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三、事故教训与防范措施

类似于这样的事故,一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业,或者出现在加班、夜班等特殊的情况下,在这种情况下安全管理比较松懈,作业人员也比较容易马虎,不严格执行操作规程,由此而比较容易发生事故。

事物之间是相互关联的,一项政策或制度的推出,特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出,必然会引起一连串的反应。

例如实行计件工资,如果没有相应的质量保证办法,会造成残次品增加、质量下降;

如果没有相应的安全管理办法,会造成忽视安全事故增多。

这是从这起事故中应该吸取的一个教训。

应采取的防范措施有:

1、切实落实安全生产责任制,加强安全管理,对违反安全操作规程的行为及时制止,并给予必要的处罚,同时加强对职工的安全教育,提高职工的安全意识。

2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服,把袖口扣紧或者把衣袖卷起,把上衣扎在裤子里,腰带端头不应悬摆。

不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。

留有长发时要戴防护帽或头巾,头巾或领带的端头要仔细塞好。

3、车床操作工在开动机床前,要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠,润滑机床,并作空载试验。

案例二违章戴手套操作车床造成断臂事故

2004年10月10日,某生产制造公司下属机械分公司一名车工在生产过程中,严重违反安全规定,戴手套进行操作,不幸被旋转的工件卷入,造成右手手臂被铰断事故。

10月10日13时15分许,某生产制造公司下属机械分公司车工蒯某某(女,23岁),操作C260车床加工曲柄轴,在未停机的情况下,用八寸半圆锉修整毛刺。

修整中因右手戴的帆布手套口被旋转的工件毛刺挂住,右手腕部被旋转的工件铰、缠,右手腕当即被铰断,右臂尺骨、桡骨外露2/3,皮肤肌肉脱套,无法再植,后将右小臂截去2/3。

造成这起事故的直接原因,是操作者严重违反安全规定戴手套操作。

此外,在未停机的情况下修理加工工件的毛刺,能省时省力,但不值得提倡,尤其对于技术水平不高、缺乏经验的新工人来讲,更不应该提倡这种操作方式。

造成事故的间接原因:

一是安全生产管理不严格,制度不健全,只顾生产经营,放松了安全管理工作,检查督促不够。

二是作业环境较差,或者加工工件过于粗糙,不戴手套害怕伤手。

三、事故教训与预防措施

在车工安全操作规程中,特别重要的一条就是要求操作者必须穿紧身工作服,袖口不能敞开,长发要戴防护帽,操作时不能戴手套。

为什么不能戴手套操作?

其原因是戴上手套后容易被旋转的机械或工件卷入,造成伤害。

这种规定属于常识性和硬性规定,不能有丝毫的通融,没有任何回旋余地,而是必须遵守的规定。

在这个事故案例中,操作者为什么要戴手套操作呢?

一是怕伤手,二是有侥幸心理。

应该注意的是,这种违章行为可能是习惯性违章,以往车间领导和安全管理人员发现后未及时纠正,并且安全教育也不够。

应采取的防范措施主要有:

1、各级领导和全体职工,要吸取此次事故教训,增强安全意识,牢固树立“安全第一”的思想,加强对安全生产的领导,查找管理漏洞,严格考核,落实安全生产规章制度。

2、组织好安全日活动,坚持进行三级安全教育,补课、建卡,对职工进行《安全操作规程》的学习和考试。

3、开展“我要安全”活动,学习岗位安全操作规程,严格管理,制止违章。

合理使用劳保用品,为安全生产创造良好的环境和条件。

案例三新工人违章操作导致的断臂事故

1998年1月8日,河南省某发动机厂一名新工人,由于缺乏安全知识,操作中严重违反安全规程,造成左手手臂骨折事故。

1998年1月8日上午,某发动机厂大件车间三组工人陈某某与其徒弟刘某某(女,27岁,徒工,本工种工龄56天)操作2550型立钻加工机油泵壳体。

陈某某先加工了30多件后,由刘某某上岗操作。

10时左右,刘某某在装夹零件时,因右侧压板未推到位,便在未停机的情况下,伸左手绕过正在旋转的铰刀(成环抱状)至右侧推压板,不慎被铰刀挂住左衣袖,左手臂绞到铰刀上,造成左肱骨中下段闭合型骨折,左尺、桡骨中下1/3开放性骨折。

