眩晕诊断与鉴别病例讨论赵忠新.ppt
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病例讨论：
眩晕的诊断与鉴别诊断,中华医学会医学继续教育培训部,目录,主诉现病史既往史个人史、家族史体格检查神经系统检查辅助检查讨论：
诊断及鉴别诊断治疗,主诉,周某：
女，59岁，汉族，已婚。
江西临川市人，退休工人。
入院日期：
2007-12-26。
患者本人及家属陈述病史。
主诉：
反复发作性头晕伴旋转感6年，近1周内发作2次,现病史,患者于2002年2月无明显诱因于转头时出现头晕，有旋转感，伴恶心、呕吐，无意识障碍，无黑朦，无肢体活动障碍，持续20秒左右自行缓解。
头晕与体位或头位变化有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发。
每月发作1-6次不等，发作间隙期无不适。
每次发作时至当地医院就诊，予“活血药物”治疗。
2006年以来，虽然多数发作持续20秒左右自行缓解，但有10余次发作时间长达1小时，同时伴有两侧肢体无力，走路不稳，有时伴口齿不清和饮水呛咳。
近1周内发作2次。
发作间隙期能够从事家务劳动。
为明确反复发作头晕原因而入院检查并治疗。
自患病以来，体重无明显变化，大、小便正常，睡眠比较差。
既往史,既往史：
1990年2月感冒、流鼻涕伴发热3天后感头晕，右耳低调耳鸣，与身体长轴垂直的视物抖动，持续约2小时，伴心慌、冷汗、恶心、呕吐，同时右耳听力明显下降。
经过住院治疗2周治愈，出院诊断“美尼尔（Meniere）病”。
以后又类似发作78次，症状雷同，均住院治愈。
有高血压病史15年，治疗不正规。
糖尿病史8年，使用降糖药物治疗，饮食控制不严格。
近5年发现高血脂和血液黏度增高。
否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物及药物过敏史。
个人史、家族史,个人史：
久居原籍，否认疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；预防接种史随当地。
爱人体健，1子3女体健。
家族史：
无家族遗传病史。
体格检查,未见异常,神经系统检查
（一）,意识清楚。
右利手，言语流利。
精神一般，定向力、理解力正常，记忆力、计算力正常。
颅神经：
嗅觉正常。
：
视敏度：
粗测双侧视力正常；眼底：
眼底动静脉无异常，视乳头界限清晰、无水肿；视野：
粗测正常；、：
眼裂：
正常；睑下垂：
无；瞳孔：
等大等圆；左3mm，右3mm；对光反射：
直接与间接均灵敏；辐辏反射正常；眼球运动自如，眼球位置居中，无复视，无眼震。
：
感觉正常，运动：
面部形态正常，颞咬肌力正常，张口对称，角膜反射存在，下颌反射正常。
：
皱额正常，闭目完全，鼻唇沟对称，鼓颊完全，示齿对称，舌前2/3正常味觉。
：
右侧耳语减退，Weber试验偏左，Rinne试验右侧气导骨导。
、：
悬雍垂位置居中，软腭对称上抬有力，吞咽正常，构音清楚，咽反射稍迟钝，味觉（舌后1/3）正常。
：
转颈正常，耸肩正常。
：
舌位置居中，伸舌居中，无舌肌萎缩，无舌肌纤颤。
神经系统检查
（二）,运动系统：
肌容积：
四肢肌肉无萎缩及假性肥大，四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动与联带运动正常，指鼻试验、轮替动作和跟膝胫试验稳准，步态正常，Romberg征阴性。
感觉系统：
痛温觉正常，粗触觉正常，音叉震动及位置觉正常，复合感觉正常，反射：
深反射：
肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射与跟腱反射均正常，髌阵挛与踝阵挛未引出。
浅反射：
腹壁反射正常，跖反射左右均存在病理及原始反射：
Hoffmann征：
左（-），右（-），吸吮反射阴性。
掌颔反射左阳性，右阴性。
Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Gordon征阴性，Oppenheim征阴性。
脑膜刺激征：
颈部软无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
植物神经：
皮温正常，括约肌功能正常，出汗正常。
辅助检查
（一）,脑MRI：
（江西2007-11-10）：
多发性腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩。
颈椎MRI：
平扫（2007-12-26）：
颈椎退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出。
颈椎MRI平扫（2007-12-26）：
颈椎退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出。
彩超示：
双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清；B超示：
肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。
心电图大致正常。
脑诱发电位：
异常脑干听觉诱发电位，异常视觉诱发电位，异常下肢体感诱发电位。
辅助检查
