中西医内科讲义0201.docx
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中西医内科讲义0201
循环系统疾病
·心力衰竭
·急性心力衰竭
·慢性心力衰竭
·心律失常
·快速性心律失常
·缓慢性心律失常
·心脏性猝死
·原发性高血压
·冠状动脉粥样硬化性心脏病
·心绞痛
·心肌梗死
·心脏瓣膜病
·病毒性心肌炎
心力衰竭
要点：
基本病因与诱因病理生理（略） 临床分型 心力衰竭分期及心功能分级
心衰的基本病因：
·原发性心肌损害（心肌缺血、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病；
·心脏负荷过重（高血压、主动脉瓣狭窄、心脏瓣膜关闭不全、间隔缺损等）；
·核心：
心力衰竭反映的是心脏泵血功能障碍，也就是心肌舒缩功能不全。
心衰的诱因：
·感染；
·心律失常；
·过度劳累或情绪激动。
心力衰竭：
临床分型
1.缓急：
急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
2.部位：
左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
3.心室舒缩功能障碍不同：
收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。
4.心排血量的量：
低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。
心功能分级：
Ⅰ级：
患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：
心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
心力衰竭
心功能分级：
Ⅲ级：
心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。
Ⅳ级：
心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
急性心力衰竭（略）
要点：
西医病因、发病机制
临床表现
诊断
西医治疗
本病属中医学“喘脱”、“心水”、“水肿”、“亡阳”、“厥脱”等范畴。
慢性心力衰竭
要点：
中医病因病机
临床表现
实验室检查及其他检查（略）
诊断（略）
鉴别诊断
西医治疗
中医辨证论治
左心衰竭-临床表现及鉴别诊断
以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主
症状：
呼吸困难劳力性呼吸困难最早出现
咳嗽、咳痰、咯血白色浆液性泡沫样，有时痰中带血丝
体征：
两肺可闻及哮鸣音；心尖区舒张期奔马律
右心衰竭-临床表现及鉴别诊断
以体循环静脉淤血的表现为主。
症状：
内脏淤血-消化道、肝淤血
体征：
颈静脉怒张和/或肝-颈静脉反流征阳性；黄疸、肝肿大伴压痛；周围性紫绀；下垂部位凹陷性水肿；胸水和/或腹水。
心前区抬举样搏动，可出现腹水、心包积液等。
心脏解剖图、循环示意图
·西医治疗原则
·一般治疗：
去除或缓解基本病因，去除诱因；改善生活方式，干预心血管损害的危险因素；密切观察病情演变及定期随访。
·药物治疗：
利尿剂、ACEI、洋地黄、β受体阻滞剂。
·利尿剂：
呋塞米（保护肾功）、氢氯噻嗪（升糖）、螺内酯（保钾）
·ACEI：
XX普利。
血管紧张素II受体拮抗药：
XX沙坦
·强心苷：
如洋地黄（正性肌力，复兴频率）严重不良反应是：
室颤。
·β受体阻断药：
XX洛尔，能明显降低心肌氧耗量及降低后负荷而缓解心绞痛。
习题
卡托普利抗心衰作用机制是
A.增加去甲肾上腺素的分泌
B.减少前列腺素的合成
C.拮抗钙离子的作用
D.减少血管扩张素Ⅱ的生成
E.增加心肌耗氧量
【正确答案】D
治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率的药物是
A.强心苷B.哌唑嗪
C.硝酸甘油D.酚妥拉明
E.卡托普利
【正确答案】E
中医病因病机：
外邪侵袭，内舍于心
心肺气虚，瘀血内阻
心肾阳虚，饮邪内停
痰饮阻肺，通调失职
脏腑病传，五脏虚损
辨证论治：
心肺气虚证---养心汤合补肺汤加减
治法：
补益心肺
气阴亏虚证---生脉散合酸枣仁汤加味
治法：
益气养阴
气虚血瘀证---人参养荣汤合桃红四物汤加减
治法：
益气活血，疏肝通络
慢性心力衰竭
慢性心力衰竭-中医辨证论治
阳虚饮停证---真武汤加减
治法：
益气温阳，蠲饮平喘
