外科护理学图文讲义外科休克病人的护理.docx

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外科护理学图文讲义外科休克病人的护理

　外科休克病人的护理

二、外科休克病人的护理

1.概述﹡

（1）病因与分类

（2）病理生理

（3）临床表现（4）治疗要点

2.外科常见的休克

（1）低血容量性休克

（2）创伤性休克

（3）感染性休克

3.护理﹡

（1）护理评估

（2）护理措施

第一节　概　述

　　【病因与分类】　

　　1.低血容量性休克（包括创伤性和失血性休克）

　　2.感染性休克

　　3.心源性休克

　　4.神经性休克

　　5.过敏性休克

　　其中低血容量性和感染性休克最为常见。

　　【病理生理】各类休克的共同病理生理基础是——有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变和内脏器官继发性损害。

　　1.微循环的变化

（1）微循环收缩期：

代偿期。

（2）微循环扩张期：

抑制期。

　　（3）微循环衰竭期：

失代偿期。

　　2.代谢变化

　　体内葡萄糖无氧酵解使丙酮酸和乳酸产生过多，加之肝脏因灌流量减少，处理乳酸的能力减弱——代谢性酸中毒。

　　3.内脏器官的继发性损害——多系统器官功能障碍或衰竭，是死亡的主要因素。

（1）肺：

低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。

内皮细胞损伤可致血管壁通透性增加而造成肺间质水肿；肺泡上皮细胞受损可影响表面活性物质的生成，使肺泡表面张力升高，继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。

进而出现氧弥散障碍，通气/血流比例失调，临床表现为进行性呼吸困难和缺氧，称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

（2）肾：

休克时儿茶酚胺、血管升压素、醛固酮分泌增加，肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，水、钠潴留，尿量减少。

此时，肾内血流重新分布，主要转向髓质，近髓动-静脉短路大量开放，结果导致肾皮质血流锐减，肾小管上皮细胞大量坏死，引起急性肾衰竭（ARF）。

　　（3）心：

冠状动脉灌流量的80%来源于舒张期，休克时心率过快、舒张期过短或舒张压降低，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。

一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。

此外，休克时的缺血再灌注损伤、酸中毒，以及高血钾等均可加重心肌功能的损害。

　　（4）脑：

脑内小动脉平滑肌的舒缩主要受二氧化碳分压和酸碱度的影响。

但休克晚期，持续性的血压下降，使脑灌注压和血流量下降而出现脑缺氧，并丧失对脑血流的调节作用，毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管壁通透性升高，血浆外渗，出现继发性脑水肿和颅内压增高。

