首诊负责制度样本.docx

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首诊负责制度样本

首诊负责制度

1、凡第一种接待患者科室和医师为首诊科室和首诊医生。

首诊医师发现涉及她科或确系她科患者时，应在询问病史、体格检查、写好病历并进行必要紧急处置后，请关于科室会诊或转科，不得擅自涂改科别，或让患者去挂号处更改科别。

2、遇多发伤、跨科疾病或诊断未明伤员，首诊科室或首诊医师应一方面承担重要诊治责任，并负责及时邀请关于科室会诊，组织急救，被邀科室必要随找随到，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医生应当负责究竟。

3、需转院，且病情容许搬动时，由首诊科室向医务处报告，贯彻好接受医院后方可转院。

4、若遇批量伤病员时，由首诊科室医师告知科主任，科主任告知院医务处、调度室，由院组织、安排并指挥急救。

5、涉及两科以上疾病患者收治，由医务处组织会诊协调解决，各科均应服从。

查房制度

（一）、查房制度

1、科主任、主任医师每周1——2次查房，各医疗组长（主治医师）、住院医师、实习医师、护士长及关于人员参加。

重点解决疑难病例、审查新入院、危重病人诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师护士对诊断护理工作意见，提出改进办法；进行必要教学工作；检查核心医疗制度执行状况。

2、医疗组长（主治医师）每日上午查房一次，住院医师、实习医师参加。

对所管病人进行系统查房；对新入院、危重、诊断未明、治疗疗效不好病人进行重点检查和讨论；听取医师护士反映，倾听病人及家属陈述；检查病历并纠正错误记录；理解病情变化并征求意见；检查医嘱执行状况及疗效。

3、住院医师每日至少查房一次，下午和手术日重点巡视，实习医师参加。

在医疗组长（主治医师）查房前带领实习医师仔细询问和检查所管病人，上级医生查房时，要做好准备并报告病情。

重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病人；下午重点巡视重危、手术后病人；检查当天医嘱执行状况，检查化验单报告并分析其成果，提出进一步检查和治疗意见；予以必要临床医嘱并开写次晨特殊检查医嘱；积极征求病人及家属对医疗、护理、生活等方面意见，耐心解释。

（二）、查房程序

1、查房前住院医师（实习医师）先查所管病床。

2、主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房依照实际状况可简可繁。

3、常规应带病志查房

4、外科一方面查看当天准备手术病人，涉及术前检查、定位、诊断等。

查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

（三）、查房内容

1、新住院病人

住院（实习）医师报告病史或病情变化，病人当前治疗状况以及进一步解决意见。

主治医师查阅病志，复核病史及体征并进行现场指引并示范（如规范体征检查办法）。

上级医师高度概括病史，如新病人病史体征及诊断根据，并指出报告中错误，结合病人对下级医师诊断、解决表态并讲明理由。

查房分析除诊断、鉴别诊断外，要涉及治疗办法、根据及目，并对辅检进行分析。

有针对涉及新知识、新技术。

2、已被查过房病人

住院（实习）医师报告评价病人当前症状、体征及化验成果，提出进一步诊断意见；理解下级医师对该病人、该疾病掌握状况。

主治医师对入院后诊治通过及当前存在问题进行总结，对前次查房诊断及解决进行修正。

主治医师查房时应对上一次查房意见执行状况、检查项目进行复核，分析成果，提出进一步检查因素。

对危重疑难病例，应重点提出当前紧急解决办法。

（四）、查房办法

1、注意诱导式查房办法，发挥下级医师、学生主观能动性。

2、注意医学模式转变，对患者态度要和蔼，通过医患交流减轻病人对疾病恐惊及病人家属焦急心情，减少各种纠纷发生。

3、使用规范语言并注意语言艺术性。

（五）、查房纪律

1、凡主治医师查房时，本组住院（进修）医师不得缺席、迟到、早退或半途离开，主任查房，下级医生一概不得缺席。

2、查房期间不得开手机。

3、注意查房秩序及个人仪表。

病历讨论制度

1、各科应选取恰当在院、出院或死亡病历进行定期讨论，原则上每月讨论一次，此讨论可与“疑难病例讨论”、“死亡病例讨论”并列实行，倡导开展独立“病例讨论”。

2、临床病例讨论会，可一科举办，亦可几科联合举办，联合举办应与医务处联系，由医务处负责召集她科人员，涉及病理科人员参加。

3、病历讨论会前，各科室应做好讨论准备工作，讨论材料由主治科室经治医生准备，书面摘要材料应事先发给参加讨论人员，预做发言准备。

4、讨论由主治科室主任主持，并负责解答关于病情、诊断、治疗等方面问题，提出分析意见，由经治医生报告病人病情，会议结束时由主持人做总结。

5、临床病历讨论（临床病理）应有记录，其记录可所有或摘要归如入病历。

6、各病房有疑难护理病例报护理部，由护理部依照科系特点召集有关人员立会，由负责主管护士师准备病例资料并报告病情，结合病人症状、病因、提出护理问题及观测办法，供人们讨论并详细记录。

