颅脑损伤的护理.ppt

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颅脑损伤的护理,主要内容,1、定义、分类、.,2、临床表现（脑震荡、脑挫裂伤）,4、格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表,3、意识状态的判断,5、瞳孔观察及肢体活动情况,6、围手术期护理,7、脑室引流管护理,8、脑脊液耳鼻漏的护理,指头部遭受直接或间接暴力作用，如钝击、爆炸或下坠的间接损害造成。

包括头皮损伤、脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折、脑干损伤等。

特点是病情急、重、危、变化快。

颅脑损伤定义,Diagram,开放性颅脑损伤脑膜破裂，脑组织与外界相通,闭合性颅脑损伤虽有头皮损伤，颅骨骨折，但硬脑膜未破，脑与外界不相通。

颅脑损伤临床表现如下,

（一）轻型：

主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折

（1）昏迷在半小时之内。

（2）神经系统及脑脊液无异常改变。

（3）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。

中型：

主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。

（1）伤后昏迷时间12小时以内；

（2）有轻微的神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。

重型：

主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。

（1）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；

（2）有明显神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。

脑震荡临床特征,轻度意识障碍，一般在半小时以内，有逆行性健忘是最特殊的症状。

受伤当时出现苍白、冷汗、BP、P微弱、呼吸增快、T等自主神经和脑干功能紊乱。

伤后有头痛、头晕、疲劳、乏力、恶心呕吐、失眠、注意力不集中等症状。

神经系统体征阴性。

脑脊液、CT检查正常。

脑挫裂伤特征,易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和预后差异很大。

意识障碍半小时以上，重者可长时间昏迷。

局灶症状和体征受伤当时立即出现相应的神经功能障碍和体征。

头痛、头晕、恶心、呕吐等。

颅内压增高和脑疝。

CT检查不同程度异常表现。

意识状态的判断,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,格拉斯哥昏迷评分法（GCS）,临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，12-14分为轻度；9-11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。

格拉斯哥昏迷评分表（GCS）,睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼吸睁眼3回答错误4定痛动作5刺激睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2异常屈曲3不能反应1异常伸直2无动作1,神经系统体征,评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。

中脑受损：

瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。

瞳孔的观察,脑疝：

早期：

瞳孔略微缩小，但时间很短，难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。

中期：

患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。

晚期：

双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。

药物性瞳孔：

双侧瞳孔散大：

阿托品中毒双侧瞳孔缩小：

吗啡，水合氯醛中毒,瞳孔的观察,Diagram,1级：

肌肉能收缩，但不能产生动作,5级：

肌力正常,4级：

能抗阻力动作，但较正常差,3级：

肌体能抬高床面，但不能对抗阻力,肢体活动情况,肌力的分级：

0-5级共六级,0级：

完全瘫痪,2级：

肌体能在床面上移动，但不能抬起,颅脑损伤的护理,2、对头痛、头昏、恶心、呕吐者适当给予镇静、止痛、止吐止血脱水等对症处理。

轻、中型脑外伤经检查及CT证实无手术指征时可行保守治疗。

术前准备,1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，肢体活动情况及皮肤的完整性，并及时记录。

2、迅速配血，做各种过敏试验。

3、保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，适时脱水。

4、剃光头、处理污垢衣物，清洁全身皮肤及五官。

围手术期护理：

1、开颅术一般为全麻，体位应去枕平卧，头向一侧，以免呕吐，引起窒息。

每15-30min测BP、P、R，密切观察伤口有无渗血、渗液，注意引流管是否通畅，按医嘱合理调节输液滴速，注意保暖。

围手术期护理：

2、意识状态的观察意识变化是判断病情变化的重要指标。

通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无咳嗽及吞咽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度。

围手术期护理：

3、瞳孔的变化术后24h后若出现瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，提示有脑疝。

很可能是术后颅内继发出血，应及时报告医生。

围手术期护理：

4、生命体征、四肢活动、反射的观察血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压；呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危；体温升高提示体温调节中枢障碍；偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压；四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤,围手术期护理：

5、保持呼吸道通畅病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物堵塞，或舌根后坠，导致窒息。

应及时吸痰，吸氧，必要时行气管切开术后。

围手术期护理：

6、预防术后并发症

（1）口腔护理

（2）预防褥疮（3）预防泌尿系感染,脑室引流管护理,1、严格无菌操作2、引流袋的最高处距侧脑室的距离10-15CM3、注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。

4、控制脑脊液引流量，每日不超过500ML为宜。

5、注意观察脑脊液性质。

脑室引流管护理,6、引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲等7、每日定时更换引流袋，记引流量，更换时夹管防止逆行感染。

8、引流管一般不超过5-7天，开颅术后不超过3-4天，行夹管试验。

脑脊液耳鼻漏的护理,重点是预防感染1、抬高床头，头偏向患侧2、将无菌棉球或纱布轻放于鼻腔、外耳道吸附流出脑脊液，并及时更换。

3、禁止擤鼻涕，从鼻腔吸痰。

4、及时抗感染治疗。

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