突发公共卫生事件信息报告卡传染病报告卡.docx

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突发公共卫生事件信息报告卡传染病报告卡

信息报告卡目录

1.突发公共卫生事件相关信息报告卡及填卡说明

2.传染病相关信息表

3.食物中毒事件相关信息表

4.职业中毒事件相关信息表

5.农药中毒事件相关信息表

6.其他化学中毒事件相关信息表

7.环境卫生事件相关信息表

8.群体性不明原因疾病相关信息表

9.免疫接种事件相关信息表

10.医院内感染事件相关信息表

11.放射性卫生事件相关信息表

12.其他公共卫生事件相关信息表

13.传染病报告卡及填卡说明

突发公共卫生事件相关信息报告卡

□初步报告□进程报告（次）□结案报告

填报单位（盖章）：

_____________________填报日期：

_______年___月___日

报告人：

 联系电话：

事件名称：

_______________________________

信息类别：

1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒；4、其它中毒事件；5、环境卫生；6、免疫接种

7、群体性不明原因疾病；8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它公共卫生

突发事件等级：

1、特别重大； 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发事件

初步诊断：

 初步诊断时间：

______年___月___日

订正诊断：

 订正诊断时间：

______年___月___日

确认分级时间：

______年___月___日 订正分级时间：

______年___月___日

报告地区：

省市 县（区）

发生地区：

省市县（区）乡（镇）

详细地点：

__________________________________________________________

事件发生场所：

1、学校； 2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，则：

（1）类别：

①公办医疗机构；②疾病预防控制机构；③采供血机构；④检验检疫机构；⑤其它及私立机构；

（2）感染部门：

①病房； ②手术室；③门诊；④化验室；⑤药房；⑥办公室； ⑦治疗室； ⑧特殊检查室；⑨其他场所；19、如是学校，则类别：

（1）托幼机构；

（2）小学；（3）中学；（4）大、中专院校；（5）综合类学校；（6）其它

事件信息来源：

1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号电话95120；6、互联网；7、市民电话报告；8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生；10、广播；11、填报单位人员目睹；12、其它

事件信息来源详细：

_________________________________________________________________

事件波及的地域范围：

______________

新报告病例数：

 新报告死亡数：

 排除病例数：

累计报告病例数：

累计报告死亡数：

事件发生时间：

年月日时分

接到报告时间：

年月日时分

首例病人发病时间：

年月日时分

末例病人发病时间：

年月日时分

主要症状：

1、呼吸道症状；2、胃肠道症状；3、神经系统症状；4、皮肤粘膜症状；5、精神症状；6、其它 （对症状的详细描述可在附表中详填）

主要体征：

（对体征的详细描述可在附表中详填）

主要措施与效果：

（见附表中的选项））

附表：

传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、

免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表

注：

请在相应选项处划“〇”

《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明

填报单位（盖章）：

填写本报告卡的单位全称

填报日期：

填写本报告卡的日期

报告人：

填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位

联系电话：

事件报告人的联系电话

事件名称：

本起事件的名称，一般不宜超过30字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等

信息类别：

在作出明确的事件类型前画“〇”

突发事件等级：

填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写

确认分级时间：

本次报告级别的确认时间

初步诊断及时间：

事件的初步诊断及时间

订正诊断及时间：

事件的订正诊断及时间

报告地区：

至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区

发生地区：

须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区

详细地点：

事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。

事件发生场所：

在作出明确的事件类型前画“〇”

如是医疗机构，其类别：

选择相应类别，并选择事件发生的部门。

如是学校，其类别：

选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似

事件信息来源：

填写报告单位接收到事件信息的途径

事件信息来源详细：

填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL地址；市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目