（一）、疑难病例讨论制度

1、凡遇诊断不明、治疗困难或典型病例，由科主任或主治医师提交全病房医师进行讨论，必要时提交内、外科系统内或请关于专科联合讨论。

2、讨论由科主任或副主任主持，主治医师或管床医生准备报告资料，关于人员参加，其她医师充分发言，科主任总结。

3、各科室每月至少组织一次疑难病例讨论会，每周一次科主任查房不能代替疑难病例讨论。

4、记录规定：

讨论日期：

主持人及参加人员姓名和专业技术职务：

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

入院时间：

入院诊断：

负责住院医师：

负责主治医师：

讨论目：

明确诊断、提出治疗方案

每人讨论意见：

科室综合意见：

经讨论明确重要问题、治疗办法

记录医师签名：

*同步将上述项目记录在疑难病例讨论本中。

（二）、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例（涉及放弃急救病例）均应进行讨论。

2、死亡病例讨论应在病人死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理成果报告后进行（普通为尸检主管部门报告下达之后进行）

3、死亡病例讨论由科主任主持，医护和关于人员参加，必要时医务处派员参加，主治医师或经治医生准备资料、报告病例并做记录。

4、讨论目：

明确死因。

重点记录诊断意见、死亡因素分析、急救办法、经验总结、国内外对本病在诊治上先进成果和办法等，从诊断、治疗、护理等各方面认真吸取经验教训。

5、记录规定：

普通项目姓名性别年龄住院号

讨论日期

主持人及参加人员姓名专业技术职务

讨论意见

主持人综合意见

记录医师签名

６、各科死亡病例讨论记录应按格式记录，其讨论内容另起一页用病历纸记录后置病程记录中，内容为通过科质量、安全领导小组认真斟酌讨论内容。

（三）、术前讨论制度

1、术前讨论是指因患者病情较重，较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中也许浮现问题及相应办法所做讨论。

2、甲类以上手术、探查性手术、年老体弱、合并其她重要疾病或有其她特殊状况者均应讨论。

3、讨论由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及关于人员参加。

4、讨论前主治医师（医疗组长）及管床医生要尽量准备好病人一切资料，涉及化验、仪检、会诊、放射片等。

5、由相应级别医师报告病史。

6、讨论内容：

手术指征、手术方案、术前准备状况、术中及术后也许发生意外及并发症、后遗症及防范办法，术后观测事项，护理规定，需向家属交代问题等。

要记录参加者发言内容，急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前状况、术前诊断及手术指征。

7、讨论状况由经治住院医师用病历纸记录，置于病程记录中，格式如下：

姓名性别年龄

讨论日期

参加讨论者姓名和专业技术职务

术前诊断

诊断根据

手术指征

手术方案

术前准备

术中也许发生状况及防范办法

拟施手术名称

拟施麻醉方式

记录者签名

危重病人急救制度

1、对凡病情危重，短期内也许有生命危险病人均应积极急救。

2、对“三无病人”（无单位、无家属、无医药费），应本着“救死扶伤”人道主义精神积极急救，并告知保卫科及医务处与首诊科室协同寻找家属。

3、急救工作由科室主任组织指挥，科主任不在按三级医师负责网贯彻组织责任，特别重大急救工作要告知医务处和主管院长，以利统一组织协调急救工作。

4、医疗科室应听从统一调遣，行政、后勤、辅助、医技科室应积极配合，全力投入急救工作，不得以任何借口耽误急救时间。

5、各科室急救室物品、药物应存储于固定位置，每班交接清晰，并指定专人负责定期清洁、消毒、清理、补充。

6、急诊科急救病人需待病人病情稳定后派人护送入病房，必要时联系救护车护送。

7、急诊科建立急救登记本，如实记录急救病员病情、急救过程、经验教训，及参加急救人员名单。

8、由于各种因素家属坚决放弃治疗，要经三级医师（主任或副主任医师、主治医师、住院医师）同步确认无急救价值，或虽有一定急救价值，但家属回绝急救，主管医师应在病程录中就病情预后进行详细阐明，并请家属阅后在病程记录纸上书写“放弃治疗，责任自负”等字样，履行签字手续并存留备查。