　　（5）肝：

肝细胞缺血、缺氧，肝血窦及中央静脉内微血栓形成，肝小叶中心区坏死。

肝脏灌流障碍使网状内皮细胞受损，肝脏的解毒及代谢能力减弱，易发生内毒素血症，加重代谢紊乱及中毒。

临床出现黄疸、转氨酶升高，严重时昏迷。

　　（6）胃肠道：

胃肠道黏膜缺血、缺氧，使正常黏膜上皮细胞屏障功能受损。

并发急性胃黏膜糜烂或应激性溃疡（stressulcer），临床表现为上消化道出血。

肠黏膜缺血、缺氧，可致肠的屏障结构及功能受损、肠道内细菌及毒素易位，并发肠源性感染或毒血症。

　　【临床表现】

分期

程度

神志

口渴

皮肤黏膜

脉搏

血压

体表血管

尿量

估计失血量

色泽

温度

休克代偿期

轻度

神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张

明显

开始苍白

正常或发凉

100次／分以下，尚有力

收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小

正常

正常

＜20%（＜800ml）

休克抑制期

中度

神志尚清楚，表情淡漠

很明显

苍白

发冷

100～120次／分

收缩压为90～70mmHg，脉压小

表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓

尿少

20%～40%（800～1600ml）

重度

意识模糊，神志不清，昏迷

非常明显，可能无主诉

显著苍白，肢端青紫

厥冷（肢端更明显）

速而细弱，或摸不清

收缩压＜70mmHg或测不到

毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷

尿少或无尿

＞40%（＞1600ml）

　　【治疗原则】

　　关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。

　　1.一般紧急措施

　　采取休克体位——头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量及减轻呼吸困难。

　　对创伤所致大出血的病人，控制出血。

　　保持呼吸道通畅。

　　其他：

如保暖、尽量减少搬动、骨折处临时固定，必要时应用止痛剂。

　　2.补充血容量——“先晶后胶”——先快速输入扩容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液。

　　3.积极处理原发病　由外科疾病引起的休克，在恢复有效循环血量后，需手术治疗原发病。

有时则需在抗休克的同时施行手术。

　　4.纠正酸碱平衡失调　休克早期轻度酸中毒者无需应用碱性药物。

但休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，需应用碱性药物纠正。

　　5.应用血管活性药物——包括：

　　①血管收缩药——使小动脉普遍处于收缩状态，可暂时升高血压，但可使组织缺氧更加严重；

　　②血管扩张药——解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，改善微循环，但可使血管容量相对增加而血压有不同程度的下降，从而影响重要脏器的血液供应——故只有当血容量已基本补足时，才可考虑使用；

　　③强心药。

　　6.改善微循环

　　休克发展至DIC阶段，需应用肝素抗凝治疗。

DIC晚期，纤维蛋白溶解系统亢进，可使用抗纤维蛋白溶解药。

　　7.糖皮质激素——严重休克及感染性休克。

第二节　外科常见的休克

（一）低血容量性休克

　　外科最常见。

　　多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂，消化性溃疡出血，门静脉高压所致食管、胃底曲张静脉破裂出血及宫外孕出血。

　　治疗关键——补充血容量、治疗病因和阻止继续失血、失液。

（二）创伤性休克

　　多见于各种严重创伤，如大血管破裂、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等。

　　需手术治疗者，在血压回升或稳定后进行。

　　（三）感染性休克

　　以G-杆菌为主，如胆道化脓性感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染及败血症等，亦称内毒素性休克。

