危险化学品建设项目设立安全审查申请书.docx

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危险化学品建设项目设立安全审查申请书

申请编号：

　　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：

　　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品建设项目

设立安全审查申请书

　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经办人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

国家安全生产监督管理总局制样

填　写　说　明

一、本申请书的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”，由负责危险化学品生产、储存建设项目（以下简称建设项目）设立安全审查的安全生产监督管理部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。

四、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构；未设立分支机构的“申请单位”，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写“申请单位”和“建设项目所在单位”的工商行政管理部门颁发的“企业法人营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”和“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，应按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。

七、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

⒈新建危险化学品生产建设项目；

⒉新建危险化学品储存建设项目；

⒊改造危险化学品生产建设项目；

⒋改造危险化学品储存建设项目；

⒌扩建危险化学品生产建设项目；

⒍扩建危险化学品储存建设项目。

八、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

九、本申请书“投资估算额”栏，填写建设项目可行性研究估算的投资金额。

十、本申请书“建设项目生产区周边状况”和“建设项目储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；危险化学品储存建设项目，仅填写建设项目储存区周边状况。

十一、本申请书“生产或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的化工专业术语和该技术开发单位的名称；“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。

十二、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现危险化学品生产、储存的水、电、气等辅助工程、环境保护工程和消防工程的情况。

十三、本申请书“建设项目可行性研究报告编制单位情况”中的“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目可行性研究的单位的工商行政管理部门颁的“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写同“六”。

十四、本申请书“建设项目设立安全评价报告编制单位情况”中的“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目设立安全评价的单位的工商行政管理部门颁的“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写同“六”；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写取得的安全评价资质证书上的级别和编号。

十五、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致。

申请单位

名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

法定代表人

安全生产负责人

申请单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

建设项目所在单位

名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

主要负责人

安全生产负责人

建设单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

\

项　目

类　型

建　设

地　址

投　资

估算额

建设项

目技术

工艺流

程简介

　序号

项目

生

产

或

者

储

存

装

置

设

施

情

况

装置设施名称

拟设计

能　力

物　料

名　称

产　品

名　称

工艺技术简述及来源

主要设备名称及来源

备　注

序号

项目

辅助工程情况

工　程

名　称

拟设计能力或者负荷

介质或者物料

来　源

主要设备名称及来源

备　注

序号

项目

生

产

储

存

涉

及

的

危

险

化

学

品

基

本

理

化

性

能

指

标

品名

燃点

自燃点

闪点

爆炸

极限

毒性

物理

性质

化学

性质

数据

来源

备注

危险化学品储运技术要求

品名

包装要求

储存要求

运输要求

数据来源

可能发生的危险化学品事故应急救援措施

危险化学品事故类型

应急救援措施的对策与建议

承担建设项目可行性研究的单位情况

单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

法定代表人

建设项目可行性

研究工作负责人

从事建设项目可行性研究工作经历：

建设项目设立安全评价报告编制单位情况

单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

资质级别

资质证书编号

法定代表人

安全评价工作负责人

从事建设项目安全评价工作经历：