造成这起事故的直接原因,是刘某某缺乏安全意识和自我保护意识,操作中违反安全规程,未停机装夹零件。

造成事故的间接原因,一是车间领导在生产组织和安全管理上不到位,特别是对新进厂职工针对性安全教育不落实,出现严重漏洞。

二是师傅陈某某对徒弟安全教育不够,传授操作规程不够,忽视安全责任。

新职工由于缺乏安全意识和自我保护能力,同时技术水平低和缺乏操作经验,极易出现违章操作造成事故。

需要注意的是,新职工的违章操作通常不是习惯性违章,而是由于缺乏知识、缺乏经验造成的。

因此,班组长在安排生产的同时安全工作要跟上(必须坚持“五同时”),师傅在传授操作技术时一定要传授安全规程、安全操作经验。

从安全管理的角度讲,这起事故的发生,反映出该厂在新职工上岗操作安全管理方面存在着问题,安全管理存在着漏洞。

车间领导要认识到问题的严重性,要处理好生产和安全的辩证关系,切实从中吸取血的教训,真正树立安全第一的思想,各部门要切实履行安全职责,踏踏实实抓好安全,特别要对新工人的上岗操作实行重点管理,防止事故重复发生。

1、发动机厂应吸取事故教训,加强对新职工的安全教育,采取有针对性的安全防范措施,坚决杜绝无证操作现象。

2、对本企业的一人多机(岗)的安全教育要求100%进行,并填写教育卡片,把安全教育工作落到实处。

3、广泛开展“三不伤害、一不失误”活动,并填写个人保护卡,交安环科备案。

案例四冲压工违章操作导致右手压伤事故

2000年3月16日,某冲压厂在生产过程中,一名操作工严重违反安全规程,将手伸入模具危险区矫正工件,造成右手压伤事故。

3月16日18时30分许,冲压厂冲二车间冲压工李某某(女,21岁),在上二班期间独自一人操作250t冲床加工冲压工件。

在操作过程中,由于思想麻痹,疏忽大意,忽视安全,在压力机滑块下行2/3的过程中,右手进入模具危险区矫正工件定位,致使其右手被压伤,造成右手拇指脱套伤,食指、中指各一节和无名指、小指全部离断。

造成这起事故的直接原因,是李某某在冲压过程中严重违章操作。

按照操作规程规定,“滑块运动时,不准将手伸入模具空间矫正或取、放工件”。

造成事故的间接原因,一是现场管理粗放,现有的工艺制度中安全防护措施内容不细,未明确到每种模具的取、送料方式,增大了职工在操作时的随意性。

二是冲压厂临时用工管理不到位,车间安全管理及职工遵章守纪、按章操作的教育未落到实处,对职工的习惯性违章未采取强有力的措施,未严格执行工艺要求及安全措施。

在这起事故中,我们强调操作者的安全操作和对违章行为的纠正,这是一个方面。

另外一个方面,就是要求冲压机械的安全。

按照《冲压安全管理规程》的要求,冲压机械需要设置安全装置,冲压机械安全装置的功能有下列四种类型:

1、在滑块运行期间(或滑块下行程期间),人体的某一部分应不会进入危险区,如固定栅栏式等安全装置。

2、当操作者的双手脱离启动离合器的操纵按钮或操纵手柄后,伸进危险区之前,滑块应能停止下行程或已超过下死点,如双手按钮式、双手柄式、活动栅栏式等安全装置。

3、在滑块下行程期间,当人体的某一部分进入危险区之前,滑块应能停止或已超过下死点,如光电式、感应式、翻板式等安全装置。

4、在滑块下行程期间,能够把进入危险区的人体某一部分推出来,或能够把进入危险区的操作者手臂拉出来,如推手式、拉手式等安全装置。

在对事故进行分析时,除了对操作者的操作行为进行分析之外,还应注意技术方面的原因,例如在这起事故的发生过程中,安全装置未能发挥保护作用,应当说这也是造成事故的一个原因。

