产妇委托书格式.docx

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产妇委托书格式

产妇委托书格式

篇一：

产妇委托书范本

委托人：

_________性别：

_________身份证号：

_________本人工作繁忙，不能亲自办理xxx的相关手续，特委托____________作为我的合法代理

人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予

以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：

自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

_____________年

月日个人授权委托书格式法定代表人：

×××兹委托×××（姓名、性别、年龄、职务）代表本企业为×××（项目名称）的代理人。

其权限如下：

×××（具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定

权利权等）法定代表人：

××××年×月×日委托书说明法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。

法定代表人

因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。

这时，就需要制作

法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。

填写法定代表人授权委

托应当注意的事项有：

必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、

职务等基本情况。

写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。

如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权

利，有无反诉权，有无和解权等。

如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理

权。

如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这

个范围就是无效的。

篇二：

个人委托书范本委托书

委托人：

性别:

身份证号:

联系电话：

被委托人：

性别:

身份证号:

联系电话：

本人因原因，不能亲自领取毕业证书和学位证书，特委托作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关

文件,我均予以认可,并承担相应的责任。

委托期限:

自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人:

年月日篇三：

个人委托书范本个人委托书范本

由被委托人:

于本人工作繁忙,不能亲自办理xxx的相关手续,特委托________作为我的合法

代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我

均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托人:

年月日委托书

xx部门：

兹委托xx（身份证号：

xxxxxxxxxxxxxxxx）前往贵处办理退休金及保险金事宜，委托时

限自x年x月x日至x年x月x日，请予以协助办理为盼。

委托人：

xxx

委托时间：

20XX年x月x日个人委托书范本

委托人:

性别:

出生日期:

身份证编号:

暂住证号:

住址:

被委托人:

性别:

出生日期:

身份证编号:

暂住证号:

住址:

委托原因及事项:

本人_________买购备准

______________________________房屋（房产证号

为:

_____________）,现因本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我

的合法代理人全权代表我办理如下事项:

1:

代为办理该房产立契过户,税务登记及与之相关的一切手续2:

代为领取房产证

3:

代为签署与交易有关的合同文件等4:

代为办理银行放款手续及贷款资金的划转,解冻等与之相关的一切手续

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责

任.

委托期限:

自签字之日起至上述事项办完为止委托人有转委托权

委托人:

年月日篇四：

个人授权委托书范本（大全）个人授权委托书范本个人委托书范本委托人：

_________性别：

_________身份证号：

_________被委托人：

_________性别：

_________身份证编号：

_________本人工作繁忙,不能亲自办理xxx的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,

全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认

可,并承担相应的法律责任.

委托期限:

自签字之日起至上述事项办完为止.委托人：

年月日

个人授权委托书格式

法定代表人：

×××

兹委托×××（姓名、性别、年龄、职务）代表本企业为×××（项目名称）的代理人，其

权限如下：

×××（具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定

权利权等）

法定代表人：

×××

×年×月×日书写委托书必须要注意的事项法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。

法定代表人

因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。

这时，就需要制作

法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。

填

写法定代表人授权委托应当注意的事项有：

必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等

基本情况。

写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，

而应当逐项写明授权的内容。

如委托

代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有

无反诉权，有无和解权等。

如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。

如

果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围

就是无效的。

如下授权委托书格式亦可：

授权委托书

委托人姓名：

_________身份证号：

_________地址：

_________

联系电话：

_________邮编：

_________受委托人姓名：

_________性别：

_________，工作单位：

__________________地址：

__________________，身份证号：

_________联系电话：

_________邮编：

_________委托人委托上列受委托人在委托人与xxxxx（单位、个人）的xxxx业务中，作为委托人

的取货代理人，其代理权限为全权代理，即：

全权收取委托人有权从xxxxx（单位、个人）收

取的全部货物。

篇二：

个人委托书范本

个人委托书范本

个人委托书范本

委托人：

_________性别：

_________身份证号：

_________

被委托人：

_________性别：

_________身份证编号：

_________

本人工作繁忙，不能亲自办理XXX的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：

自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

_____________

年月日

个人授权委托书格式

法定代表人：

×××

兹委托×××（姓名、性别、年龄、职务）代表本企业为×××（项目名称）的代理人。

其权限如下：

×××（具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等）

法定代表人：

×××

×年×月×日

委托书说明

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。

法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。

这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：

必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。

写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。

如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。

如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。

如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。

篇三：

出生医学证明委托书填写样本

办理出生医学证明授权委托书

委托人：

妈妈的名字性别：

女出生年月：

妈妈的生日有效身份证件类别：

身份证

有效身份证件号码：

妈妈的身份证号码

联系电话：

受托人：

爸爸名字性别：

男出生年月：

爸爸的生日有

效身份证件类别：

身份证

有效身份证件号码：

爸爸的身份证号码联系电话：

与委托人关系：

夫妻

委托人因不能亲自来上地医院办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的出生医学证明。

凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。

委托人签名：

妈妈的名字受托人签名：

爸爸的名字年

月日年月日

篇四：

出生证明授权委托书样本

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

受委托人姓名：

性别：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医

学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字：

受委托人签字：

年月日年月日

篇五：

剖宫产手术协议及委托书

鄂托克前旗医院

剖宫产手术协议及委托书

姓名：

年龄：

床位：

住院号：

产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：

本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）（产妇或其家属填写自己所选择的序号）。

1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

2.产妇存在（医生填写）：

的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并

要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。

故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。

产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。

为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。

经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。

产妇本人（委托人）签名：

身份证号码：

被委托人姓名：

被委托人身份证号码：

签名时间：

年月日

谈话医生

篇六：

办理出生证明委托授权书

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

________

有效身份证件类别：

________有效身份证件号码：

________________________联系电话：

________________

受委托人姓名：

________性别：

________

有效身份证件类别：

________有效身份证件号码：

________________________联系电话：

________________

委托人于______年___月___日在____________医院分娩。

特授权委托_______（受委托人姓名）办理_____________（新生儿姓名）的出生医学证明。

凡由受委托人在上述委托权力内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从______年___月___日起至______年___月___日止。

委托人签字：

受委托人签字：

______年___月___日______

年___月___日

篇七：

出生证委托书和说明

委托书

产妇姓名________，于_________年_________月

________日在国际和平妇幼保健院分娩（男、女），孩子名_____________________。

现委托_____________领取《出生医学证明》。

委托人：

_____________领证人：

_____________

委托日期：

年月日

说明

本人___________，于_________年_________月__________日在国际和平妇幼保健院分娩（男、女），孩子名____________________。

现因_____________________________________（故）不能提供新生儿父亲信息，特此说明。

以上信息的真实性由本人负责，本人愿意承担一切法律责任。

产妇____________（签名）日期：

年月日

篇八：

医疗授权委托书

患者授权委托书委托人（患者本人）：

姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：

姓名

性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动

能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为

我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或

进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使

用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无

知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：

（手印）年

月日受委托人签名：

（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：

床号：

住院号：

姓名：

性

别：

年龄：

尊敬的病员及家属：

你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：

病情：

一般；急；危重；抢救。

治疗方案：

特殊治疗：

化疗；介入；输血；主要检查：

其他对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：

受委托人签名：

与患者关系：

医师签名：

年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

一、病情诊断及拟

实施的医疗方案1.诊断

（1）自然分娩

（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：

3.麻醉方式：

会阴阻滞麻醉

4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但

基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现

变化，可能会发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异

常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇

或其家属协商更改分娩方式。

分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

（1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然

出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会

出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；③各种因素引起宫缩过强，可发

生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎。

新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况：

（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎

儿头位者要高；

⑥其他情况：

二、医师声明

1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。

该措施是一种有效诊断、治疗

手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治

疗措施的效果。

一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应

对措施。

2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项

（1）实施该措施的原因、风险、目的；

（2）并发症及可能处理方式；

（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）如另有关于此措施

的相关说明资料，我已经交付患者

3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无

请填写“无”）：

（1）

（2）

医师签名：

日期：

时间：

三、患方声明

1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之

相关信息。

2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。

3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。

5.我了解该医疗措施

可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

7.紧急情况处置授

权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、

危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。

立志愿书人签名：

与患者关系：

患者之住址联系电话：

见证人签名：

年年日日时分时分时间：

月电话：

时间：

月篇二：

医疗机构授

权委托书

内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。

特此委托。

委托人：

许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）

二0一四年一月一日篇三：

004医疗事宜授权委托书xxx中心医院

医疗事宜授权委托书

本人于年月日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗

活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间

的知情同

意和选择权，并履行相应的签字手续。

其中包括以下内容：

1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

6、其他医疗活动患者签字：

（手印）被委托人签字（关系）：

被委

托人身份证号码：

委托时期：

年月日时篇四：

医方授权委托书医方授权委托书

大连市医疗纠纷人民调解委员会：

您委受理调解的

与医疗纠纷一事，依照有关法律规

定，委托如下人作为我方调解代理人。

代理人姓名，性别，电

话，工作单位住址代理人姓

名，性别，电话，工作单位住址委托权限如下：

代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解

协议书和其他调解文书、代付调解款项。

委托单位：

（盖章）

年月日使用说明：

1、用a4纸打印《授权委托书》；

2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；

3、医患双方当事人应当确定委托权限；

4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应

当加盖法定代表人印章和法人印章。

5、填写委托时间篇五：

医疗器械许可授权委托书授

权委托书上海市食品药品监督管理局xx分局：

现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代

理人，代理我（单位）办理（许可事项）：

姓名：

性别：

身份证号码：

工作单位：

职务：

电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。

篇九：

附9：

关于出具委托书的申请

附9

关于出具委托书的申请

_______________医院：

本人________，女，身份证号______________________，（夫：

_________，男，身份证号：

______________________），于____年____月____日____时____分于贵院分娩一____婴，取名：

________。

因特殊原因，家属将本人信息登记错误，分别登记为产妇_______，女，身份证号：

______________，丈夫姓名：

_______，男，身份证号：

____________________。

按照规定，本人申请领取《出生医学证明》需做亲子鉴定，特请求贵院开具亲子鉴定委托书一份。

请核准为谢！

新生儿母亲签字：

年月日经核查：

产妇：

________（丈夫：

______），确于____年____月____日____时____分在我院分娩一____婴。

接生医师签名：

年月日

同意出具亲子鉴定委托书！

院长签名：

年月日