重症医学医疗质量检查表.docx
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重症医学医疗质量检查表
重症医学科医疗质量检查表
检查部门：
时间：
质量标准
评估方法
问题反馈
成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
查看质量与管理小组材料。
各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。
查看相关文件。
有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率>90%。
查看标准及流程，随机抽查病人。
患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
检查病历，患者诊疗活动未由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率100%并有记录。
检查病历有无危重评分。
有各岗位“三基”培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核，有完整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
查看制度、记录。
掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：
心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技术持续血液净化技术。
随机抽考一名有资质医师。
危重病人抢救制度。
查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参与抢救及抢救措施不当。
三级查房制度规范、查房人员资质合格。
抽查病历三级医师查房记录。
值班与交接班制度。
抽查值班医师对病人病情熟知情况。
死亡、危重、疑难病历讨论制度。
无讨论本或通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论，记录内容不规范。
住院病历质量（按时完成住院病历和各项记录：
①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录；手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；④8小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录应当在操作完成后即可书写，即使完成术后首次病记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟）。
参照《病历书写规范要求》。
有专人负责设备、维护设备，设施处于备用完好状态。
现场查看。
保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。
现场查看。
有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌药物合理使用率>90%。
查看有无规定，随机查看病历。
对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，有记录。
有无培训记录。
护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗，有记录。
有无培训记录。
对高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理。
有无记录。
手卫生的依从性及正确率100%。
抽查医务人员洗手。
有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
有无措施、预案。
有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
有能够显示持续改进效果的记录。
查看有无制度及措施。
有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
查看有无制度。
有医疗废物相关规定及措施。
查看有无制度。
输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0，处置需记录。
查看归档输血病历，检查输血指证掌握程度和输血控制情况。
急危重症抢救成功率≥80%。
查看资料。
急救药品物品设施管理符合要求。
查看有无制度。
病情告知制度执行率100%。
查看有无制度。
随机询问住院病人，查看病历。
医疗差错发生数。
医疗纠纷发生数。
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%，不良事件上报率100%。
查看有无制度。
有转诊或转科管理制度及流程，转诊或转科前病人评估记录和知情同意书。
查看有无制度。
有出院患者健康教育相关制度并落实。
查看有无制度。
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
查看有无制度。
有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
查看有无制度。
落实患者安全目标，组织员工培训与考核“患者安全目标”相关制度，预案对患者安全目标的知晓率≥90%,主动邀请患者参加医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
查看有无制度。
临床用药规范合理。
查看病历。
抗菌药物使用。
查看病历。
处方书写合格率≥95%。
抽查处方。
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签字确认。
正确执行核对程序100%。
查看核对记录。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药做到全院统一掌握“警示标识”，符合率100%
查看有无“警示标识”。
执行麻醉药品、精神药品的使用管理制度。
麻醉处方合格率100%。
抽查麻醉处方。
原因分析:
整改意见：
质控人员签字：
日期：
整改措施：
科室负责人签字：
日期：
改进评价：
科室负责人签字：
质控人员签字：
日期：
手术科室医疗质量检查表
检查部门：
时间：
评估项目
质量标准
评估方法
评估标准
问题反馈
科室管理
1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
1.到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2.提问工作人员对安全目标的知晓度；3.查阅信息系统及科室资料
1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求
4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
4.有无挂牌上岗现象；
5.临床路径：
有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。
5.查看有无临床路径及履行临床路径制度。
6.单病种管理：
按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：
（一）急性心肌梗死、
（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
6.是否按规定对单病种和病人进行管理。
7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7.是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。
8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
8.是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。
9.每月进行技术一次三基培训与考核。
9.是否按要求进行三基培训与考核。
10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。
