

“胸上有寒”为一症状，即食道发凉，为胃中虚寒所致。

参159条“理中者，理中焦”病情加重则发展为吴茱芋汤证，“干呕，吐涎沫”。

参378条。

二、桂枝加芍药汤证原文：

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。

（279）桂枝三两（去皮），芍药六两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。

本云：

桂枝汤今加芍药。

正误补缺：

本桂枝证，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。

诠释：

表虚误下，卫阳受伤，胃气被伐，而致太阴虚寒证。

桂枝汤中桂枝芍药等量时，方剂作用在表，调和营卫。

芍药倍桂枝时，引药入里，主治太阴。

三、小建中汤证1、小建中汤主证原文：

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。

（100）桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升上六味，以水七升，煮取一升，日三服。

呕家不可用建中汤，以甜故也。

诠释：

本方为桂枝加芍药汤加饴糖而成。

饴糖能延缓药物作用时间，增强止痛效果。

2、小建中汤适应证原文：

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

（102）诠释：

“心中悸而烦”为少阴证。

三阴之寒不分家，以小建中汤治少阴病轻重，虽针对性不强，但大法不谬。

四、厚朴生姜半夏甘草人参汤证原文：

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

（66）厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两，人参一两上五味，以水一斗煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

正误补缺：

太阴病，吐利，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

诠释：

本证为太阴病偏重于虚，主证为腹胀满。

五、五苓散证1、五苓散主证原文：

本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

（156）太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

（71）猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）上五味，捣为散，以白饮和服方寸七，日三服。

多饮暖水，汗出愈。

如法将息。

诠释：

本证为太阴病，水液代谢失常，水饮内停，不能转输而致。

主证有：

心下痞，脉浮，小便不利，微热消渴。

五苓散证的形成与饮水有