第号公共场所卫生许可证申请书模板.docx
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第号公共场所卫生许可证申请书模板
附件2
（）字第号
公共场所卫生许可证申请书
名称
地址
电话
邮编
填表日期年月日
贵德县卫生和食品药品监督管理局制
填写申请书须知
1.填写申请书一律使用钢笔;
2.第1-6页由申请人填写;
3.第7页由受理机关填写；
4.在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置；
5.经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。
6.空调系统按空气处理设备的设置情况分类
集中式空调系统：
将空气处理设备和风机集中在一定区域（如空调机房）内，由风机通过风管把处理后的空气输送到需要空调的区域的空调系统。
半集中式空调系统（也称混合式空调系统）：
除了设有集中的空调机房外，还有分散在空调房间内的空气处理末端设备（如风机盘管、诱导器等）处理那些未经集中处理的室内空气的空调系统。
局部式空调系统（也称独立式或分散式空调系统）：
如柜式空调机组、窗式空调器和分体式空调机组等。
申请人须提供下列资料
1.法定代表人、业主或负责人资格及身份证明；
2.委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）；
3.企业名称预先核准通知书或个体户名称预先查询单；
4.主要卫生指标监测（检验）报告；
5.从业人员（包括临时工）的名单及健康合格证和卫生知识培训合格证；
6.建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图；
7.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图；
8.经营场所产权证明或租房协议；
9.文广局娱乐经营许可证[涉及KTV（含歌舞厅）、游艺厅、棋牌室等文化娱乐场所需文广局许可前置的需提供]；
10.建设项目环境影响登记表审批意见或听证意见书（涉及美容、美发、沐浴、足浴等服务业项目的，原则需提供）；
11.经营场所基本情况表；
12.法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料。
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人签章:
年月日
公共场所经营单位基本情况
单位（人）名
经营地址
主管部门
经营总面积（m2）
经济类型
所属街道（镇）
所属社区
经营者类型
□法定代表人□投资者
□经营者□负责人
□其他（）
姓名
身份证号码
卫生负责人
邮政编码
联系电话
职工总数
直接为顾客服务
从业人员数
持健康合格证明人数
经营范围
主营
兼营
（1）宾馆（）[（）星级]、饭馆（餐厅）（）、旅店（）、招待所（）、咖啡馆（）、酒吧（）、茶座（）
（2）公共浴室（）、足浴（）、理发店（）、美容店（）
（3）影剧院（）、录像厅（室）（）、歌舞厅（）、音乐厅（）、游艺厅（室）（）、棋牌室（）
（4）体育场（馆）（）、游泳场（馆）（）、公园（）
（5）展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）
（6）商场（店）（）、书店（）
（7）候诊室（）、候车（船、机）室（）、公共交通工具（）
（8）其它（）
备注
公共场所经营单位卫生设施情况
经营场所
主营场所
场所名称
间数
面积（m2）
备注
辅助房间名称
间数
面积（m2）
备注
清洗消毒间
盥洗室
卫生间
布草间（备品室）
更衣室
顾客休息室
员工休息室
沐浴室
等候室
吸烟室
空调机房
循环净化消毒设备机房
医务室
储藏室
工作准备间
其他
兼营场所
场所名称
间数
面积（m2）
备注
辅助房间名称
间数
面积（m2）
备注
清洗消毒间
盥洗室
卫生间
布草间（备品室）
更衣室
顾客休息室
员工休息室
沐浴室
等候室
吸烟室
空调机房
循环净化消毒设备机房
医务室
储藏室
工作准备间
其它
空调通风系统
空调类型
□集中式空调系统□半集中式空调系统□独立式空调系统
空调场所名称
空调场所面积（m2）
总制冷量
（KW）
新风量（M3/h.人）
散热方式
风冷（）水冷（）
新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离（M）
新风来源
直接来自室外（）机房楼道天棚吊顶等间接吸取（）
空气净化
消毒装置
有（）无（）
空气消毒设备名称
开放式冷却塔
有（）无（）
空调风管检查口
有（）无（）
应急关闭回风和新风的装置
有（）无（）
预防空气传播性疾病的卫生学评价报告
有（）无（）
送风口及回风口的防鼠装置
有（）无（）
饮用水
饮用水类别：
集中式供水（）二次供水（）桶装水（）分质供水（）分散式供水（）其他
二次供水设施：
水箱（）
数量（只）容量（m3）
蓄水池（）
数量（只）容量（m3）
公共用具清洗消毒
清洗方式：
自行清洗：
手工清洗（）机械清洗（填设备名称）其它
外送清洗：
外送单位名称工商营业执照
消毒方式：
物理消毒：
煮沸（）用途
蒸汽（）用途
消毒柜（）用途
紫外线（）红外线（）臭氧（）其它
化学消毒：
药物名称用途
药物名称用途
药物名称用途
其他方式：
名称用途
名称用途
是否使用一次性用具：
拖鞋（）茶杯（）剃刀（）袜套（）胡刷（）其它
法定代表人、经营者、负责人资格证明
（粘贴处）
北
公共场所平面示意图
图例1：
有关文件及证明
（粘贴处）
审批表
单位（人）名
经营地址
经营者类型
□法定代表人□投资者
□经营者□负责人
□其他（）
经营者姓名
经济类型
经营总面积
（m2）
经营范围：
备注
核发卫生许可证号
领证人（签字）
年月日
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