334外科中医优势病种疗效分析评估总结优化治疗方案 1.docx
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334外科中医优势病种疗效分析评估总结优化治疗方案1
2012年中医药治疗肠痈（阑尾炎）
疗效分析、评估、总结
阑尾炎是外科常见病，居各急腹症的首位，转移性右下腹痛及阑尾点固定压痛，反跳痛为其常见的临床表现。
但急性阑尾炎病情变化多端，临床表现为：
右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和中性粒细胞计数升高，而右下腹阑尾区点固定性压痛是该病的一个重要体征。
阑尾炎属祖国医学“肠痈”范畴，本病多有进食厚味，恣食生冷等因数，致脾胃受损，胃肠传到失职，气机壅塞而成：
或因饱食后剧烈运动，导致肠腑血络受损，淤血凝滞，痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。
我科采用西医基础治疗上加上中医综合治疗，效果有明显提高。
一、病名
中医病名：
肠痈TCD编码BWV020
西医病名：
急性阑尾炎ICD编码K35
二、诊断标准及纳入标准
1中医诊断（诊断要点）
①病史：
暴饮暴食，寒温不是，劳逸损伤病史：
②转移性右下腹疼痛：
腹痛初期于上腹部或脐周，数小时或1—2天内转移到右下腹。
初起腹部隐痛，或阵法性加重，化脓性阑尾炎开始多为持续性跳痛，坏疽后即变为持续性剧痛：
③恶心、呕吐：
呕吐物多为食物残渣，多伴有纳差，便秘：
④腹部体征：
右下腹局限性压痛，反跳痛，腹痛拒按，按之坚硬，或右下腹可触及包块；
⑤全身表现：
早期体温正常或轻度升高，可有头晕、头疼，乏力等症状；体温持续升高，应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。
少数热营入血、可有寒战、高热、神晕，谵语等表现。
⑥舌脉：
初期舌多红，苔薄黄；后期舌红降，苔黄燥，脉象早期浮数，晚期滑数或细数；
2西医诊断
①转移性右下腹疼痛；
②可有恶心、呕吐；
③右下腹压痛、反跳痛；
④可有发热；
⑤白细胞计数增高；
3纳入标准：
①确诊为阑尾炎；
②可发生于任何年龄；
③常规检查排除其他急腹症；
④入院评估患者依从性好；
4一般资料
观察病例均为我科2012年接诊的肠痈病人，共18例。
三、难点分析
1、中医治疗难点：
我科收治的肠痈患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，
部分病人证型相差明显；及少数腹腔炎症重，脓液多的患者术后3月至1年内出现肠粘连症状；部分患者手术后胃肠功能恢复较晚，病情恢复较慢。
2、应对措施：
加强中药辩证施治，提高中医辨证准确率。
术中预防应用防粘连液。
术后辨证应用中药，对中药汤剂难以接受的患者，可给予选择应用中药灌肠、中药配方颗粒以及针灸等治疗，也可几种方法同时运用。
对于患者血常规中白细胞较高，可选择应用抗生素。
四、效评估（中医证候判断标准）：
4.1痊愈：
腹痛腹胀消失，进食无特殊不适；
4.2显效：
腹痛腹胀消失，食欲欠佳或腹痛腹胀明显缓解，进食无特殊不适；
4.3有效：
腹痛腹胀减轻，食欲改善；
4.4无效：
腹痛腹胀无明显改善、食欲无明显改善；
结果分析（表一）
表一各证型临床疗效比较
病例数
证型
证候
辅助检查
治愈数
治愈率
5
瘀滞型
转移性右下腹痛，呈持续性，进行性加剧，右下腹局限性、固定压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热：
舌苔白腻，脉眩滑或眩紧。
血常规
4
80%
7
湿热型
腹痛加剧，右下腹或全腹压痛，腹皮挛急，右下腹可扪及包快，牡热，纳呆，恶心、呕吐、便秘或腹泻；舌红、苔黄腻、脉眩数或滑数。
血常规
7
100%
6
热毒型
腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，高热或恶寒发热，时时出汗，烦渴、恶心呕吐，腹胀。
便秘或痢下不爽；舌红降而干，舌苔黄厚，干燥，脉洪数或细数。
血常规
5
83.3%
五、疗效评价结果：
2012年我科接诊肠痈18例，住院期间转院0例，其中瘀滞型5例，治愈率80%，湿热型7例，治愈率100%，热毒型6例，治愈率83.3%，我科按照诊疗方案，对该病进行诊治，手术切除阑尾后，在辅以中药内服治疗方式：
按照上述辩证应用中药综合治疗，总有效率达100%。
临床实践显示该治疗方案实施有一定疗效。
阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。
经手术治疗后，在辅以中药治疗，取得了一定疗效，患者病情有一定的缓解。
因此，中药在术后改善病情症状有独到优势。
我科以中医基础理论为指导，临床经验为基础，对肠痈进行了临床观察，在以前的基础上，再次归纳、总结，统一证型、证候、治发、方药，使之更加规范化。
最终将本病分为瘀滞型、湿热型、热毒型三型。
本病早期以瘀滞型、湿热型多见，多因瘀血内阻或湿热下注，致肠俯血络受损，瘀血或痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。
风热毒邪侵袭胃肠，日久热毒炽盛而发病者较少见，最后，除了口服中药治疗，对于其他中医特色疗法，我科发展较少，因此丰富我科治疗手段，将是以后我科需要大力发展的。
盐津县中医医院肛漏病（肛瘘）20例
疗效分析、评估、总结
结合省级重点专科建设任务、建设目标和学科特点，以提高临床疗效为核心，以充分继承发扬传统中医药优势为重点，加强肛肠专科疾病的研究和学科建设、优化中医药治疗肛门疾病的临床诊疗方案，加快学术技术创新，不断提升学术影响力。
将对肛肠科常见疾病全面进行临床诊疗方案的整理、优化工作。
一、病名
中医病名：
肛漏TCD编码BWG050
西医病名：
肛瘘ICD编码K60.3
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》
（1）肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。
又称痔漏。
有肛痈病史。
病灶有外口、管道、内口可征。
（2）疾病分类
单纯低位肛瘘：
只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。
复杂低位肛瘘：
具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。
单纯高位肛瘘：
只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。
复杂高位肛瘘：
管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。
2.西医诊断标准：
参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。
（1）症状：
反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。
（2）局部检查：
视诊可见外口形态、位置和分泌物。
浅部肛瘘肛门周围可触及硬条索状物及其行径。
直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。
（3）辅助检查
探针检查：
初步探查瘘道的情况。
肛镜检查：
与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。
瘘道造影：
可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。
（二）证候诊断
1.湿热下注证：
肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。
2.正虚邪恋证：
肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。
3.阴液亏虚证：
瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。
三、确定难点及确定理由
1、难点分析
1）中医认为肛漏内口是肛漏形成及反复发作的病根，临床上采用拔根塞源的治疗方法彻底处理内口。
临床手术中如果没有处理内口过感染源可形成肛瘘，需再次手术治疗。
正确找到和处理好内口是手术成功的关键，也是手术治疗的难点。
肛瘘是由肛腺感染所致，肛腺借肛腺导管开口于肛窦，原发感染病灶多在肛窦处即内口。
肛内指诊、肛镜检查、探针检查是确定内口最常用最有效的方法。
按压瘘管部位，肛内指诊结合肛门镜检查如见到黏膜有脓液溢出处即为内口。
术中切开瘘管，以探针自切口插入，沿管腔底部轻柔而仔细的探查，同时以食指伸入肛内，针指配合，如探针无阻力由黏膜穿出处即是内口；若探不出，根据经验可在针指最薄弱处穿出人造内口。
手术中很容易遗留内口。
内口正确找到后，处理不彻底也可导致前功尽弃。
上述三点都可导致肛瘘的形成，导致分次手术，延长病程，增加患者痛苦和经济负担。