心肾阳虚证---桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减
治法：
温补心肾
痰饮阻肺证---三子养亲汤合真武汤
治法：
宣肺化痰，蠲饮平喘
习题
慢性心功能不全的基本病因是
A.严重心律失常
B.感染
C.心肌收缩、舒张功能受损
D.钠盐摄入过多
E.过度体力劳动
【正确答案】C
习题
A.劳力性呼吸困难
B.夜间阵发性呼吸困难
C.哮鸣音及吸气性呼吸困难
D.带有哮鸣音的呼气性呼吸困难
E.端坐呼吸
1.左心衰最早出现的临床表现是
【正确答案】A
2.左心衰早期最有特征的阳性临床表现是
【正确答案】B
2.左心衰早期最有特征的阳性临床表现是
【正确答案】B
习题
患者男，58岁。
高血压病史20年，近1年常心慌、气短，昨夜睡眠中突然憋醒，胸闷、咳嗽、气喘，急诊入院，经检查诊断为急性肺水肿，左心衰竭，治疗应选用
A.肾上腺素 B.异丙肾上腺素
C.山莨菪碱 D.吗啡
E.以上均非
【正确答案】D
总结
A.去甲肾上腺素/肾上腺素：
激动心脏β1受体，出现心率加快、传导加快、心肌收缩力增强和心排出量增加。
B.异丙肾上腺素：
表现为正性肌力和正性频率作用，扩冠脉，松弛支气管平滑肌。
C.山莨菪碱：
类似阿托品，可用于支气管哮喘。
D.吗啡：
心衰，心梗等。
习题
患者，男，26岁。
先天性心脏病致心力衰竭，应用强心苷疗效不显著。
可试换用的药物是
A.氯化钙
B.阿托品
C.卡托普利
D.肾上腺素
E.异丙肾上腺素
【正确答案】C
习题
患者，女，28岁。
以心悸、气短、下肢浮肿入院。
检查：
颈静脉怒张，心尖部舒张期杂音，肝肋缘下3cm轻度压痛。
肝颈静脉回流征（+）。
其肝脏病变可能是
A.慢性迁延性肝炎
B.肝炎后肝硬化
C.慢性肝淤血
D.肝脂肪变性
E.肝细胞肝癌
【正确答案】C
习题
A.养心汤合补肺汤加减
B.生脉散加减
C.桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减
D.人参养荣汤合桃红四物汤加减
E.真武汤加减
1.治疗心力衰竭心肺气虚证，应首选
【正确答案】A
2.治疗心力衰竭心肾阳虚证，应首选
【正确答案】C
2.治疗心力衰竭心肾阳虚证，应首选
【正确答案】C
习题
A.心率加快
B.体循环静脉淤血
C.毛细血管通透性增高
D.肺淤血，肺水肿
E.心室肥厚
1.左心衰竭主要是
【正确答案】D
2.右心衰竭主要是
【正确答案】B
2.右心衰竭主要是
【正确答案】B
心律失常
要点：
发生机制（略）
心律失常的分类
快速性心律失常：
过早搏动、心动过速、扑动和颤动
缓慢性心律失常：
窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。
常用抗心律失常药物（略）
（“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“喘证”、“眩晕”、“厥证”）。
快速性心律失常
要点：
西医病因（略）
中医病因病机（略）
临床表现（略）
心电图诊断（略）
西医治疗
中医辨证论治
快速性心律失常
快速性心律失常类型：
室上性心动过速
过早搏动
室性心动过速
房颤与房扑
快速性心律失常-西医治疗
窦性心动过速---治疗原发病，避免诱因，首选β受体阻滞剂；
阵发性室上性心动过速---腺苷、维拉帕米、洋地黄、β受体阻滞剂、电复律、射频等。
室上性心动过速
窦性心动过速：
有P波
室上性心动过速：
P波在QRS波后面
房室交界性心动过速：
P波常与T波重合，无法辨认，因此统称为室上性心动过速
室性心动过速：
无P波，3个以上室早连发
去除病因诱因；
无动力学障碍首选利多卡因；
有动力学障碍首选电复律；
持续性室速心功能不全者，首选胺碘酮静脉注射。
房扑：
直流电复律；
对无效或已应用大量洋地黄者采用食道起搏。
房颤：
洋地黄、β受体阻滞剂、CCB、地高辛；
电复律。
药理拓展
钙离子拮抗剂（CCB）
一、钙拮抗药的分类及药名
（一）选择性钙拮抗药
1.苯烷胺类：
维拉帕米、加洛帕米。
2.二氢吡啶类：
硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平。
3.地尔硫卓类
地尔硫卓。
（二）非选择性钙拮抗药
1.二苯哌嗪类
氟桂利嗪、桂利嗪。
2.普尼拉明类
普尼拉明。
3.其他类
哌克昔林。
药理拓展
钙离子拮抗剂（CCB）：
变异性心绞痛患者首选药物是—硝苯地平。
患者常有心肌细胞内Ca2+量超负荷，故用钙拮杭药治疗，常用维拉帕米。
尼莫地平、氟桂利嗪等药有扩张脑血管作用。
对室上性心动过速及后除极触发活动所致心律失常较好。
常用维拉帕米和地尔硫卓。
一、抗心律失常药的分类