事件波及的地域范围：

指传染源可能污染的范围

新报告病例数：

上次报告后到本次报告前新增的病例数

新报告死亡数：

上次报告后到本次报告前新增的死亡数

排除病例数：

上次报告后到本次报告前排除的病例数

累计报告病例数：

从事件发生始到本次报告前的总病例数

累计报告死亡数：

从事件发生始到本次报告前的总死亡数

事件发生时间：

指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间

接到报告时间：

指网络报告人接到此起事件的时间

首例病人发病时间：

此起事件中第一例病人的发病时间

末例病人发病时间：

此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间

主要症状体征：

填写症状的分类

主要措施与效果：

选择采取的措施与效果

附表：

填写相关类别的扩展信息

附表1传染病相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

______________________

传染病类别：

 1、甲类传染病； 2、乙类传染病； 3、丙类传染病； 4、其它

初步诊断:

1、甲类：

（1）鼠疫；

（2）霍乱。

2、乙类：

（1）传染性非典型肺炎；

（2）艾滋病；（3）病毒性肝炎（□甲型、□乙型、□丙型、□戍型、□未分型）；（4）脊髓灰质炎；（5）人感染高致病性禽流感；（6）麻疹；（7）流行性出血热；（8）狂犬病；（9）流行性乙型脑炎；（10）登革热；（11）炭疽（□肺炭疽、□皮肤炭疽、□未分型）；（12）痢疾（□细菌性、□阿米巴性）；（13）肺结核（□涂阳、□仅培阳、□菌阴、□未痰检）；（14）伤寒（□伤寒、□副伤寒）；（15）流行性脑脊髓膜炎；（16）百日咳；（17）白喉；（18）新生儿破伤风；（19）猩红热；（20）布鲁氏菌病；（21）淋病；（22）梅毒（□Ⅰ期、□Ⅱ期、□Ⅲ期、□胎传、□隐性）；（23）钩端螺旋体病；（24）血吸虫病；（25）疟疾（□间日疟、□恶性疟、□未分型）。

3、丙类：

（1）流行性感冒；

（2）流行性腮腺炎；（3）风疹；（4）急性出血性结膜炎；（5）麻风病；（6）流行性和地方性斑疹伤寒；（7）黑热病；（8）包虫病；（9）丝虫病；（10）除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

4、其它：

致病因素：

1、细菌性：

（1）沙门氏菌；

（2）变形杆菌；（3）致泻性大肠埃希氏菌；（4）副溶血性弧菌；（5）肉毒梭菌；（6）葡萄球菌肠毒素；（7）蜡样芽胞杆菌；（8）链球菌；（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌；（10）伤寒杆菌；（11）布鲁氏菌；（12）志贺氏菌属；（13）李斯特氏菌；（14）空肠弯曲杆菌；（15）产气荚膜梭菌；（16）霍乱弧菌；（17）肠球菌；（18）气单胞菌；（19）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（20）类志贺邻单胞菌；（21）炭疽杆菌；（22）其他致病细菌

2、病毒性：

（1）甲型肝炎病毒；

（2）乙型肝炎病毒；（3）丙型肝炎病毒；（4）戊型肝炎病毒等；（5）SARS病毒；（7）其他病毒

3、依原体支原体：

（1）肺炎依原体；

（2）其他依原体支原体

4、霉菌性：

（1）真菌毒素；

（2）其他霉菌。

5、其他新发或不明原因：

（1）SARS；

（2）禽流感病毒；（3）其他

事件发生原因：

1、饮用水污染； 2、食物污染； 3、院内感染； 4、医源性传播； 5、生活接触传播；6、媒介动植物传播；7、原发性； 8、输入性； 9、不明； 10、其它

病人处理过程：

1、对症治疗；2、就地观察；3、就地治疗；4、公安机关协助强制执行；5、免费救治；6、医学观察；7、转送定点医院；8、隔离观察；9、特异性治疗；10、明确诊断；11、采样检验；12、就地隔离；13、其他

事件控制措施：

1、隔离传染病病人；2、区域实行疫情零报；3、开展流行病学调查；4、筹资免费救治5、多部门协作，群防群治；6、落实各项公共卫生措施；7、政府成立专项工作组织；8、区域实行疫情日报；9、国家卫生部已公布该事件信息；10、启动本县区级应急预案；11、预防性服药；12、启动本省级应急预案；13、启动全国应急预案；14、专家评估；15、上级督察和指导；16、针对新病种出台新方案；17、调拨贮备急需物资药品；18、宣传教育；19、消毒；20、疫苗接种；21、疫点封锁；22、医疗救护；23、现场救援；24、群体卫生防护；25、其他

注：

请在相应选项处划“〇”.