　　在休克未纠正以前，以抗休克为主，同时抗感染。

休克控制后，治疗感染。

第三节　护　理

　　【护理评估】——有可考性，重要！

　　1.健康史　了解引起休克的各种原因，如有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。

　　2.身体状况评估　休克症状、体征和辅助检查结果，重要脏器功能，了解休克的严重程度。

（1）意识和表情：

早期呈兴奋状态、烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷。

（2）皮肤色泽及温度：

皮肤、口唇黏膜苍白、四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。

补充血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克有好转。

但暖休克时皮肤表现为干燥潮红、手足温暖。

　　（3）血压与脉压：

收缩压常低于90mmHg，脉压小于20mmHg。

　　（4）脉搏：

　　休克早期脉率增快；休克加重时脉细弱，甚至摸不到。

　　休克指数=脉率/收缩压（mmHg）：

　　0.5——无休克；

　　＞1.0～1.5——休克；

　　＞2.0——严重休克。

　　（5）呼吸：

休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。

呼吸增至30次/分钟以上或8次/分钟以下——病情危重。

　　（6）体温：

大多偏低，但感染性休克病人有高热，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下——病情危重。

　　（7）尿量及尿比重：

　　反映肾血流灌注情况的重要指标之一。

　　每小时尿量少于25ml、尿比重增高——血容量不足。

　　尿量大于30ml/h——休克有改善。

　　辅助检查

（1）周围血检查：

红细胞计数、血红蛋白值——失血情况。

血细胞比容增高，反映血浆丢失。

白细胞计数和中性粒细胞比例增加——感染。

（2）动脉血气分析：

了解有无酸碱平衡失调。

PaCO2高于8kPa（60mmHg），吸入纯氧后仍无改善，应考虑有ARDS。

　　（3）动脉血乳酸盐测定：

高——病情严重，预后不良。

　　（4）DIC的监测：

　　血小板低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上时应考虑有DIC。

　　（5）中心静脉压CVP：

正常值5～12cmH2O。

　　低于0.49kPa（5cmH2O）——血容量不足；

　　高于1.47kPa（15cmH2O）——心功能不全；

　　高于1.96kPa（20cmH20）——充血性心力衰竭。

　　肺毛细血管楔压（PCWP）：

正常值为0.8/～2.0kPa（6～15mmHg）。

小于0.8kPa反映血容量不足；增高提示肺循环阻力增加，大于4.0kPa（30mmHg）提示有肺水肿。

　　心排血量（CO）和心脏指数（CI）：

成年人正常值为4～6L/min。

CI正常值为2.5～3.5L/（min·m2）。

休克时，CO多降低，但有些感染性休克时可增高。

　　【护理措施】

　　1.补充血容量，恢复有效循环血量

（1）专人护理。

（2）建立静脉通路：

迅速建立1～2条静脉输液通道。

必要时行中心静脉置管。

　　（3）合理补液：

一般先快速输入晶体液，后输胶体液。

根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，如下表。

　　中心静脉压与补液的关系

CVP

BP

原因

处理

低

低

血容量严重不足

充分补液

低

正常

血容量不足

适当补液

高

低

心功能不全或血容量相对过多

强心药，纠正酸中毒，舒张血管

高

正常

容量血管过度收缩

舒张血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

补液试验

　　（4）记录出入量：

详细记录24小时出入量以作为治疗的依据。

　　（5）严密观察病情变化：

每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。

观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。

若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml/h，提示休克好转。

　　2.改善组织灌注

（1）休克体位：

将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。

（2）使用抗休克裤。

　　（3）应用血管活性药物：

监测血压的变化，及时调整输液速度。

　　3.使用增强心肌功能药物。

　　4.保持呼吸道通畅

（1）观察呼吸型态、监测动脉血气、了解缺氧程度。

（2）避免误吸、窒息：

昏迷病人，头应偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸。

有气道分泌物时及时清除。

　　（3）协助病人咳嗽、咳痰：

痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时清除，必要时给予雾化吸入。

　　5.预防感染严格执行无菌技术操作规程，遵医嘱应用抗生素。

　　6.调节体温

（1）密切观察体温变化。

（2）注意保暖。

一般室温以20℃左右为宜。

切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。

　　（3）输血前应将库存血复温后再输入。

　　7.预防意外损伤　对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；必要时，四肢以约束带固定于床旁。

　　【实战演习】

　　反映休克病人组织灌流量最简单而有效的指标是

　　A.血压

　　B.脉搏

　　C.尿量

　　D.皮肤色泽

　　E.中心静脉压

『正确答案』C

『答案解析』尿量＞30ml/h，提示休克好转。

　　反映休克病人的病情危重的指标是

　　A.神志淡漠

　　B.体温不升

　　C.脉搏细速120次/分

　　D.皮肤出现多处瘀点、瘀斑

　　E.收缩压低于10.7kPa（80mmHg）

『正确答案』D，DIC——重度。

『答案解析』休克患者出现瘀斑、瘀点为DIC的表现，此时微循环已经衰竭，如处理不及时则可导致多器官功能衰竭。

　　各型休克最基本的病理生理变化是

　　A.组织缺氧

　　B.代谢改变

　　C.血压下降

　　D.重要脏器受损

　　E.微循环灌流不足

『正确答案』E

『答案解析』各类休克的共同病理生理基础是——有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变和内脏器官继发性损害。

　　给休克病人使用血管扩张剂时必须

　　A.尽早使用

　　B.大剂量使用

　　C.在扩容完成之后

　　D.同时应用强心药物

　　E.与血管收缩剂配合使用

『正确答案』C

『答案解析』血管扩张药——解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，改善微循环，但可使血管容量相对增加而血压有不同程度的下降，从而影响重要脏器的血液供应——故只有当血容量已基本补足时，才可考虑使用。

　　既可增加静脉回心血量又能够减轻呼吸负担的体位是

　　A.平卧位

　　B.侧卧位

　　C.头高足低位

　　D.头低足高位

　　E.头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°

『正确答案』E

『答案解析』头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°为休克体位，此体位既可增加静脉回心血量又能够减轻呼吸负担。