I类钠通道阻滞药
IA类适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺等。
IB类轻度阻滞钠通道，如利多卡因（室速）、苯妥英钠、美西律、妥卡尼等。
IC类明显阻滞钠通道，如氟卡尼、普罗帕酮。
II类β肾上腺素受体阻断药如普萘洛尔。
（室上性，室性，伴高压）。
III类选择性延长复极的药物，如胺碘酮。
IV类钙拮抗药，如维拉帕米和地尔硫卓。
快速性心律失常-中医辨证论治
心神不宁证---安神定志丸加减
治法：
镇惊定志，养心安神
气血不足证---归脾汤加减
治法：
补血养心，益气安神
阴虚火旺证---天王补心丹加减
治法：
滋阴清火，养心安神
气阴两虚证---生脉散加减
治法：
益气养阴，养心安神
痰火扰心证---黄连温胆汤加减
治法：
清热化痰，宁心安神
心脉瘀阻证---桃仁红花煎加减
治法：
活血化瘀，理气通络
心阳不振证---参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减
治法：
温补心阳，安神定悸
缓慢性心律失常
要点：
西医病因（略）
中医病因病机（略）
临床表现（略）
心电图诊断（略）
西医治疗
中医辨证论治
心律失常
缓慢性心律失常：
包括窦性心动过缓、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。
西医治疗：
阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素、心脏起搏器。
缓慢性心律失常-中医辨证论治
心阳不足证---人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减
治法：
温补心阳，通脉定悸
心肾阳虚证---参附汤合真武汤加减
治法：
温补心肾，温阳利水
气阴两虚证---炙甘草汤加减
治法：
益气养阴，养心通脉
痰浊阻滞证---涤痰汤加减
治法：
理气化痰，宁心通脉
心脉痹阻证---血府逐瘀汤加减
治法：
活血化瘀，理气通络
习题
患者女，59岁，心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，苔少，脉细数，其中医治法是（ ）
A.滋阴清火，养心安神B.益气养阴，养心安神
C.清热化痰，宁心安神D.活血化瘀，理气通络
E.温补心阳，安神定志
【正确答案】A
习题
治疗缓慢性心律失常心肾阳虚证，应首选（ ）
A.人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减
B.参附汤合真武汤加减
C.炙甘草汤加减
D.涤痰汤加减
E.血府逐瘀汤加减
【正确答案】B
习题
急性心肌梗死最常见的心律失常是
A.房室传导阻滞
B.心房扑动
C.室性早搏及室性心动过速
D.阵发性室上性心动过速
E.窦性停搏
【正确答案】C
习题
室上性心动过速伴心功能不全的患者应首选
A.普罗帕酮
B.维拉帕米
C.洋地黄类
D.β受体阻滞剂
E.ATP
【正确答案】C
习题
属于同步直流电复律适应证的是
A.洋地黄中毒阵发性室性心动过速
B.室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞
C.病态窦房结综合征中的快速性心律失常
D.电复律后使用药物无法维持窦性心律
E.交界性心动过速，经药物治疗无效
【正确答案】E
习题
心室率为68次/分的Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，治疗应选
A.阿托品
B.异丙肾上腺素
C.肾上腺素
D.人工心脏起搏
E.无需治疗
【正确答案】E
习题
患者，女，36岁。
有心悸、气促病史4年。
此次因人流后诸证加重。
现症见心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱。
其证型是
A.气血不足证B.阴虚火旺证
C.气阴两虚证D.痰火扰心证
E.心阳不振证
【正确答案】E
习题
患者，男，35岁。
心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑。
其证候是
A.阴虚火旺证B.气血不足证
C.气阴两虚证D.痰火扰心证
E.心阳不振证
【正确答案】D
习题
A.心肾阳虚证B.心阳不足证
C.气阴两虚证D.痰浊阻滞证
E.心脉痹阻证
1.宜选用人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗的缓慢性心律失常的证型是
【正确答案】B