附表2食物中毒事件相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

食物中毒类别：

1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明

初步诊断：

1、伤寒；2、霍乱；3、菌痢；4、甲肝；5、腹泻；6、中毒；7、皮肤病；8、神经系统疾病；9、_________其他疾病；10、环境生物效应；11、其他

致病因素：

1、生物性：

（1）肉毒梭菌；

（2）椰毒假单胞菌酵；（3）志贺氏菌属；（4）霍乱弧菌；（5）类志贺邻单胞菌；（6）牛绦虫、猪绦虫；（7）变形杆菌；（8）葡萄球菌肠毒素；（9）米面亚

种菌；（10）李斯特氏菌；（11）肠球菌；（12）炭疽杆菌；（13）溶组织阿米巴；（14）致泻性大肠埃希氏菌；（15）蜡样芽胞杆菌；（16）真菌毒素；（17）空肠弯曲杆菌；（18）气单胞菌；（19）甲型、戊型肝炎病毒；（20）布鲁氏菌；（21）副溶血性弧菌；（22）链球菌；（23）伤寒杆菌；（24）产气荚膜梭菌；（25）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（26）旋毛线虫；（27）沙门氏菌；（28）其他细菌微生物

2、农药及化学性：

（1）有机磷类；

（2）除草剂类；（3）杀鼠剂类；（4）杀虫剂类；（5）氨基甲酸酯类；（6）菊酯类；（7）其他农药及化学物

3、有毒动植物：

（1）菜豆；

（2）白果；（3）高组胺鱼类河豚鱼；（4）发芽马铃薯；（5）含氰甙类植物；

（6）鱼胆；（7）毒蘑菇；（8）大麻油；（9）有毒贝类；（10）曼陀罗；（11）桐油；（12）动

物甲状腺；（13）毒麦；（14）他有毒动植物

4、其他

事件发生原因：

1、食物污染或变质；2、原料污染或变质；3、加热温度不够；4、生熟交叉污染；5、熟食储存（温度/时间）不当；6、误服有毒品；7、加工人员污染；8、用具容器污染；9、投毒；10、不明；11、其他。

引发中毒食物：

1、果蔬类；2、腌肉制品；3、豆及豆制品类；4、鲜活肉制品；5、腌菜制品；6、其他

责任单位：

1、食品加工厂；2、批发零售单位；3、饮食服务单位；4、集体食堂；5、食品摊贩；6、家庭；7、其他

病人处理过程：

1、催吐导泄；2、明确诊断；3、对症治疗；4、抗生素治疗；5、使用解药药物；6、抢救病人；7、采样检验；8、中毒情况调查；9、特异性治疗；10、其他。

事件控制措施：

1、封存可疑食品；2、抢收中毒病人；3、宣传教育；4、检验可疑食品；5、追查事件原因； 6、加强食品卫生安全管理；7、其他。

注：

请在相应选项处划“〇”.