医师外出会诊、手术管理制度

1、医师外出会诊，是指医师经所在医疗机构批准，为其她医疗机构中特定患者开展执业范畴内诊断活动，医务人员未经医务处批准，不得离院从事任何与职业有关医疗活动。

2、患者在诊断活动中因病情需要或患者规定，需请外院医务人员到院会诊、手术者，由经治科室向患者阐明病情、会诊费用及交通费用，征得患者批准后，报医务处批准备案方可执行（患者不具备行为能力时应征得患者监护人或近亲属批准）。

3、外请她院医师来我院会诊、手术，需由医务处开具书面会诊、手术“邀请函”，其内容涉及：

拟会诊、手术患者病情摘要、拟请医师姓名、专业、技术职称、会诊目、理由、时间及费用等状况，加盖医务处公章，由邀请科室持邀请函或由医务处向受邀请单位医政部门联系后执行，由电话联系事后应及时由请人科室负责补办书面手续。

4、我院医师外出会诊、手术，以不影响本科室诊断工作为先决条件，有也许与院工作冲突者，必要事先向医务处阐明清晰，经批准批准后方可离院。

5、具备下列状况之一，我院不外派会诊、手术人员：

①、邀请会诊、手术患者需解决问题非我院或邀请方医院诊断科目之内内容；

②、虽为我院具备诊断科目，但我院不具备完全解决邀请方问题能力；

③、邀请方不具备必要技术力量、设备、设施，不能为会诊、手术提供必要医疗安全保障。

6、医师接受会诊、手术任务后，应当详细理解患者病情，亲自检查患者，完毕相应工作，并认真书写医疗文献。

7、医师在会诊、手术工作中，应当严格执行关于卫生法律、法规和诊断规范、常规。

8、医师在会诊等工作中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告之邀请医院，并终结会诊；医师在会诊过程中发现邀请方医院技术力量、设备、设施条件不适当收治该患者，或难以保证医疗安全，应当建议患者转往其她具备收治条件医疗机构。

9、会诊、手术结束后2日之内，会诊、手术医师应将诊治状况如实报告给医务处及所在科室。

10、医生在外出会诊、手术过程中发生医疗事故争议，有邀请单位全权负责解决、解决，我院概不承担任何责任。

11、我院医师到市内会诊费每次100元；手术费暂定每次200——500元（以病情难易待定）。

外请专家来院会诊、手术费用：

请市内专家费同前；请上级专家，会诊费每次200元、手术费暂定每次500——1000元。

办理以上事宜应在会诊、手术之前，由办理人在办理邀请手续同步将费用交付受邀请医院，由医院开具正式收据，收据由会诊、手术医生在诊断工作结束之前交给患者或邀请医院。

12、我院外出会诊、手术医生，每半年提取以上费用80%做为劳动报酬，遇国家法定节、假日外出会诊、手术，提取费用90%，提取手续由医务处统一办理。

13、属诊断需要邀请会诊、手术，其费用由医院承担，属患者特殊需求提出邀请，费用由患者承担。

14、医师外出会诊、手术，不得接受邀请医院超过规定报酬，不得收受或索要患者及其家属钱物，不得谋取其她不当得利，违背本制度将退回不当得利，全院通报批评并处以惩罚。

15、医师接受卫生行政部门调遣到其她医疗机构开展诊断活动不合用本制度。

院内会诊制度

1、患者在门诊就诊或住院期间需要其她科室协助诊断时，应及时申请院内会诊。

对疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向病例，要及时会诊。

2、门诊患者会诊由经治医生书写门诊病志，要写清会诊目（疾病）及其她事项。

3、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任负责召集科室关于医务人员参加。

4、科间会诊：

由经治医生提出、科主任批准，经治医生书写“祈求会诊记录”并负责联系，急者直接电话联系。

被邀请人员必要随请随到（院内会诊不得超过24小时，急会诊5分钟到位），会诊记录时间为医生到位时间，看完病人即刻完毕记录。

5、经治、主治医生应陪伴会诊并详细简介病史，会诊医生要详查病情，与之共同商讨，提出明确会诊意见，若需转科，要写明详细时间及联系人，如遇难以解决问题，应及时请上级医生再会诊，直至解决问题为止。

