《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》要点.docx

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《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》要点

《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》要点

质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPIs）自上世纪80年代问世至今20多年来,显著地改善了酸相关性疾病的临床结局,对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。

由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增暎但是近几年来，PPIs过度使用（超适应证、超剂量、超疗程）的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。

PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。

因此，老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。

一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制

老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，所以无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积（AUCmax）值为肝功能正常者的2～3倍,血浆半衰期明显延长,应用PPIs应相应减量。

PPIs是苯并咪唑的衍生物,与质子泵〔胃酸分泌的最后环节（H+-K+-ATP酶）〕不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌,直到新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能,从而使胃内pH值24h维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。

二、老年人应用PPIs的适应证

1.消化性溃疡；

2.胃食管反流病；

3.急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等）；

4.Zollinger-Ellison综合征；

5.非静脉曲张性上消化道出血；

6.与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌（Hp）；

7.非甾体类抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素（GCs）相关胃十二指肠黏膜损伤；

8.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤；

9.慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎棭）；

10.功能性消化不良；

三、老年人应用PPIs的安全性

PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。

一般不良反

应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率在1%～5%之间，老年人发生率略高。

1.骨质疏松与骨折：

老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群，PPIs强力抑酸后影响钙吸收，长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞介导的骨质吸收，诱发或加重老年患者的骨质疏松，从而增加骨折的风险。

2.肺炎：

PPIs的长期应用，使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内处

于有菌状态。

老年人是肺炎的易感人群、胃食管反流病的高发人群，也是实施治疗性干预最多的人群，且老年人吞咽协调功能减退，较易发生吸入性肺炎，因此更应尽量避免大剂量、长期应用PPIs，以免影响胃酸对胃内细菌的廓清作用。

3.肠道感染：

长期应用PPIs，胃内pH的升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群

过度生长，使患者腹泻的发生率增加。

对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年患者，应权衡长期PPIs治疗的获益和风险，当患者有致命性的肠道感染，而没有紧急抑酸治疗的适应证时，应中断PPIs治疗。

4.缺铁性贫血：

对长期服用PPIs的患者出现不能解释的缺铁性贫血时，应考虑到PPIs所致的可能性，如不能停用PPIs，建议补充铁剂，纠正贫血。

5.维生素B12缺乏：

对长期使用PPIs的老年患者，特别是全身营养情况较差者,

可以检测血清维生素B12水平，如缺乏应及时补充。

6.低镁血症：

对于需要长期PPIs治疗的患者，特别是同时服用地高辛或其他可能导致低镁血症

的药物（如利尿剂）的患者，可考虑在开始PPIs治疗前对患者进行血镁浓度测定，并在治疗期间定期检查。

当低镁血症患者在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用PPIs。

尽管该不良反应较为罕见，但考虑到PPIs的广泛应用和低镁血症的严重后果，临床上仍应引起高度重视。

7.胃底腺息肉：

胃底腺息肉均为良性，停用PPIs后可以退化、消失。

四、PPIs与其他药物的相互作用

五、老年人PPIs的合理选用

老年人酸相关性疾病与中青年人一样，可以用PPIs治疗。

1.严格掌握适应证：

应做到不超适应证用药；当用作诊断性治疗时，由于PPIs亦可缓解某些上

消化道恶性肿瘤的症状，要警惕服用PPIs掩盖症状、延误其诊断，应及时行胃镜等检查，早日明确诊断。

2.掌握合适的剂量和疗程：

不同适应证，对胃内pH值有不同的要求，据此选择对应剂量的PPIs；除严重肝功能障碍者需酌情减量外，其他老年人应用PPIs与中青年人一样，无需调整剂量；根据适应证，严格控制斝斝斏旙应用的疗程椈尽量避免大剂量（加倍标准剂量或以上）、长时间（6个月或

以上）应用PPIs；维持治疗时，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。

3.选择合适种类的PPIs：

目前常用的5种PPIs对老年人都是安全有效的，近期（2周）的疗效稍有差异，但4周以上的疗效基本相同，常见不良反应轻微，严重不良反应少见。

由于代谢途径和药代动力学的差异以及受CYP2C19多态性的影响，5种PPIs仍有一些差异，同时考虑到老年人因多种

疾病并存而同时服用多种药物,因此,老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPIs,如泮托拉唑、雷贝拉唑。

4.选择合适剂型的PPIs：

对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂

或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片（置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨）或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流汁中鼻饲。

口崩片置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，而且药代动力学和疗效不变，这种剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困难的老年人，提高老年人服药的

依从性。

5.正确的服药时间：

由于PPIs是前体药，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化，因此，PPI应在早餐前0.5～1h服用,若每天服用2次,另1次应在晚餐前0.5～1h服用。

6.重视PPIs安全性监测：

PPIs的严重不良反应及长期应用的潜在不良反应虽然少见或罕见，但对老年患者仍应保持警惕。

一是重视临床监测，及时识别和处理各种并发症；二是实验室监测，如定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素B12及血镁水平等，发现异常及时处理,必要时停用PPIs.