2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。
5.提高用药安全。
6.建立临床试验室“危急值”报告制度。
7.防范与减少患者跌倒事件发生。
8.防范与减少患者压疮发生。
9.主动报告医疗安全（不良）事件。
10.鼓励患者参与医疗安全）。
11.甲级病历率≥90%。
12.科室病历一级质控率100%。
制度落实情况
1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均<2小时；②危重患者立即检诊和实施诊疗措施；③普通患者由值班医师处理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。
1.抽查运行病历记录是否符合要求
2.按时完成住院病历和各项记录：
①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录：
手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按时完成记录
3.落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；②主治医师1次/日；③副主任医师及以上2次/周；④每位患者至少2次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外）；⑤按规范实行三级医师查房。
3.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况；查运行病历；现场查看三级医师查房过程。
4.落实会诊制度：
①常规会诊24小时内完成；②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。
4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。
5.落实值班和交接班制度：
①科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、二线班实行坐班制；③三线班有切实联系到达方案；④值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；⑤夜班有处置需记录。
5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记录本，查一、二、三线医师值班和联系方式情况。
6.落实转诊制度：
①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批；②转院患者需科主任或医务科审批。
6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否达到要求。
7.输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0。
处置需记录。
7.随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。
诊断规范
1.①诊断依据须符合诊断标准；②一般病例由主治医师确诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊；⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因（1周内完成讨论，特殊情况除外）；⑥非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准；⑧诊断性治疗由科主任审批。
1.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本是否达到要求。
2.①普通病例3日内确诊；②疑难病例原则上7日内确诊，7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；③参加疑难病例讨论的人员有三级医师；④讨论记录规范。
2.抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本是否达到要求。
3.①必须做的常规检查须入院后三天内完成，②必须的特检5天内完成；③危急重患者的必要检查急诊完成。
3.抽查运行病历是否符合要求
4.诊断质量：
①入出院诊断符合率≥95%，②手术前后诊断符合率≥95%
4.抽查科室相关资料是否达标。
治疗规范
1.①一般病例治疗方案由副主任医师制定；②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定；③非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；④重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定；⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录。
1.抽查运行病历是否符合要求。
2.①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入；②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。
③高值耗材必须签署知情同意书，并有相关审批手续。
2.抽查相关资料（科室或医务科）是否符合要求。
3.①修改治疗方案应有上级医师指示；②因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；③主要治疗措施应在确诊后及时实施。
3.抽查运行病历是否符合要求。
4.①合理用药；②合理检查；③将药物不良反应记录于病程中。
4.抽查运行病历（抗菌药物、临床应用指导原则）是否符合要求。
5治疗质量：
①非计划再次手术发生率；②择期手术患者医院感染发生率。
5.检查相关资料是否达标。
抢救规范
1.①各科室有危重患者抢救制度；②有本科室常见危重病抢救常规或流程；③抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备处于应急状态、设备药品完好率100%。
到科室现场查看是否符合要求。
2.①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；②二线医师10分钟内到达现场；③重大抢救由科主任直接指导；④需要会诊讨论及时实施；⑤抢救须有主治医师以上人员参加；⑥及时落实危急值处理。
抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救，查看危急值登记本是否符合要求。
3.①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；②对患者的生命体征的监护3分钟内实施；③急诊检验指标立即监测并及时报告结果；④抢救用血时，血液30分钟内到位；⑤抢救手术在手术方案确立后1小时内实施。
⑥及时落实危急值处理。
抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。
4.抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记、并注明。
抽查运行病历是否按时限要求完成。
5.抢救质量：
急危重症抢救成功率（≥80%）
检查相关资料是否达标
手术规范
1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：
①手术者符合分级管理要求；②择期手术术前应用上级医师查房意见；③手术方案有上级医师审批意见；④重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批；⑤记录符合（病历书写基本规范）要求。
抽查不同级别医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度，查手术医师资格，查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见，查Ⅲ级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况。