在企业安全管理中,应加强对机械设备安全的管理,从技术措施上注意防范事故的发生。

1、技术部门应根根冲压机械状况,对安全装置进行检查;

对现有的生产工艺认真排查,完善工艺安全技术条件,包括每种模具送、取料安全措施方式并制定出具体的整改计划,按期整改,并在今后的工作中严格执行、严格考核。

2、企业、车间、班组都需要加强安全管理和安全教育,强化安全监控和考核力度,认真组织有针对性的安全检查及安全教育,对查出的违章作业、违章指挥、习惯性违章等,绝不能姑息迁就,必须严肃处理。

3、要加强临时用工管理,对临时用工要严格执行有关用工规定,真正做到谁用工、谁负责安全管理和安全教育,坚决杜绝用工管理中存在的脱节现象,杜绝违章和重复性事故的发生。

案例五更换模具严重违章操作导致伤手事故

1997年3月19日,某标准件生产厂在夜班生产过程中,一名冲压工在更换模具时严重违章操作,造成断指事故。

3月19日,某标准件生产厂在夜班生产过程中,冲压工杨某某操作100t开式双柱压力机,加工802缸盖螺栓。

生产一段时间后,因模具拉毛需要更换(此机为单人单机生产),杨某某在未关掉电源和未采取安全措施的情况下,单人站在设备操作工位处卸上模具。

上模具滑块突然下落,杨某某右手被突然下行的压头压住,造成右手食指第一节中指、无名指各两节离断。

造成这起事故的直接原因,是冲压工杨某某违反安全操作规程,在未关闭电源和采取安全防护措施的情况下,进行模具更换并误操作,由此而导致事故。

造成事故的间接原因,则是该厂和车间安全管理、安全教育、安全检查不到位,特别是对从事特殊作业的职工本岗位安全操作规程的教育不够,要求不严。

冲压作业属于危险性较高的工作,稍有不慎容易发生断指断手事故,每年因冲压作业而发生的事故为数不少,是企业安全管理的重点。

按照安全操作规程规定,进行维护修理时必须可靠切断电源并挂“禁止合闸,有人操作”的警示牌,对上下模具锁紧并进行支护,然后才能工作。

这起事故的发生,很显然属于严重违章事故。

在防范措施上,需要加强对冲压作业人员的安全教育和进行有针对性的岗位安全操作规程的培训,并对实际操作技能进行严格考核。

企业要吸取事故教训,严格安全管理,对于违反安全操作规程的行为要加大处罚力度,发现一起处罚一起,从而杜绝严重违章现象。

案例六未按规定着装导致右手伤残事故

1988年8月20日,某生产制造公司冲压分厂备料车间,发生一起剪切机操作事故,一名剪切工因未按规定着装,衣角被齿轮卷住,结果造成右手伤残。

8月20日21时许,某生产制造公司冲压分厂备料车间班长狄某某,分配剪切工陈某某与另外两名职工在1067剪床作业。

23时10分,陈某某想在结束当天生产前再剪三张料。

当剪到最后第二张料时,陈某某踩下脚踏开关,刀架却不下落,检查后发现电磁铁动铁心与离合器拉杆之间的连接销脱落,就蹲到机床下用双手拉拉杆,剪下这张料。

当最后一张料放到机床上后,陈某某蹲到机床下用手拉拉杆,这时因陈某某的衣服没系扣子,衣角被齿轮卷住,陈某某忙用手去拉衣襟,右手被带入两齿轮之间将手挤伤。

造成右手食指一节半、中指两节半、无名指和小指各三节被齿轮挤掉,右小臂尺骨骨折。

造成这起事故的直接原因,是剪切工陈某某在操作中发现了机床有故障,不停机请维修工修理,而用手去拉动拉杆违章冒险盲干,同时未按规定着装,造成意外伤害。