会诊记录由会诊医生书写，完毕会诊医生技术职称不得低于“主治医生”。

6、院内扩大会诊：

由科主任提出，经医务科批准并拟定会诊时间，告知关于人员参加，被邀请人员技术职称不得低于“副主任医师”，会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加做好记录。

7、手术科室科间会诊如涉及相应手术或处置，所书写“会诊记录”或“请会诊记录”不得代替“术前小结”及“术前讨论”内容，应依照需要另行书写“术前小结”或“术前讨论”内容。

8、专科会诊：

由医务人员陪伴、携带书写好会诊祈求记录到被邀科室会诊。

9、院外会诊：

本院不能解决疑难病例，由科主任提出，经医务处批准，并与关于单位联系，拟定会诊时间、地点，会诊由申请单位科主任或院领导主持，必要时，携带病历，陪伴病人去院外会诊。

10、凡会诊一律书写“会诊记录”，紧急会诊时可会诊后补写，补写时间不得超过2小时。

11、会诊书写格式：

《请科会诊记录》

姓名性别年龄

简要简介本科病情及诊断通过

所浮现她科症状、体征、关于检查成果及初步意见

祈求××科会诊目

申请会诊医师签名

12、会诊记录书写格式如下：

《科会诊记录》

××科会诊记录

日期

姓名性别年龄

会诊意见及诊断

解决意见

会诊医师签名

核对制度

（一）、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对病人姓名、性别、床号、住院号,转抄和执行医嘱，要下班核对上班，每周总核对一次，由护士长签字或盖章。

2、执行医嘱与做各项处置操作前、操作中、操作后，要进行三查七对一注意（三查：

查药物有无沉淀、变质、安瓿有无裂痕、瓶口有无松动；查药物有效期、配伍禁忌；查针筒与否完好、有无漏气、针头与否锐利、与否带钩弯曲。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；一注意：

注意用药后反映）。

3、核对病人床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、用法。

4、使用药物前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合规定，不得使用。

5、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒麻、限局药时要通过重复核对；给各种药物时，要注意配伍禁忌。

6、输血前，需经两人核对，无误后方可输入，输血时需注意观测，保证安全。

（二）、手术室

1、接病人时，要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、血型、药物过敏实验成果等。

2、手术前，必要核对姓名、诊断、手术部位、麻醉办法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点沙垫、纱布、棉球、敷料和器械数并精确登记，“双签”、“双登”。

4、凡手术留取标本，应及时登记，核对科别、姓名、部位、标本名称。

（三）、药局

1、配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌，

2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对药袋标签与处方内容与否相符；核对药物有无变质，与否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）、血库

1、血型鉴定和血交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验成果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。

（五）、检查科

1、采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目。

2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量与质量。

3、检查时，核对试剂、项目、化验单与标本与否相符。

4、检查后，核对目、成果。

5、发报告时，核对科别、病房。

（六）、病理科

1、收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

3、诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，核对单位。

（七）、放射科

1、检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。

2、治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，核对科别、病房。

（八）、理疗室、针灸室

1、各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，核对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针数量并质量，取针时，检查针数及有无断针。

