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论述健康保险在我国医疗改革中的作用及其发展
论述健康保险在我国医疗改革中的作用及其发展
2013年7月17日星期三
摘要：
近年来，我国的医疗制度改革的步伐不断地加大，随着改革的深入，社会医疗保障体系正在逐步地形成和完善。
作为医疗改革的重要组成部分，商业健康保险正在逐渐地发挥出其重要的作用。
然而，由于我国的健康保险起步较晚，制度尚且还不完善；因此，在医疗改革进行的同时，商业健康保险行业应该认真研究我国的医疗制度，贯彻执行“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”的要求，以新医改为引导，依据自身的客观条件作出制度上的创新和改变，以更好地发挥补充作用。
关键词：
医疗改革；健康保险；健康保险制度创新
Abstract
Inrecentyears,withthedeepeningofthereformofthemedicaresystem,socialmedicalsecuritysystemhasbeenconstantlyimproved.Asanimportantpartofthemedicarereform,commercialhealthinsuranceisplayingamoreandmoreimportantrole.However,healthinsuranceisstillnotperfectinsuchashorthistory.Therefore,whilereformingthemedicaresystem,commercialinsurancecompaniesshouldstudythenewmedicaresystemofourcountrycarefully,andmakeasysteminnovationbasingontheirownbackground.
Keywords:
medicaresystemreform;healthinsurance;healthinsurancesysteminnovation.
目录
一、商业健康险的定义及背景4
（1）商业健康险的定义4
（2）商业健康险的背景4
二．医疗保障制度改革的背景及现状4
1.医疗改革的背景4
2.医疗改革现状及存在的问题5
三、医改下商业健康保险的发展现状5
四、商业健康保险在医改中的作用及发展7
1.商业健康保险满足差异化需求7
2．商业健康保险提供补充保障的条件8
3.保险机构与医疗机构建立合作机制8
4.积极探索商业保险与社会医保的融合对接模式，实现全方位、多形式8
合作9
一、商业健康险的定义及背景
（1）商业健康险的定义
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。
疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险；医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险；收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险；长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。
（2）商业健康险的背景
自改革开放以来,随着人们的生活水平逐渐提高,越来越多的人开始关注健康问题,希望通过各种可能的方法把健康问题带来的风险转嫁出去,大多数人认为参加商业健康保险是最有效的一种方法。
所以,抓好商业健康保险的运行并适时地进行创新对于经营者和消费者来说是一件双方受益的好事。
我国商业健康保险运行情况健康保险是指以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人患疾病时发生的医疗费用和因疾病、伤害不能工作而减少的收入得到补偿的一种保险;商业健康保险是指供需双方通过保险市场自行买卖的非福利性的健康保险。
健康保险最早起源于公元前400年的古罗马时代,现代意义的商业健康保险出现于19世纪,到20世纪进入快速发展时期。
目前,商业健康保险设置的主要险种有:
（1）医疗费用保险（普通医疗保险、综合医疗保险、补充医疗保险和特种医疗费用保险等）;
（2）失能收入保险;（3）长期护理保险等。
在2006年中国保险监督管理委员会针对商业健康保险的经营而出台的《健康保险管理办法》中，明确了商业健康保险的分类与定名规则。
其中，在第二条中规定：
“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”由此可见，在中国目前的商业健康保险市场内，按保障范围不同可划分为4类，即疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。
二．医疗保障制度改革的背景及现状
1.医疗改革的背景
计划经济体制下，医疗卫生体系定位明确，中国医疗卫生创造了一系列辉煌，在医疗服务、预防保健等各个方面都取得了很大的成就。
医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。
由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，各自有不同的特点和发展过程。
在城镇，先后经历了公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险改革和试点阶段，全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立，以及多层次医疗保障体系的探索等阶段；在农村，伴随着合作医疗制度的兴衰，努力开展新型农村合作医疗制度的建设工作，进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。