造成事故的间接原因,则是离合器拉杆与动铁心连接销经常脱落,设备管理部门和有关人员未采取根治措施。

在这起事故中,导致事故发生的原因,设备存在问题是一个因素,操作者未按规定着装也是一个因素,两个因素相比较,设备因素是主要因素,因此加强设备的安全管理,解决设备存在的不安全隐患问题,是防范事故发生、保证安全生产的重要措施。

此外,夏季炎热,如果车间通风不良,没有有效的降温措施,就难以保证工人在操作中整齐着装,尤其是夜班工作,安全管理相对松懈的时候,更难以保证整齐着装,所以改善车间工作条件也是降低事故发生的一个重要措施。

案例七砂轮安装使用不当造成伤眼事故

1998年3月14日,四川省某冲压厂在生产过程中,一名工人在使用手持气动砂轮机时,砂轮突然发生爆裂,造成左眼伤害事故。

3月14日9时20分许,四川省某冲压厂在生产过程中,该厂工模科钳工组模具修理钳工王某,手持新采用的角式气动砂轮机(S125)在修理模具时,砂轮突然发生爆裂,碎片将王某佩戴的防护眼镜打碎,伤及左眼。

事故发生后,现场人员急忙将王某送往医院抢救,经抢救脱险。

事故发生后,经检验分析,造成这起事故的直接原因,是王某所使用的角式气动砂轮机安装使用不符合安全要求,在树脂钹型砂轮上叠加一片钢浴砂轮纸作为加工磨料,安装时未加软垫,造成砂轮压不紧,致使砂轮摆动,且王某手持砂轮机方向不当。

造成事故的间接原因,一是该厂在风动工具的管理上有漏洞,未严格落实“四新”项目的“三同时”管理,尤其是工模科磨具、磨料工艺一览表及安全作业指导书不完善,未严格执行审报审核制度,对模修作业新采用角式风动砂轮机未纳入工艺,制定相应的使用安全管理规程。

二是该厂的岗位安全教育针对性不强,生产作业现场的安全管理及预防事故发生的具体防范措施不到位,

存在漏洞。

从事故发生的情况看,造成这起事故的原因,既有操作者的责任,又有管理上的责任,但主要是操作者的责任。

操作规程规定,使用砂轮机时必须正确安装和紧固砂轮,更换砂轮时,要用声响检查法检查砂轮是否有裂纹,并校核砂轮的圆周速度是否合适,切不可超过砂轮的允许速度运转。

磨削前,检查砂轮是否松动,有无裂纹,工件装夹是否正确、牢靠,发现有问题时不准开机。

在这起事故中,操作者安装砂轮明显不符合规定要求。

操作者之所以未按规定要求安装砂轮,可能有两个原因:

一是不懂,不会正确使用。

二是粗心大意,忽视安全。

两个原因中,后一个原因可能是主要原因。

所以,针对事故应加强安全教育,提高职工的安全意识和遵守规章制度的自觉性。

1、针对全厂风动工具品种多、使用情况复杂的现状,责成有关科室举办风动工具安全使用、维护保养的安全技术培训,要做到有计划、有安排、有结果,切实提高操作工人的安全操作技能。

2、强化落实“四新”项目的“三同时”管理,制定出安全可靠的管理规程,严格磨料、磨具的使用审批手续。

3、在全厂范围内认真组织开展一次安全大检查,对查出的问题要落实整改,堵塞管理漏洞,强化各生产单位及科室的安全生产管理责任制,严格生产作业现场的安全监督、检查和考核。

案例八铸造混砂机死亡事故

某工厂铸造车间配砂组老工人张某,经常早上提前上班检修混砂机内舱,以保证上班时间正常运行。

X年X月X日07:

20,张某来到车间打开混砂机舱门,没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作,禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。

他怕舱门开大了影响他人行走,便将舱门带到仅留有150mm缝隙。

07:

50左右,本组配砂工人李某上班后,没有预先检查一下机内是否有人工作,便随意将舱门推上,顺手开动混砂机试车,当听到机内有人喊叫时,大惊失色,立即停机,但滚轮在惯性作用下继续转动,混砂机停稳后,李某与刚上班的其他职工将张某救出,张某头部流血不止,事故发生后车间领导立即上报,07:

55工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场,对张某做了止血包扎,随车立即将张某送往医院救治,但由于头部受伤严重,经抢救无效于08:

40死亡。

二、事故原因

1、张某进入混砂机内检修,未挂“有人工作禁止合闸”警告牌,是事故的主要原因。

2、配砂工人李某试车前,没有预先检查机内是否有人就推上舱门,致使混砂机的舱门连锁开关安全装置失效,随后又启动混砂机,是发生这次事故的直接原因。

3、车间领导对配砂工人的安全教育不够,执行“挂警告牌、并有人监护,不准一人独自作业”的制度不严格,职工安全意识淡薄,操作程序失控,存在随意性。

三、事故责任划分和处理

1、张某在检修混砂机内舱前,未挂“有人工作,禁止合闸”的警告牌,也没有找人监护,就独自进入机舱内检修,严重违反了《检修混砂机安全技术操作规程》第三条“检修混砂机内舱时,必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂‘有人工作禁止合闸’警告牌,并有专人监护。

不准一人独自操作”的规定,属于严重违章操作,应对事故负主要责任。

鉴于张某已经死亡,对其免予处罚。

2、配砂工人李某安全意识淡薄,上班进入工作岗位后,看到混砂机舱门未关严,理应想到舱内有人,进行检查,他非但未进行预先检查,反而顺手将舱门推上,导致舱门连锁安全装置失效,随后又开启混砂机,造成事故发生,是事故的直接责任者。

根据当地《安全生产事故责任处罚条例》、工厂《安全生产管理考核规定》,对李某开除厂籍留厂察看一年,罚款300元,停发工资,每月发给生活费500元处罚。

3、车间主任刘某,此事故的发生表明车间安全管理不严,职工有章不循。

虽然职工工作责任心较强,但对安全存在随意性,导致违章作业,应负主要领导责任。

给予行政警告处分,罚款300元,扣发3个月奖金。

4、混砂组长郭某对老师傅爱面子,安全教育不够深入,班组安全管理不到位,应负管理责任,对其扣发当月奖金。

5、车间安全技术员叶某,负责车间安全生产监督管理,这次事故反映出其安全监督管理有所失职,也负有一定的管理责任,扣发当月奖金。

 

四、事故整改措施

1、组织措施

(1)召开全厂中层以上领导干部事故现场会,举一反三吸取教训,开展全厂性“杜绝三违”活动,纠正侥幸心理,杜绝违章行为,增强职工的安全意识和自我保护能力;

(2)建立“加班、值班人员安全教育程序”,以人为本,控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全;

(3)充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容,在进人混砂机内工作时,除了切断电源挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外,必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管,并派人在机外监护,防止事故发生。