（九）、仪检科

1、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。

2、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。

3、发报告时，核对科别、病房。

（十）、供应室、手术准备室

1、准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，核对名称、消毒日期。

3、收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。

手术准入制度

手术是手术科室医生治疗病人重要手段，为使手术科室医生在本专业领域内纵深钻研、发展，保证病人医疗质量与安全，制定本制度：

1、骨外科应从事本专业科目内手术。

2、神经外科限于“头部”手术范畴,涉及椎管内神经瘤。

3、儿外科可从事14周岁如下儿科范畴及普外科丙类如下手术。

4、胸外科限于开胸手术范畴（贲门癌开胸手术归胸科）。

5、肛肠科手术限于肛门及直肠腺瘤（不开腹）手术，不得行涉及肠道及肛管癌类手术。

6、肿瘤外科限于直肠、乳腺肿瘤类手术，胃癌与大肠癌收到普外与肿瘤外科均可，病人收到哪个科可在哪个科行手术（仅限于以上两个科室）。

7、普外科除不得行乳腺、直肠肿瘤类手术外，可行腹部本专业内一切手术。

8、泌尿外科、眼科应行本专业疾病科目手术

9、外科系统术中涉及她科疾病，均应及时请相应科室专业人员到场参加手术，不可包办代替。

10、耳鼻喉、口腔科应各行自己专业手术，不可越科。

11、本制度下发后发生跨科手术，无论任何因素一经查出，病人所有收入划归应手术科室，院将另处经济惩罚。

手术审批制度

1、中型如下手术，手术前应书写“术前小结”，经主治医师批准并审批签字后可行手术。

2、中型、中型以上手术、甲类、探查、复杂疑难手术均需进行“术前讨论”，并做好讨论记录，由科主任订立手术告知单方可手术。

3、至残、截肢手术、器官摘除、新开展手术，大型、疑难、复杂、危险性较大手术，术前要填写《重危患者（或大）手术审批单》，经科主任、主管院长批准，医务处备案方可行手术，手术告知单由科主任填写。

4、未按以上规定执行或未完毕手术审批手续，不得施术，麻醉科有权回绝接罢手术告知单。

医师值班、交接班制度

1、各科室实行24小时值班制度。

内科一线班为住院医师（涉及实习医师）、主治医师，副主任医师以上医生值二线班；外科各科主任为二线值班医生，妇、儿、五官等其他各科室具备执业医师资格医师独立值班。

2、值班医师负责当班内病房各项暂时医疗工作和病员暂时状况解决；完毕新入院病人各项检查及病志书写，并予以必要医疗处置；值班结束时应向接班人清晰交代对病人应观测问题，不做交班浮现问题由值班医师负重要责任。

对危重病人应做好病程记录及急救办法记录。

3、值班医师要积极巡视病房，对新病人和危重病人应仔细观测病情变化，接到值班护士和病人家属病情报告，应及时前去视诊。

4、值班医师遇有疑难问题，应及时请示二线或相应上级医师，必要时请科主任到班会诊、解决。

5、值班医师在下班前应将危重病人，新病人、一级护理病人及其他特殊病人病情及解决事项记入交接班本,并向接班医师做好病人交接工作，交班记录应在交班前由交班医师书写完毕,接班记录应由接班医师于接班后24小时内完毕。

6、值班医师应按规定作息时间准时上岗交接班。

交接班时，应巡视病室，理解危重病人状况，接班医师以为交清病情后，交班医师方能离开工作岗位。

7、医师值班时间内不得阅读非专业书籍，不得从事与工作无关事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊等事宜需暂时离开科室，内、外科医生应向二线医生、其他科室医生应向同班医生、护士做好交待，阐明去向，会诊完毕后应尽快返回岗位。

8、夜间值班医师必要留宿值班室，不得离岗，半夜12点后可在值班室歇息，临睡前应再次全面巡视病室，重点巡视新病人、危重病人、当天术后病人、一级护理病人，并向护士做好交班。

次晨6：

30分前必要起床再次巡视病房，并做好危重病人、一级护理病人、新入院病人以及夜间解决病人病情记录及交班准备。

9、每晨交班时，值班医师应将病人状况向全科报告并重点向主治医师和科主任报告，向经治医师交清危重病人状况及尚待解决工作。

10、值班医师值班当天午后可休息半日，值班次日解决完毕寻常工作后可离岗休息一日。

二线班值班医师当天午后三时离岗，次日午后可休息半日。

医疗告知制度

1、在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗风险等内容如实告知患者，及时解答其征询，但应当避免对患者产生不利后果。

2、告知项目：

医疗活动中按医疗卫生法规需获得患者书面批准方可进行医疗活动涉及

（1）特殊检查

（2）特殊治疗（3）手术（4）实验性临床医疗（5）输血（6）特殊用药（7）患者病情危重

3、告知办法：

手术由主刀医生、麻醉由主麻医生、治疗由主治医生，用病人可以理解语言（或图绘）等方式告之，直至病人或家属彻底理解并签字为止。

4、告知程序：

由患者本人订立批准书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；病人如果是急救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字状况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。

附：

依照《医疗机构管理条例》规定，特殊检查、特殊治疗涉及如下内容：

a）有一定危险性，也许产生不良后果检查和治疗。

b）由于患者体质特殊或者病情危重，也许对患者产生不良后果和危险检查和治疗。

c）临床实验性检查和治疗。

4、收费也许对患者导致较大经济承担检查和治疗。

病历书写基本规范

第一章基本规定

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、影像、切片等资料总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检诊断、治疗、护理等医疗活动获得关于资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录行为。

第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。

书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。

第七条病历当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当通过在本医疗机构合法执业医务人员审视、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构依照其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审