附表3职业中毒事件相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

现场初步急救措施：

1、有； 2、无

职业病报告：

1、有 2、无

引发中毒事件毒物名称：

________________________

责任单位：

____________________________________

致病因素：

1、偏二甲基肼；2、有机锡；3、羰基镍；4、苯；5、甲苯；6、二甲苯；7、正己烷；8、汽油；9、一甲胺；10、有机氟聚合物单体及其热裂解物；11、二氯乙烷；12、氮氧化合物；13、四氯化碳；14、氯乙烯；15、三氯乙烯；16、氯丙烯；17、氯丁二烯；18、苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）；19、三硝基甲苯；20、甲醇；21、酚；22、五氯酚（钠）；23、一氧化碳；24、甲醛；25、硫酸二甲酯；26、丙烯酰胺；27、二甲基甲酰胺；28、有机磷农药；29、氨基甲酸酯类农药；30、杀虫脒；31、溴甲烷；32、拟除虫菊酯类农药；33、职业性中毒性肝病；34、二硫化碳；35、铅及其化合物（不包括四乙基铅）；36、汞及其化合物；37、锰及其化合物；38、镉及其化合物；39、铍病；40、铊及其化合物；41、钡及其化合物；42、钒及其化合物；43、磷及其化合物；44、硫化氢；45、砷及其化合物；46、砷化氢；47、氯气；48、二氧化硫；49、光气；50、氨；51、磷化氢/磷化锌/磷化铝；52、工业性氟病；53、氰及腈类化合物；54、四乙基铅；55、其他

事件发生原因：

1、无“三同时”；2、无卫生防护设备或效果不好；3、设备跑、冒、滴、漏；4、无个人卫生防护用品或使用不当；5、无或违反安全操作规程；6、违章指挥、违章操作；7、无职业卫生教育和危害告知；8、产品包装或作业岗位无警示标志；9、首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记；10、其他

病人处理过程：

1、对症治疗；2、特异性治疗；3、医学观察；5、明确诊断；6、采样检验；

7、其他

事件控制措施：

1、停业整顿；2、追查责任；3、宣传教育；4、更新设备；5、改善生产环境；

6、严格制度；7、其他

注：

请在相应选项处划“〇”.

附表4农药中毒事件相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

中毒类型：

1、生产型； 2、非生产型

引发事件农药：

1、敌敌畏；2、呋喃丹；3、灭多威；4、其他氨基甲酸酯；5、杀虫脒；6、杀虫双；7、有机氯类；8、其他杀虫剂；9、杀菌剂；10、毒鼠强；11、氟乙酰胺等；12、甲胺磷；13、抗凝血；14、其他杀鼠剂；15、百草枯；16、其他除草剂；17、混合制剂；18、1605（含甲基1605）；19、.氧化乐果（含乐果）；20、敌百虫；21、水胺硫磷；22、其他有机磷；23、溴氰菊酯；24、其他菊酯类；25、其他农药

致病因素：

1、同引发事件农药；2、其他

事件发生原因：

1、生产性； 2、误服（用）； 3、自杀； 4、投毒； 5、其它

病人处理过程：

1、排毒治疗；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、急症抢救；5、明确诊断；6、采样检验；7、其他处理

事件控制措施：

1、宣传教育；2、加强管理；3、限制生产销售；4、研究解药；5、救援防护；

6、维护现场人员安全；7、急救处理病人；8、其他

注：

请在相应选项处划“〇”.

附表5其他化学中毒事件相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

致病因素：

______________________________

事件发生原因：

_____________________________________

中毒类型：

1、生产型； 2、非生产型

病人处理过程：

事件控制措施：

注：

请在相应选项处划“〇”.

附表6环境卫生事件相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

环境卫生事件类别：

1、空气污染 2、水污染 3、土壤污染

致病因素：

1、空气：

（1）氯；

（2）氨；（3）一氧化碳；（4）硫化物

2、水污染：

（1）生活污水；

（2）医院污水；（3）农药

3、土壤

4、其他

事件发生原因：

1、室内装修；

2、违章操作；

3、设备故障；

4、其他生物性污染：

（1）污水排放；

（2）设备故障；（3）下水堵塞；（4）无消毒措施

5、其他室内污染：

（1）煤气中毒；

（2）室内养殖

6、其他工业污染：

（1）工业三废

7、其他原因

引发事件污染物：

1、氯；2、氨；3、煤气；4、硫化物；5、生活污水；6、医院污水；7、农药；

8、其他

被污染环境：

1、大气；2、室内空气；3、自来水管网；4、二次供水；5、自来水源；6、分散供水源；7、土壤；8、河流；9、其他

责任单位：

______________________________________

病人处理过程：

1、集中收治；2、特异性治疗；3、对症治疗；4、其他处理；5、明确诊断；

6、采样检验；7、其他

事件控制措施：

1、发布新的规章制度；2、现场防护措施；3、严格操作程序；4、综合治理污染

源；5、宣传教育；6、恢复被污染环境；7、救助受害人员；8、毒物鉴定分析；

9、样本采集分析；10、其他

注：

请在相应选项处划“〇”.