2、技术措施

(1)车间技术股组织对所有混砂机的门机连锁安全控制装置进行检查,保证其灵敏可靠。

(2)对混砂机舱门进行改造,加装限制关门机构,由进入机舱维修者控制,否则不能将舱门关闭,保证连锁开关的有效性。

案例九在吊起的机盖下作业被砸身亡事故

1999年7月14日,河北省某化工厂一名维修工,在维修一台粉碎机时麻痹大意,在被吊起的机盖下违章作业,被突然落下的机盖砸死。

7月14日12时40分,河北省某化工厂在生产过程中,粉碎工序一台粉碎机发生故障,维修工陈某前来检查修理。

经修理后,进行开机运行,但是运行仍不正常,于是再次将机盖吊起0.6米高。

在无任何支撑安全措施情况下,维修工陈某伸头向机内观看,此时吊绳突然断裂,机盖落下,维修工陈某被当场砸死。

造成这起事故的直接原因,是维修工陈某麻痹大意违章作业。

造成事故的间接原因,一是该厂安全管理存在漏洞,作业现场安全工作无人监管。

二是起重吊绳存在缺陷,没有及时发现更换。

按照起重规程规定,起重区域周围应设置警戒线,严禁非工作人员通过;

被吊物悬空时,严禁行人在吊物和吊臂下停留或穿行。

之所以这样规定,是因为一切吊运中的物体都有坠落的可能,物体坠落就有伤人的可能。

引起吊运物体坠落的因素包括:

由于地面人员对吊物捆得不牢;

所吊物体超重;

吊物上还有其他分离的物件,未及时被清除;

吊具的各种缺陷引起吊物附件落下来;

起重机本身的安全装置失灵失效;

司机操作失误;

突然失电制动失效等等。

故此,凡有起重机械运行作业的岗位规定中,都要求地面人员及时避让吊物,不准进入吊物下方,更不准在吊物下方作业,对操作司机则要求不准将吊物从人的上方运行。

在这起事故中,维修工陈某在悬吊物下方作业,属于严重违章行为,维修现场其他人员对此不加制止,说明该厂职工的整体安全意识不强,安全教育和安全管理都没有到位,该厂应切实做好安全生产工作。

应采取的防范措施,一是认真吸取事故教训,加强安全教育和培训工作,通过教育、培训,提高全体职工的安全意识,提高遵章守纪的自觉性。

二是消除物的不安全状态,搞好起重、机械设备的安全检查,督促查出隐患的整改工作,努力提高设备的本质安全程度。

三是进一步搞好安全生产管理工作,特别是要严肃规章制度,对于严重违章行为及时制止,并且予以严厉处罚。

案例十违章启动发动机造成伤害事故

1993年12月20日,某建筑公司汽车修理车间在修理一辆自卸汽车时,因疏忽大意,违章启动发动机,导致一名正在修理作业的修理工不幸死亡。

一、事故经过

12月20日8时,某建筑公司汽车运输处驾驶员刘某某驾驶大型自卸车从沙石料采石场返回修理车间维修。

车停好后,他向修理班长唐某某讲述了要维修的部位和处理意见。

唐某某决定自己与修理工曹某一起修理。

二人先后钻进汽车底盘下面,曹某拆左侧助离器钢碗,唐某某拆右侧助离器钢碗。

拆下后经检查发现钢碗磨损过度,需要更换。

因车辆承包,修车费用需要司机刘某某出,刘某某见此情况同意更换,于是和唐某某一起去仓库领钢碗,此时,修理工曹某仍在车下拆卸转动轴。

约9时左右,唐某某、刘某某领回新的钢碗。

刘某某对唐某某说,把车厢顶起一点便于修理。

唐某某忘记曹某还在车下,表示同意。

刘某某即进入

驾驶室启动发动机,曹某此时已拆下传动轴轴后方向节,但未从花键套中抽出。

当刘某某启动发动机时,花键带动传动轴旋转,使未固定的传动轴扇形甩开,击中正在作业的曹某头部,造成左右颅骨粉碎性骨折、重度脑损伤,送医院抢救无效死亡。

造成这起事故的直接原因,一是司机刘某某粗心大意,明知车辆正处于维修状态,违章启动马达,违反“修理汽车时,变速杆要放在空挡位置,严禁任何人在驾驶室摆动启动装置”的规定。

二是修理班长唐某某责任心不强,在修理时安排修理工曹某一同拆卸助离器钢碗,领料回来后,未检查车底情况便同意司机启动发动机,严重违章作业,从而酿成事故。

造成事故

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