2.宜选用炙甘草汤加减治疗的缓慢性心律失常的证型是
【正确答案】C
2.宜选用炙甘草汤加减治疗的缓慢性心律失常的证型是
【正确答案】C
习题
A.利多卡因
B.地高辛
C.异搏定（维拉帕米）
D.苯妥英钠
E.阿托品
1.治疗急性心肌梗死当日出现的室性早搏，应首选
【正确答案】A
2.治疗心功能正常的阵发性室上性心动过速，应首选
【正确答案】C
2.治疗心功能正常的阵发性室上性心动过速，应首选
【正确答案】C
习题
A.Ⅰ度房室传导阻滞
B.Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
C.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞
D.Ⅲ度房室传导阻滞
E.窦房传导阻滞
1.P波与QRS波无固定关系，可见室性自主心律的心电图表现是
【正确答案】D
2.P-R间期固定，QRS波有脱漏的心电图表现是
【正确答案】
2.P-R间期固定，QRS波有脱漏的心电图表现是
【正确答案】
心脏性猝死
要点：
定义和病因
临床表现
心电图检查（略）
诊断
西医治疗
中医辨证论治
预防（略）
心脏性猝死
概念：
指由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡，常在急性症状出现后1小时内发生，以突然意识丧失为表现，死亡出乎意料。
心脏病猝死中最常见的原因是---冠心病。
临床分为四期：
前驱期、发病期、心脏骤停期、生物学死亡期。
诊断：
意识突然丧失；大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失。
西医治疗：
基础心肺复苏：
包括畅通气道、人工呼吸、人工胸外按压。
人工呼吸：
按压与吹气比为30:
2。
胸外按压：
胸骨中下1/3交界处，深度为4～5cm，按压频率为100次/分。
除颤和复律：
一旦心电监测确定为室颤或持续性快速室性心动过速，应立即用双相波200J或单相波360J能量进行直流电除颤。
辨证论治：
气阴两脱证---生脉散
痰蒙神窍证---菖蒲郁金汤
元阳暴脱证---独参汤或四味回阳饮
心脏性猝死
习题
人工呼吸按压与吹气比是（ ）
A.10:
1
B.15:
2
C.15:
1
D.30:
1
E.30:
2
【正确答案】E
原发性高血压
要点：
1.西医病因、发病机制（略）
2.中医病因病机
3.临床表现
4.实验室检查及其他检查（略）
5.诊断（血压分级及危险分层）
6.鉴别诊断（略）
7.西医治疗
8.中医辨证论治
9.预防
原发性高血压
中医病因病机：
情志失调、饮食不节、久病劳伤等。
主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚，与肝脾肾等脏腑密切相关。
病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。
原发性高血压-临床表现
并发症：
血压持续升高，可有心脑肾等靶器官的损害。
高血压危重症：
恶性高血压；高血压危象；高血压性脑病。
高血压的治疗，首先要全面评估病人存在的危险因素，然后确定高血压的危险度，再给予治疗。
心血管疾病危险因素包括：
吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄＞60岁的男性或绝经后的女性，心血管疾病家族史。
原发性高血压-诊断
低危组：
血压1级，不存在上述危险因素，这类人的治疗以改善生活方式的非药物治疗为主，半年后无效再予药物治疗；
中危组：
高血压1级伴1～2个危险因素或高血压2级不伴或不超过2个危险因素，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。
高危组：
高血压1～2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。
极高危组：
高血压3级或高血压1～2级伴有靶器官损害及相关的临床疾病等，必须尽快给予强化治疗。
原发性高血压-西医治疗
药物治疗：
包括利尿剂，β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，α受体阻滞剂。
高血压危重症的治疗：
包括迅速降压，降低颅内压，制止抽搐等。
原发性高血压-中医辨证论治
肝阳上亢证---天麻钩藤饮加减
治法：
平肝潜阳
痰湿内盛证---半夏白术天麻汤加减
治法：
祛痰降浊
瘀血内停证---血府逐瘀汤加减
治法：
活血化瘀
肝肾阴虚证---杞菊地黄丸加减
治法：
滋补肝肾，平潜肝阳
肾阳虚衰证---济生肾气丸加减
治法：
温补肾阳