2.医疗改革现状及存在的问题
总体上看我国卫生事业发展取得了明显成效，但应该看到制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在。
一、政府角色定位不准。
我国医疗改革之始是以市场化为改革方向，过度地依赖市场经济体制在配置医疗资源、减少财政支出方面的作用，却忽视了因此导致的医疗资源分布不均，医疗卫生服务两极分化的负面作用。
在医疗市场化改革过程中，政府将部分权力转交于市场，并将政府本应承担的责任也一并转移，政府监管、制度规范均存在缺失。
二、医疗机构定性不清。
在医疗卫生事业单位改革的过程中，很多医院成为差额拨款或自收自支事业单位，经营方式近乎企业，自主经营、自负盈亏。
这样医院由供给公共服务的非营利部门蜕变成为一般营利性企业，大大削弱了其作为公共医疗卫生服务供给部门的使命。
从根本上看，正是由于单位性质的定性不清，使得医院为了生存和发展，放弃了原有的责任和义务，成为追逐商业利益为目标的企业，同时基于优质医疗资源的稀缺性，从而导致医疗服务非均衡化和医疗费用的上涨，损害了人民群众的利益，出现了看病难、看病贵的现状。
三、医疗供给不均。
对医疗机构来说，中国医改目前存在以下几个方面的问题，医疗机构的公益性和盈利性不分、医药不分、管办不分。
卫生资源总体不足，当前的医疗资源总体供给与人民群众日益增长的健康需求不成正比，这是医疗体制、医患关系中存在根本的矛盾。
四、医疗保障不足。
医疗保险覆盖面很小、有失公平、保障水平不高、个人负担比例过高、城镇不同人群享受的医疗保障待遇差距较大。
这样的制度下必然会导致这样的结果：
一部分人群基本医疗需求难以得到保障，而另一部分人群过度保障，社会公平得不到体现，从而影响经济和社会的发展。
三、医改下商业健康保险的发展现状
首先我们考察商业健康保险在中国整个医疗筹资体系中的地位。
表一的数据显示，在199年商业健康保险的保费收入占卫生总费用的比重可谓微乎其微仅为0.9%；同年公共医疗保障体系筹资占卫生总费用的比重也微乎其微，仅为2.2%。
当时城镇职工医保在全国的开展仅仅有5年的光景筹资水平不高而公共医疗保障体系中的新农合、城镇居民医保和城乡医疗救助体系尚未开展起来。
然而，从2000年~2007年间中国卫生筹资体系发生了深刻的变化。
随着城镇职工医保的巩固和发展新农合和农村医疗救助体系在2003年的启动，城镇医疗救助体系在2005年的试点，城镇居民医保在2008年的开展，公共医疗保障体系的筹资水平及其占卫生总费用的比重都大幅度提高。
2009年底公共医疗保障体系筹资占卫生总费用的比重已经提高到24.1%的水平。
与此相对照，商业健康保险的发展不容乐观。
商业健康险的保费收入（即其筹资能力）固然节节上升，但是其在中国卫生总费用中的占比自2003年提升到3.7%的高位之后基本上就止步不前了。
从支出的角度来看，情况也相似。
表2显示，公共医疗保障体系的基金支出占医疗机构业务收入的比重，在过去的若干年内保持平稳中上升的态势，基本上维持在30%的水平之上。
然而，商业健康保险赔付支出占医疗机构业务收入的比重却是在2%的水平上下。
值得一提的是，医疗机构业务收入就是老百姓看病治病的医药费用，而商业健康保险赔付的一部分实际上是用于失能补偿，即补偿承保人因患病或意外伤害而失能后的收入损失，而不是他们的医药费用，也不会支付给医疗机构。
因此，表2商业健康保险赔付支出占医疗机构业务收入的比重实际上是高估了。
总而言之，商业健康保险在分摊民众医药费用风险的功能可谓微不足道，几乎可以忽略不计。
简言之商业健康保险尚未成为中国医疗保障体系中的补充性渠道更不必说主渠道之一了。
因此，我们可以得出如下的基本判断:
尽管商业健康保险在过去的近十年内取得了一定发展,但是依然处在发展不足的阶段，尚未在中国的医疗筹资体制中扮演其应该扮演的补充性角色。
我国的民营非营利健康保险，恐怕根本就未起步。
因此，中国的民营健康保险，包括商业健康保险，都还有很大的发展空间。
商业健康保险和公共医疗保障体系的筹资占卫生费用的比重（1997年~2007年）表一
年份
卫生总费用（亿元）
健康险保费收入
公共医疗保障体系筹资
金额（亿元）
占比（%）
金额（亿元）
占比（%）
1999
4047.5
36.5
0.9
89.9
2.2
2000
4586.6
65.5
1.4
170.0
3.7
2001
5025.9
61.6
1.2
383.3
7.6
2002
5790.0
122.4
2.1
607.8
10.5
2003
6584.1
241.9
3.7
920.9
14.0
2004
7590.3
259.9
3.4
1184.7
15.6
2005
8659.9
312.3
3.6
1496.7
17.3
2006
9843.3
376.9
3.8
1977.7
20.1
2007
11289.5
384.2
3.4
2722.9
24.1
资料来源：
《中国卫生统计年鉴》，2009年，第81,347-350页；《中国劳动统计年鉴》，2008年，第515-516页；卫生部卫生经济研究所编，《中国卫生总费用报告2008》，北京；卫生部卫生经济研究所，2008年12月，第17页；中国保险监督管理委员会网站历年数据。
商业保险健康赔付和公立医院支出占医疗机构业务收入的比重（2004年~2007年）
表2
年份
医疗机构业务收入（亿元）
健康险赔付支出（亿元）
商业健康险赔付支出所占的比例（%）
公共医疗保障基金支出总额（亿元）
公共医保支付所占的比重（%）
2004
4194.7
89.1
2.1
1212.0
28.9
2005
4694.9
107.9
2.3
1514.8
32.3
2006
5296.9
125.1
2.4
1807.1
34.8
2007
7026.3
116.9
1.7
2293.1
32.7
资料来源：
《中国劳动统计年鉴》，2008年，第56页；《中国卫生统计年鉴》，2005年，第98、100页；2006年，第100、102页；2007年，第92~93,335~336页。