　　抗休克治疗最根本的措施是

　　A.积极处理原发疾病

　　B.及时纠正应用酸碱平衡失调

　　C.早期应用血管活性药物

　　D.及时、快速、足量补充血容量

　　E.应用强心药以增加心肌收缩力

『正确答案』A

『答案解析』其他几个选项都是正确的治疗措施，但是抗休克治疗最根本的措施是积极处理原发疾病。

　　抗休克最首要的治疗措施是

　　A.积极处理原发疾病

　　B.及时纠正酸碱平衡失调

　　C.早期应用血管活性药物

　　D.及时、快速、足量补充血容量

　　E.应用强心药以增加心肌收缩力

『正确答案』D

『答案解析』抗休克第一步应及时、快速、足量补充血容量。

然后在针对病因治疗。

　　患者，女性，因休克进行扩容疗法快速输液时，中心静脉压1.47kPa（15cmH2O），BP10.7/8kPa（80/60mmHg）。

应采取的措施是

　　A.暂停输液

　　B.用升压药

　　C.加快输液速度

　　D.减慢输液速度

　　E.减慢输液加用强心剂

『正确答案』E

『答案解析』

　　中心静脉压与补液的关系

CVP

BP

原因

处理

低

低

血容量严重不足

充分补液

低

正常

血容量不足

适当补液

高

低

心功能不全或血容量相对过多

强心药，纠正酸中毒，舒张血管

高

正常

容量血管过度收缩

舒张血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

补液试验

　　为休克病人补充血容量应首选

　　A.全血

　　B.血浆

　　C.等渗盐水

　　D.平衡盐溶液

　　E.5%葡萄糖溶液

『正确答案』D，先晶体后胶体。

AB为胶体溶液，5%葡萄糖溶液不属于晶体也不属于胶体。

　　休克代偿期的临床表现

　　A.血压稍升高，脉搏、脉压正常

　　B.血压稍降低，脉搏、脉压正常

　　C.血压稍降低，脉搏快、脉压减小

　　D.血压稍升高，脉搏快、脉压减小

　　E.血压稍升高，脉搏快、脉压基本不变

『正确答案』D

『答案解析』

分期

程度

神志

口渴

皮肤黏膜

脉搏

血压

体表血管

尿量

估计失血量

色泽

温度

休克代偿期

轻度

神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张

明显

开始苍白

正常或发凉

100次／分以下，尚有力

收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小

正常

正常

＜20%（＜800ml）

　　休克抑制期相当于

　　A.微循环收缩期

　　B.微循环痉挛期

　　C.微循环扩张期

　　D.微循环衰竭期

　　E.休克代偿期

『正确答案』C

『答案解析』微循环收缩期属于代偿期，休克抑制期相当于微循环扩张期。

　　以下关于感染性休克的描述不正确的是

　　A.是外科常见的休克类型

　　B.体温多升高或下降

　　C.控制感染是治疗的关键

　　D.应早期应用皮质醇

　　E.应早期、联合应用抗菌药物

『正确答案』C

『答案解析』感染性休克治疗中依然是抗休克最关键。

　　在抗休克治疗时对改善肾缺血有利的药物是

　　A.去甲肾上腺素

　　B.肾上腺素

　　C.多巴胺

　　D.麻黄素

　　E.去氧肾上腺素（新福林）

『正确答案』C

『答案解析』补充考点。

多巴胺——抗休克+改善肾血流。

　　上述药物均为血管收缩药物，其中，多巴胺是最常用的血管收缩剂，可兴奋α、β1和多巴胺受体，增强心肌收缩力，增加心排出量，扩张肾和胃肠道血管，从而有利于改善肾缺血。

　　在下列抗休克措施中，错误的是

　　A.吸氧，输液

　　B.热水袋体表加温

　　C.休克体位

　　D.测每小时尿量

　　E.测中心静脉压

『正确答案』B

『答案解析』热水袋体表加温，可增加机体的需氧量，故此选项错误。

　　男性，34岁，因失血性休克正在输液。

现测得其CVP4.8cmH2O（0.47kPa），BP90/55mmHg（12/7.3kPa）。

应采取的措施是

　　A.加快输液速度

　　B.减慢输液速度

　　C.应用强心药物

　　D.应用去甲肾上腺素

　　E.静脉滴注多巴胺

『正确答案』A

『答案解析』

　　中心静脉压与补液的关系

CVP

BP

原因

处理

低

低

血容量严重不足

充分补液

低

正常

血容量不足

适当补液

高

低

心功能不全或血容量相对过多

强心药，纠正酸中毒，舒张血管

高

正常

容量血管过度收缩

舒张血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

补液试验

　　B型题

　　（16～17题共用备选正确答案）

　　A.中心静脉压低，血压低

　　B.中心静脉压高，血压低

　　C.中心静脉压高，血压正常

　　D.中心静脉压低，血压正常

　　E.中心静脉压正常，血压低

　　提示血容量严重不足

『正确答案』A

　　说明血管过度收缩

『正确答案』C

　　中心静脉压与补液的关系

CVP

BP

原因

处理

低

低

血容量严重不足

充分补液

低

正常

血容量不足

适当补液

高

低

心功能不全或血容量相对过多

强心药，纠正酸中毒，舒张血管

高

正常

容量血管过度收缩

舒张血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

补液试验