查看手术医师资格是否符合要求；术前是否有上级医师查房或审批；三级及以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录是否符合规定，术前讨论执行是否符合要求。
2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记录）的通知。
抽查有手术的运行病历有无手术安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。
3.考核术前准备：
①术前讨论；②术前诊断；③手术适应症及风险评估；④麻醉与输血选择，⑤术前小结；⑥术者术前查看患者。
抽查术后运行病历是否符合要求。
4.严格执行术前谈话和签字制度；①当日术前术后交接患者应有书面交班；②手术同意书有患者或其授权人签署意见并签字、经治医师和术者签名。
抽查术后运行病历是否符合要求。
5.①术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报患者家属签字认可；②抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施；③禁止擅自实施非本科室手术。
抽查术后运行病历或现场抽查是否符合要求。
6.①三级以上手术必须实施术中监护；②手术后生命体征不稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。
抽查手术运行病历或现场抽查是否符合要求。
7.①择期手术住院3日内实施（特殊病例除外）②急诊手术当日实施；③按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。
抽查运行病历是否符合要求。
8.术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。
抽查运行病历是否符合《抗菌药物使用原则》要求。
围手术期管理规范
1.术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫八项、电解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等。
抽查运行病历是否符合要求。
2.①手术方案合理；②麻醉合理满意；③术中正确处理意外情况；④术中术后进行生命指征监测。
抽查术后运行病历是否符合要求。
3.①术后医嘱下达及时、规范；②病情观察及时、严密、认真记录；③及时发现并发症并规范合理的处理。
抽查术后运行病历是否符合要求。
4.①术后引流管管理符合规范；②术后复查血、尿常规、科室特殊检查；③有术后并发症处理预案。
抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。
5.①手术质量1.清洁手术切口甲级愈合率≥97%；②清洁手术切口感染率≤1.5%。
查当年各月统计资料。
6.有明确的质量与安全指标、建立手术质量管理数据库，包括①住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；②手术后并发症例数③手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）④围手术期预防性抗菌药物的使用⑤单病种过程（核心）质量管理的病种。
原因分析:
整改意见：
质控人员签字：
日期：
整改措施：
科室负责人签字：
日期：
改进评价：
科室负责人签字：
质控人员签字：
日期：
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：
麻醉科
病区：
检查部门：
医务科
时间：
年月
南阳南石医院医疗质量检查表
检查内容
分值
检查项目
评估方法
分值
1、有科室质量与安全管理团队，用各项操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
25
□成立医疗质量与管理小组；
□有工作制度；
□有质控小组工作计划；
□总结，每月活动1次；
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
□人员岗位职责；
□诊疗规范、技术操作常规。
查看制度和培训记录
4
□定期开展麻醉质量评价；
□有持续改进措施和记录。
查看工作制度和记录
3
□将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容；
□有并发症的预防措施；
□控制指标及并发症发生率下降的记录。
查看科室资料
3
□定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行及改进情况。
查看科室记录
3
□实施术后随访制度，随访结果有记录。
查看随访记录本
3
□实施麻醉不良事件无责上报制度；
□记录并定期整理分析，不断完善制度，以期实现持续改进。
查看科室资料
3
2、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
10
□实行麻醉医师资格分级授权管理；
□有明确的制度及定期监管改进记录。
查看医师资质和相关制度
3
□麻醉医师经过专业理论和技能培训考核合格；
□并具备中级以上专业技术职务任职资格后方能独立实施麻醉；
□定期培训并有定期监管和改进记录。
查看考核培训记录和麻醉医师资质
3
□对麻醉医师有定期执业能力评价，有评价记录。
查看相关制度和记录
3
□每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
查看记录
3
3、实行麻醉前病情评估制度，评估结果记录在病历中。
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者（评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论）。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
查看麻醉科讨论记录
6
4、4、麻醉前知情同意
5
□有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。
查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况
1
□向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。
查看病历之麻醉沟通记录
2
□签署麻醉知情同意文件存放在病历中
查看运行病历
2
5、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
15
□实施的麻醉计划保持一致，如有变更要有明确理由并记录于病历中。
查看病历
3
□麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
查看相关记录
5
□麻醉过程中的意外与并发症处理过程，记录于病历/麻醉单中。
□科室有专题讨论。
查看运行病历
3
□有麻醉效果评定的记录。
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
□书面记录抽查合格率≥90%。
查看复苏室记录
8
□转出麻醉复苏室有评价标准；
□评价结果记录在病历中。
查看记录和制度标准
4
7、建立镇痛治疗管理的规范和流程，并有效的执行。
5
□有镇痛治疗的指南或常规，指导镇痛诊疗活动。
查看科室资料
2
□麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，有记录。
查看麻醉记录单
2
□使用合格的器材与药品。
现场查看
1
8、8、建立麻醉科与输血科的有效沟通。
5
□有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录。
查看资料
1
□有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录
查看麻醉科制度
2
□建立并及时更新手术用血前评估和用血疗效评估的数据库。
查看相关记录
1
存在的主要问题
整改措施
改进评价
科主任签名：
；日期：
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