习题
中医认为引起高血压病的病机性质为本虚标实，本虚指
A.肝肾阳虚
B.肝肾阴虚
C.肝脾气虚
D.脾肾阳虚
E.脾肾阴虚
【正确答案】B
习题
患者男，48岁，吸烟、高脂血症。
门诊查体，血压190/110mmHg，该患者高血压病应属于（）
A.低危组
B.中危组
C.高危组
D.极高危组
E.以上都不是
【正确答案】D
高血压分组
低危：
高血压1级、无其他危险因素者。
中危：
高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。
高危：
高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
极高危：
高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
习题
治疗原发性高血压肝阳上亢证的方药是
A.天麻钩藤饮加减
B.半夏白术天麻汤加减
C.血府逐瘀汤加减
D.杞菊地黄丸加减
E.济生肾气丸加减
【正确答案】A
习题
下列哪项不是高血压病的并发症
A.短暂性脑缺血发作
B.脑血栓形成
C.脑出血
D.脑栓塞
E.高血压脑病
【正确答案】D
习题
患者，男，65岁。
高血压病史多年，头晕耳鸣，目涩，咽干，五心烦热，盗汗，不寐多梦，腰膝酸软，大便干涩，小便热赤，脉细数，舌质红少苔。
其证型是
A.肝阳上亢证 B.痰湿内盛证
C.肝肾阴虚证 D.瘀血内停证
E.肾阳虚衰证
【正确答案】C
习题
A.α受体阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.钙拮抗剂
D.利尿剂
E.血管紧张素转换酶抑制剂
1.治疗高血压伴心率过快，应首选
2.治疗高血压伴心力衰竭，应首选
【正确答案】B，E
冠状动脉粥样硬化性心脏病
要点：
危险因素（略）
西医分型
冠心病一级与二级预防（略）
西医分型：
急性冠脉综合征、慢性冠脉病变。
急性冠脉综合征：
包括不稳定型心绞痛；非ST段抬高性心梗；ST段抬高性心梗。
慢性冠脉病变：
包括稳定型心绞痛；冠脉正常的心绞痛；无症状型心肌缺血；缺血性心肌病。
心绞痛
要点：
西医病因、病理、发病机制
中医病因病机
临床表现
实验室检查及其他检查（略）
诊断及鉴别诊断（略）
西医治疗
中医辨证论治
心绞痛-西医病因：
任何原因引起冠状动脉供血不足与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧。
心绞痛-中医病因病机
本病主要病机为心脉痹阻。
病位在心，涉及肝肺脾肾等脏。
病性总属本虚标实，虚为气虚、气阴两虚、阳虚而心脉失养，以心气虚为常见；实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻心脉，而以血瘀为多见。
心绞痛-临床表现
部位：
胸骨上段或中段之后，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指或至颈、咽或下颌部。
性质：
阵发性、突然发生的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性，也可有烧灼感。
诱因：
发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食，寒冷，吸烟，心动过速，休克亦可诱发。
持续时间：
疼痛出现后常逐渐加重，然后在3～5分钟内消失，很少超过15分钟。
缓解方式：
休息或舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。
心电图改变：
主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟作为阳性标准。
冠状动脉造影：
金标准。
超声检查。
心绞痛-西医治疗
发作时的治疗：
常用硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯；
缓解期治疗：
硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；治疗变异型心绞痛首选钙通道拮抗剂。
常用硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯；
硝酸甘油基本作用为松弛血管平滑肌，扩张全身静脉和动脉，心绞痛首选。
降低室壁肌张力及心肌氧耗量
扩张心外膜及冠状血管
冠状动脉血流量重新分配
不稳定型心绞痛的处理：
一般处理：
急性期应卧床休息，吸氧，持续心电监护；
抗血小板和抗凝治疗；
缓解
升级会员 