表7群体性不明原因疾病相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

引发事件可疑污染物：

事件发生原因：

危害因素：

病人处理过程：

事件控制措施：

注：

请在相应选项处划“〇”.

附表8免疫接种事件相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

致病因素：

1、麻疹疫苗；2百白破混合制剂；3、乙肝疫苗；4、脊髓灰质炎糖丸；5、狂犬疫苗；6、流行性感冒疫苗；7、风疹疫苗；8、水痘疫苗；9、流行性出血热疫苗；10、流行性腮腺炎疫苗；11、甲肝疫苗；12、伤寒疫苗；13、A群流脑多糖菌苗；14、白破二联类毒素；15、乙型脑炎疫苗；16、卡介苗；17、轮状病毒疫苗；18、碘油胶丸；19、其他

事件发生原因：

1、心因性反应； 2、不良反应； 3、异常反应； 4、偶合反应； 5、不规范接种； 6、其它

病人处理过程：

1、对症治疗； 2、特异性治疗； 3、安慰剂治疗； 4、居家休息； 5、医学观察； 6、心理治疗； 7、明确诊断； 8、采样检验； 9、其它

事件控制措施：

1、宣传教育 2、暂停接种 3、规范制度 4、停课放假 5、其它

接种时间：

年月日时分

注：

请在相应选项处划“〇”.

附表9医院内感染事件相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

致病因素：

1、医源性； 2、非医源性； 3、其它

事件发生原因：

1、交叉感染； 2、医院内污染； 3、其它

引发事件污染物：

病人处理过程：

1、对症治疗； 2、急症救护； 3、明确诊断； 4、采样检验； 5、其它

事件控制措施：

责任单位：

注：

请在相应选项处划“〇”.

附表10放射性卫生事件相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

核和辐射事件类别：

1、放射性同位素 2、射线装置 3、核设施

辐射源名称：

_____________________________

辐射源活度（Bq）：

____________________________

集体剂量当量：

（Gy）：

最大受照剂量：

（Gy）：

直接经济损失：

（万元）：

责任单位：

1、使用单位；2、保管单位；3、其他

事件发生原因：

1、丢失；2、泄漏；3、被盗；4、流散；5、其他

病人处理过程：

1、住院观察；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、明确诊断；5、采样检验；6、其他处理

事件控制措施：

1、控制放射源；2、公共安全警报；3、疏散人员；4、其他

注：

请在相应选项处划“〇”.

附表11其它公共卫生事件相关信息表

填报单位（盖章）：

______________________填报日期：

_______年___月___日

事件名称：

__________________________

引发事件可疑污染物：

事件发生原因：

危害因素：

病人处理过程：

事件控制措施：

报告单位领导签字：

________________

注：

请在相应选项处划“〇”.

中华人民共和国传染病报告卡（修订后）

卡片编号：

报卡类别：

1、初次报告　　2、订正报告

姓名*：

（患儿家长姓名：

）

有效证件号*：

性别*：

男女

出生日期*：

年月日（如出生日期不详，实足年龄：

年龄单位：

岁月天）

工作单位（学校）：

联系电话：

病人属于*：

本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍

现住址（详填）*：

省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

人群分类*：

幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详

病例分类*：

（1）疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者

（2）急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）

发病日期*：

年月日

诊断日期*：

年月日时

死亡日期：

年月日

甲类传染病*：

鼠疫、霍乱

乙类传染病*：

传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人HIV）、病毒性肝炎（甲型乙型丙型丁型戍型未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽皮肤炭