六、简要PPIs治疗方案

常用PPIs的标准剂量（常规剂量）分别为：

奥美拉唑20mg/d，兰索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷贝拉唑10mg/d，埃索美拉唑20mg/d；艾普拉唑10mg/d，临床应用较少。

1.消化性溃疡：

抑酸要求：

胃内pH>3的时间超过18h/d。

应用标准剂量PPIs,十二指肠球部溃疡连续使用4～6周,胃溃疡连续使用6～8周。

对于Hp阳性的消化性溃疡病，在抗Hp治疗结束后,仍应继续应用PPIs至疗程结束。

2.胃食管反流病：

抑酸要求：

胃内pH>4的时间超过18h/d。

应用标准剂量PPIs，疗程至少8周；症状控制不满意时，可用加倍标准剂量或更换PPI品种。

合并食管裂孔疝或重度食管炎（洛杉矶分类为C级、D级）患者，则需服用加倍剂量的PPI。

老年人胃食管反流病常需维持治疗，依病情可用标准剂量、标准剂量的半量，每天1次或隔天1次，或按需治疗予以维持。

3.急性胃黏膜病变：

包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等。

一般应激源，采用标准剂量PPIs预防；急性胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程4～6周；严重应激（如严重创伤、严重疾病等）患者应激性溃疡的预防及合并出血者的治疗，需静脉应用PPI（见后述）。

4.Zollinger-Ellison综合征；应用加倍标准剂量的PPI，常需原剂量长期维持治疗。

5.非静脉曲张性上消化道出血：

抑酸要求：

胃内pH>6的时间超过20h/d。

应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血。

需要静脉应用PPIs，奥美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40mg或兰索拉唑30mg，静脉推注（3min以上）或静脉滴注（30min以内）后,1次12h，连续5～7d；出血停止后改为口服，剂量和疗程依原发病确定。

严重肝功能障碍者需酌情减量。

6.与抗菌药物联用根除Hp：

抑酸要求：

胃内pH>5的时间超过18h/d。

需要口服加倍标准剂量的PPIs，即标准剂量2次/d。

根除Hp方案参照《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，如根

除治疗前正在服用PPIs，建议停服PPIs2周以上，再行根除。

老年人（尤其是高龄老年人），根除Hp须仔细权衡其利弊。

7.NSAIDs或GCs相关的胃十二指肠黏膜损伤：

老年患者应用NSAIDs可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，且NSAIDs是老年患者药物性消化道出血的首要原因。

老年患者应用NSAIDs时，若存在以下情况之一，建议应用PPIs预防消化道黏膜损伤。

有消化性溃疡史者；有消化不良或胃食管反流症状者；接受双联抗血小板治疗的患者；服用华法林等抗凝药物的患者；合用另一种NSAIDs（包括低剂量和高剂量阿司匹林）的患者；合用GCs的患者；Hp感染者。

老年患者长期应用GCs，消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加，老年患者使用GCs时，若存在以下因素之一，建议应用PPIs预防上消化道黏膜损伤：

高剂量、长疗程应用GCs；同时使用NSAIDs；有消化道溃疡或伴出血病史。

预防性应用PPIs的剂量为标准剂量，疗程决定于所用NSAIDs或GCs的疗程。

8.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤：

无活动性出血的较小创面（直径<2cm）,应用标准剂量PPIs，疗程6～8周；较大创面（直径≧2cm，如黏膜剥离术后等）或伴活动性出血者，则需禁食，静脉应用PPIs，5～7天后改为口服加倍标准剂量PPIs，疗程至少8周。

9.慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）：

应用标准剂量PPIs，疗程4～6周；应检测并根除Hp。

10.功能性消化不良：

抑酸要求：

胃内pH>3的时间超过12h/d。

PPI常用于非进餐相关的消化不良，即上腹痛综合征，也可用于餐后不适综合征。

应用标准剂量或半量PPIs，疗程4～6周，此后可停药或按需服用。