中国保险监督管理委员会网站历年数据。
四、商业健康保险在医改中的作用及发展
1.商业健康保险满足差异化需求
商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。
仅仅依靠政府的力量是无法满足人们多样化的保障需求的而商业健康保险在这方面的作用不可替代。
显然对于消费者多样化和高程度的保障需求商业健康保险拥有更多发挥作用的空间。
由于公众在经济状况、健康水平、风险意识、个人偏好等多个方面均存在个体差异其对于医疗健康服务的要求也必然千差万别。
因此，必须由商业健康保险来解决其差异化需求。
中国医疗保障制度改革的目标是：
保证人人享有基本医疗保障同时满足民众的差异化保障需求以提高全体国民的健康水平。
在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时也要满足民众的差异化医疗保障需求。
为此医疗保障制度必须同时包含基本保障和补充保障两个层面既考虑人们在医疗保障方面的共性需求也考虑其差异化需求。
其中差异化的需求将主要通过商业健康保险来满足。
作为补充保障的主要提供者商业健康保险发展的空间体现在许多方面，包括
（1）.社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分。
包括门诊、住院起付标准以下个人自付部分统筹基金支付需个人按比例自付部分门诊、住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分超封顶线部分。
（2）.社会统筹医疗保险不保的特殊药品。
（3）.社会统筹医疗保险不保的诊疗项目如健康体检护理费用、高科技移植手术费用等。
（4）.社会统筹医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构。
如康复治疗、陪护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、特需病房等。
（5）.收入补贴型和护理津贴型费用。
（6）.社会统筹医疗保险的未覆盖人群等。
2．商业健康保险提供补充保障的条件
新医改方案中明确指出：
要“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。
鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。
”为了发展商业健康保险，满足多层次医疗保障的需求，必须具备以下几个条件：
首先，与社会医疗保险之间有良好的合作关系。
商业健康保险与社会医疗保险系统之间实现数据交流和共享，共同加强对医疗机构的管理，加强社会基本医疗保险与商业健康保险的衔接。
其次，与医疗卫生机构之间有良好的合作关系。
商业健康保险能够得到卫生部门在医疗数据方面的支持，采用卫生系统的疾病、诊疗、药品等专业编码，采集医疗卫生数据，并共同做好对医疗机构的医疗费用管理。
最后，具有税收优惠等良好的政策环境。
如对于企业团体购买补充性商业健康保险，保费支出部分可以在税前列支，在一定额度内列入成本；对于个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分，在一定限额内不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。
另外，为了避免扭曲社会医疗保险的共付机制，对于社会医疗保险中需要个人共担费用的部分，商业健康保险应当在合理的范围内补偿个人的共担费用，提供额外保障。
3.保险机构与医疗机构建立合作机制
目前，保险公司和医疗机构之间既没有资本控制上的从属关系，也缺乏直接紧密的经济联系，难以形成利益共享、风险共担的合作机制。
保险公司在健康险业务上的核保、理赔和风险控制方面，几乎完全游离在医疗过程管理之外，很难得到医疗服务提供者的有力配合，这成为健康险赔付率居高不下的重要原因。
如何防范道德风险、降低医疗费用成本，从而提供质优价廉的保险产品，建立起与消费者之间的良好关系，关乎保险机构的生存与发展。
合作提供了一个出路。
随着医疗改革的实施，商业健康险的定位明晰，对基本医疗保障以外的较高端医疗需求将有助于增强保险公司与医疗机构的谈判能力。
此外，更为重要的是，新医改提出要“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。
”同时，“积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。
”这也为保险机构与医疗机构建立资本纽带关系指出了方向。
保险公司投资医疗机构，与其建立利益联盟或战略合作伙伴，逐步建立全方位的医疗风险控制网络，将有助于解决医疗风险管理难题，提升健康保险的风险管理能力，提高医疗保障体系的运作效率。
4.积极探索商业保险与社会医保的融合对接模式，实现全方位、多形式
合作
从我国目前社会医疗保险发展态势和商业健康险的发展水平来看，商业健康险要真正实现完全的自主经营，还面临着很多短期内难以突破的困难。
保险公司应结合自身优势，积极探索与政府相结合的方式，借政府之力谋共同发展。
保险公司本着积极稳妥的原则，加强与地方政府部门的沟通与合作，积极发展城镇居民基本医疗保险和新农合委托业务，大力发展社保补充业务。
做到基本医疗保险委托业务和社保补充业务开拓的衔接和联动，提高商业保险的覆盖面和渗透力。
保险公司大力发展基本医疗保险委托业务和社保补充业务，一方面，可借助政府的行政力量，打造医疗风险管理平台，强化对医疗机构和医疗行为的控制，降低不合理的医疗赔付，提高经济效益；另一方面，还可挖掘和发展委托业务和社保补充业务客户资源。
利用社保业务积累的客户信息，开发企业和个人客户，扩大保障服务领域；根据农村与城市健康保障需求的差异性，开发差异化、个性化、有市场吸引力的产品。
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