2）.中医认为腐肉不脱，新肉不生，创面局部气血亏虚可导致创面久不愈合。
肛瘘术后创面一般为开放创面，让新生肉芽组织从创面底部慢慢向上生长，填平伤口，愈合时间相对较长。
临床上创面不愈合，创面桥形愈合是常见的术后并发症，是治疗中的又一个难点。
创面不愈合形成因素分为全身因素和局部因素。
全身因素多是患者原有基础疾病影响到机体营养代谢，常见于糖尿病，慢性肠炎等。
局部因素见于切口设计不合理，创面引流不畅，换药不到位。
3）.对于高位肛漏，由于不可避免要损伤到肛门部肌肉，对肛门功能或多或少有影响，甚至导致肛门失禁的可能。
2、难点解决办法
1）.对于常规肛内指诊、肛镜检查、探针检查无法确定内口者考虑染色剂注入法。
最常用美兰染色法，术中放置一洁净纱布于肛门内，美兰溶液自外口带些压力注入，观察肛门内纱布美兰染色情况，不仅有助于寻找内口，而且对于复杂性肛瘘有示踪作用；疑似内口，如内口不清，可将探针弯曲成钩状，从可疑内口处探入，若轻易进入0.3厘米以上者常为内口。
术中对于高位肛瘘寻找内口一定要耐心，需要探查，边探边切，操作切忌暴力，防止形成假性内口。
因内口处反复感染，造成区域性感染，要彻底清除内口周围的感染坏死组织；内口在直肠环处或直肠环以上处，必须挂线。
2）.控制患者基础疾病，控制血糖，治疗肠炎等，对促进创面愈合有积极作用，同时，对血糖较高经内科会诊需要专科或难以控制的及时办理专科，待病情平稳再给以手术治疗为上。
3）.切口设计呈辐射状，根据肛周结缔组织分布和皮肤纹理，于肛周皮肤作切口时，应以肛门为中心，切开呈辐射状。
长宽比要适合，这样的切口，引流通畅。
注意愈合过程中的创面情况，要排除潜在病灶的可能，对影响愈合的弛缓性肉芽、水肿性肉芽给予相应及早处理。
换药要到位，对管腔较深的，采用多切口开窗引流，并用0.9%生理盐水注射液冲洗，引流纱条既要到位又不能填塞过紧，要留有生长的空间。
4）.创面局部应用中医药可促进创面愈合，中医祛腐生肌药物疗法是中医外科治疗慢性创面的治疗大法之一，生肌玉红膏、康复新液局部应用有较好效果。
5）.充分使用中医古代发明了挂线疗法，“药线自下，肠肌随长，水逐线流，鹅管自消”成功解决了术后可能发生的肛门失禁问题。
6）.加强宣教，注意肛门清洁卫生是预防复发的一个重要措施。
四、疗效评价
（一）评价标准
治愈：
肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合排便功能正常。
好转：
肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，排便功能基本正常。
无效：
肛瘘肿痛流脓症状依然如故。
（二）评价方法在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。
（三）结果分析（表一）
表一各证型临床疗效比较
病例数
证型
证候
辅助检查
治愈数
治愈率
6
湿热下注证
肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。
血常规
6
100%
9
正虚邪恋证
肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。
血常规
8
77.7%
5
阴液亏虚证
瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。
血常规
4
80%
（四）疗效评价结果：
2012年我科接诊肛瘘20例，住院期间转院0例，其中湿热下注证6例，治愈率100%，正虚邪恋证9例，治愈率77.7%，阴液亏虚证5例，治愈率80%，我科按照诊疗方案，对该病进行诊治，手术切除肛瘘后，在辅以中药内服治疗方式：
按照上述辩证应用中药综合治疗，总有效率达100%。
临床实践显示该治疗方案实施有一定疗效。
肛瘘是外科常见病，经手术治疗后，在辅以中药治疗，取得了一定疗效，患者病情有一定的缓解。
因此，中药在术后改善病情症状有独到优势。
我科以中医基础理论为指导，临床经验为基础，对肛瘘进行了临床观察，在以前的基础上，再次归纳、总结，统一证型、证候、治发、方药，使之更加规范化。
最终将本病分为湿热下注型、正虚邪恋型、阴液亏虚型三型。
本病早期以湿热下注型、正虚邪恋型、多见，除了口服中药治疗，对于其他中医特色疗法，我科发展较少，因此丰富我科治疗手段，将是以后我科需要大力发展的。
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