（二）,红细胞沉降率（11,mm/h,H），白细胞酯酶（阴性,/ul,M）;尿葡萄糖（阴性,M）;尿酮体（阴性,M）;尿蛋白质（阴性,M）;甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA125、CA15-3和癌胚抗原均正常;白细胞（7.2,109/L,M）;中性粒细胞%（61.0,%,M）总胆红素（9,umol/L,M）;直接胆红素（3,umol/L,M）;间接胆红素（6,umol/L,M）;总蛋白（63,g/L,L）;白蛋白（32,g/L,L）;球蛋白（31,g/L,H）;白球比（1.03,L）血清钾（4.2,mmol/L,M）;血清钠（144,mmol/L,M）;血清氯（105,mmol/L,M）;血清钙（2.50,mmol/L,M）;血清磷（0.92,mmol/L,M）;二氧化碳（22,mmol/L,M）;总胆固醇（4.82,mmol/L,M）;甘油三脂（2.23,mmol/L,M）;高密度脂蛋白（0.86,mmol/L,M）;HDL-C/T-C（0.2,M）;低密度脂蛋白（2.41,mmol/L,M）。
讨论：
诊断及鉴别诊断,诊断1,Meniere病患者18年前感冒伴发热后出现眩晕的临床表现，同时伴右耳听力下降，且眩晕症状持续时间长约2小时，伴自主神经症状（心慌、冷汗、恶心、呕吐）等，这些表现符合“Meniere病”的诊断。
首次发作后，曾经反复发作几次。
鉴别诊断：
前庭神经炎：
病变在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经（即核前部分），多发于30-50岁，突然起病，病前多有发热、上感、泌尿道感染病史，临床眩晕突出，转动头部加重，眩晕于数小时至数日内达到高峰，多无耳鸣、耳聋，严重者有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白，病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋转性，快相向健侧。
前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。
病程数天至6周，逐渐恢复，少数可复发。
诊断2,椎基底动脉供血不足（VBI）以后的发作表现已经发生了根本变化。
在相当长的时间内的发作特点是：
发作时间短暂、发作时没有听力障碍、不伴随自主神经症状。
在最近2年中，发作时间长达1小时，同时伴有两侧肢体无力，走路不稳，有时伴口齿不清和饮水呛咳。
根据患者存在血管性疾病的背景，如过去有多年的高血压和糖尿病史，血总胆固醇和甘油三脂增高，血管彩超示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清等。
这些均提示，患者的眩晕发作在很大程度上与血管性因素有关，具体说是椎基底动脉供血不足（VBI）。
此外，根据这些类型的发作均与体位有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发，加上患者的颈椎MRI显示退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出，说明患者存在颈椎病，而颈椎病可能加重椎基底动脉供血不足的临床症状。
诊断2,鉴别诊断：
1、与延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）鉴别：
病因多为小脑后下动脉血栓形成，急性起病，前庭神经外侧核累及表现为眩晕、恶心、呕吐、眼震；疑核麻痹，表现为软腭和咽喉肌麻痹症状，吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射消失；同侧horner征；小脑下脚：
同侧小脑性共济失调，平衡障碍，向患侧倾倒；交叉性感觉障碍等。
本例仅有主观症状眩晕、恶心和呕吐，为发作性，间隙期无不适，临床无脑干损害的客观体征，所以延髓背外侧综合征可能不大。
诊断2,鉴别诊断：
2、与听神经瘤鉴别：
听神经瘤是临床上常见的引起眩晕的肿瘤，开始常为单侧耳鸣及听力减退，渐而发生眩晕，多为摇摆感或不稳感，旋转性眩晕少见，以后相继出现同侧三叉神经、面神经及小脑受累的体征。
检查可见眼震、同侧感音性耳聋、冷热反应消失，头颅X线可见病侧内耳道扩大或有骨质破坏。
本例2002年至今的眩晕均为发作性，5年的发展未出现同侧三叉神经、面神经及小脑受累的体征。
脑MRI检查无占位性病变特征，所以听神经瘤基本可以排除。
诊断3,良性发作性位置性眩晕本患者于2002年2月无明显诱因于转头时出现头晕，有旋转感，伴恶心、呕吐，持续20秒左右自行缓解。
头晕与体位或头位变化有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发，每月发作1-6次不等，发作间隙期无不适。
这些临床特征都提示患者可能存在良性发作性位置性眩晕。
治疗与随访
（一）,1、手法复位治疗2008年1月6日对患者进行Dix-Hallpike诱发试验，出现快向向右的水平性眼震，确定为右侧水平半规管耳石症，给予手法复位后，与体位或头位变化有关的眩晕发作消失。
治疗与随访
（二）,2、扩血管药物治疗。
（1）钙离子拮抗剂：
西比灵，5mg，每晚服用，连续一个月。
（2）维脑路通静脉使用2周。
（3）中药治疗天舒胶囊：
4粒，tid,至今已经使用2月余。
其组方中川芎用于扩张脑和内耳微循环血流量，解除迷路水肿，使内淋巴压力降低，消除眩晕症状；天麻降低神经细胞内钙超载，稳定神经元细胞膜。
临床无不良反应，有助于减少复发。
总结：
经过以上药物治疗，患者至今未再出现椎基底动脉供血不足眩晕发作。
谢谢！
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