脂肪性肝病.ppt

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脂肪性肝病FattyLiverDisease,温州医学院附二院消化内科林李淼,概述,脂肪性肝病（fattyliverdisease）是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征分为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性脂肪性肝病（AFLD）,非酒精性脂肪性肝病NAFLD,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）,非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。

包括：

单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis,NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化,病因和发病机制,病因多，发病机制尚未完全明确肥胖、2型糖尿病、高脂血症是易感因素两次打击学说第一次：

肝细胞内脂质过量沉积第二次：

肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化,病理,大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征单纯性脂肪性肝病肝小叶内30%的肝细胞发生脂肪变脂肪性肝炎脂肪性肝硬化小结节性肝硬化,临床表现,起病隐匿，少数有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛严重者出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐肝大,实验室检查及辅助检查,转氨酶升高、-GT升高超声检查、CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾平扫密度比1肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法，判断预后的最敏感和特异的方法,诊断和鉴别诊断,具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断有易患因素：

肥胖、2型糖尿病、高脂血症无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性70g；除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病除原发疾病外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征；血清转氨酶或-GT升高、转铁蛋白升高符合脂肪性肝病的影像学诊断标准肝组织学改变符合脂肪性肝病娥病理学标准,治疗,针对原发并、危险因素治疗药物治疗患者教育控制饮食、增加运动是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施,预后,单纯性脂肪性肝病脂肪性肝炎肝硬化,酒精性肝病ALD,酒,酒精性肝病ALD,是由于长期大量饮酒所致的慢性肝病脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化患病率4-6%,流行病学国内,病因和发病机制乙醇的代谢,乙醇,乙醛,肝微粒体乙醇氧化酶（MEOS）,乙醇脱氢酶（ADH）过氧化氢酶,乙酸,乙醛脱氢酶（ALDH）,水、CO2,辅酶（NADPH）O2,外周组织内,乙醇主要在小肠吸收，90在肝内代谢,肝微粒体内,氧化型辅酶（NAD）,还原型辅酶（NADH）,病因和发病机制乙醇的肝损害机制,酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用乙醛蛋白质乙醛-蛋白加合物直接损伤和诱导免疫攻击代谢耗氧小叶中央区缺氧,病因和发病机制乙醇的肝损害机制,氧应激MEOS产生活性氧NAD消耗，NADH增加代谢紊乱微循环障碍，低氧血症，酒精浓度过高血流动力学紊乱,病因和发病机制危险因素,饮酒习惯（饮酒量及时间）遗传和基因性别女性ADH低其他肝病营养状态,饮酒习惯,酒精摄入量40g/日且5年，ALD的发病率明显增加。

80g/日且10年，易致肝硬化,不同的酒精饮料单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。

饮酒方式空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类，ALD患病率较高。

遗传和基因,基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化相关细胞色素P4502E1基因位点C2/C2乙醇脱氢酶基因位点C2/C2、C2/C1、C3/C2中国人和日本人的ALDH同工酶的活性较低,性别,女性体内ADH含量较低女性对乙醇的敏感性高于男性，同样摄入量易导致ALD的发生,感染,HBV、HCV与酒精产生协同的肝毒性效应病毒感染可以增加机体对酒精的敏感性,营养状态,肥胖可能与乙醇协同作用，加重、加速了肝脏的损害继发性营养不良,病理,主要为大泡性或大泡性为主伴有小泡性的混合性肝细胞脂肪变性依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为:

酒精性脂肪肝酒精性肝炎、肝纤维化酒精性肝硬化,病理-酒精性脂肪肝,依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F04）:

F05%肝细胞脂肪变；F15%30%肝细胞脂肪变；F231%50%肝细胞脂肪变性；F351%75%肝细胞脂肪变；F475%以上肝细胞脂肪变。

病理-酒精性脂肪肝,小叶中央区肝细胞大脂滴型脂肪变性。

HE,大脂滴型脂肪变性.HE,病理-酒精性肝炎,依据炎症程度分为4级（G04）:

G0无炎症.G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎.G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现酒精性透明小体（Mallory小体），门管区轻至中度炎症;G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴和（或）门管区周围炎症.G4融合性坏死和（或）桥接坏死。

正常肝组织结构,小叶中央静脉周围肝细胞气球样变，包含Mallory小体（箭头）,中性粒细胞浸润，可见Mallory小体（箭头）,病理-酒精性肝炎,病理-肝纤维化,肝纤维化分为4期（S04）:

S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化；S2纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。

肝纤维化,广泛纤维化围绕中央静脉（CV）和浸润窦周间隙。

S,肝窦；H,肝细胞。

病理-肝硬化,肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性,肝硬化,小结节性肝硬化,临床表现,症状与饮酒的量和酗酒的时间长短有关酒精性脂肪肝酒精性肝炎消化道症状，低热、黄疸、肝衰竭酒精性肝硬化门脉高压、慢性酒精中毒表现、慢性胰腺炎,实验室检查及其他检查,实验室检查影像学检查病理学检查,实验室检查,酒精性脂肪肝AST、ALT轻度升高酒精性肝炎AST升高ALT升高AST/ALT2，ALT、AST多小于500IU/LAST、ALT、GGT、Tbil、PT和MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常,影像学检查,B超可见肝实质脂肪浸润，多伴有肝脏体积增大CT平扫可显示肝脏形态学改变及分辨密度变化,B超,肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减,肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常,CT,弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1,*,*,病理学检查,确定分期分级判断严重程度和预后,诊断和鉴别诊断,长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性40g/d，女性20g/d。

或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。

酒精量换算公式为:

g=饮酒量（ml）酒精含量（%）0.8（酒精比重）但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。

诊断思路,是否存在肝病肝病是否与饮酒有关是否合并其他肝病如确定为ALD，则其临床病理属哪一期,鉴别诊断,非酒精性脂肪性肝病病毒性肝炎药物性肝损害自身免疫性肝病其他原因引起的肝病、肝硬化,治疗,治疗原则戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良；对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

戒酒,戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施，其他治疗措施都应以戒酒为基础。

戒酒过程中应注意戒断综合征的发生。

营养支持,在戒酒的基础上应提供高热量、高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸,药物治疗,

（1）多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势

（2）S腺苷甲硫氨酸、甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标,药物治疗,（3）糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率（4）美他多辛（吡哆醇L-2-吡咯（烷）酮-5-羧酸盐酯）可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常,肝移植,严重酒精性肝硬化（ChildC级）患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月酒精性肝硬化患者肝移植后的5年和10年生存率和其他病因接受肝移植者相似。

预后,戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后主要死因肝功能衰竭,Thanks!