护理常规.docx

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护理常规

CCU护理常规

二O一二年十一月

目录

一、一般患者入院护理常规1

二、急症患者入院护理常规3

三、患者出院护理常规5

四、特别护理常规6

五、一级护理常规7

六、二级护理常规8

七、三级护理常规9

八、呼吸困难护理常规10

九、水肿护理常规11

十、压疮护理常规13

十一、疼痛护理常规15

十二、高热护理常规16

十三、休克护理常规17

十四、昏迷护理常规18

十五、心脏骤停的急救护理常规20

十六、急性左心衰护理常规24

十七、过敏性休克护理常规26

十八、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规27

十九、面罩吸氧法操作常规29

二十、持续脉搏血氧含量监测常规31

二十一、气管插管护理常规32

二十二、气管切开护理常规34

二十三、气管插管或气管切开套管的气囊检测常规37

二十四、经口咽和鼻咽吸引操作常规38

二十五、经气管插管／套管内吸引操作常规40

二十六、无创机械通气护理常规42

二十七、有创机械通气护理常规45

二十八、持续心电监护常规48

二十九、电复律护理常规49

三十、电除颤护理常规51

三十一、动脉导管置入术护理常规53

三十二、有创动脉血压监测常规55

三十三、中心静脉导管置入术护理常规56

三十四、中心静脉压（CVP）监测常规57

三十五、中心静脉导管拔除护理常规58

三十六、肺动脉压（PAP）监测常规59

三十七、心排出量的测定（温度测量法）常规60

三十八、心包穿刺术护理常规61

三十九、人工心脏起搏器置入术护理常规62

四十、射频消融术护理常规64

四十一、冠状动脉PTCA及支架术护理常规65

四十二、急性心肌梗死溶栓治疗护理常规67

四十三、经桡动脉冠状动脉造影术护理常规68

四十四、主动脉球囊反搏术（IABP）护理常规70

四十五、内科疾病一般护理常规72

四十六、循环系统疾病一般护理常规74

四十七、心脏瓣膜病护理常规75

四十八、亚急性细菌性心内膜炎护理常规77

四十九、病毒性心肌炎护理常规78

五十、心绞痛护理常规79

五十一、急性心肌梗死护理常规81

五十二、心律失常护理常规83

五十三、原发性高血压护理常规85

五十四、扩张性心肌病护理常规87

五十五、急性心衰护理常规88

五十六、慢性心衰护理常规90

一、一般患者入院护理常规

1．病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好新患者入院准备。

2．热情迎接新患者，核对患者手腕标识带或核时病历首页，引导新患者到准备好的病床。

3．办公室护士办理入院手续。

入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。

入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，核准和保管患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。

4．给予入院指导。

向患者或家属详细介绍医院住院指南．包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“入院告知书”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。

5．进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写三测单、入院患者护理评估单、护理记录等。

6．给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交待家属带回家。

7．按医嘱落实患者正确的饮食和指导。

8．及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。

9．运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。

包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。

10．发现病情变化立即报告医师。

病情危重时，及时做好各项抢救准备。

11．每日发放患者住院费用清单。

二、急症患者入院护理常规

1．病区接急症患者入院通知后，立即准备床单位及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。

2．医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等，了解患者目前治疗、护理情况及效果。

危重患者的贵重物品交家属妥善保管。

3．根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。

如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。

4．尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征，明确主要的护理问题，立即采取有效的护理措施，并按要求书写三测单、入院患者护理评估单、护理记录等。

5．办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。

入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历中，核准和保管患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。

6．给予入院指导。

向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等，并用”入院告知书”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。

7．患者病情稳定后，给予患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。

8．按医嘱落实患者正确的饮食和指导。

9．及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。

10．运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。

包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师；与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题；及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理；减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。

11．每日发放患者住院费用清单。

12．可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。

三、患者出院护理常规

1．办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续。

2．注销各种治疗护理卡，将填写好的出院通知单、出院带药单、疾病诊断证明书送出入院结算中心。

3.按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。

4.出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。

5.协助患者整理物品．收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，热情护送患者出院。

6．按要求进行床单位终末料理和消毒。

7.对于病情不允许出院或家属自动要求出院的患者．应予以耐心解释、劝阻和说服，如说服无效．应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。

对于病情许且医嘱可以出院而不愿出院的患者，应进行说服，如说服无效．应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院或与医务科联系且在征得家属或单位的同意后将出院患者护送回家。

8．做好患者的病情追踪观察和真情电话回访工作。

四、特别护理常规

1．对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。

2．设专人昼夜看护，严密观察病情变化；急救药品、器材准备齐全，随时准备抢救。

3．设立特别护理记录单，及时、准确记录患者生命体征及出入水量，以保持水电解质平衡，并严格交接班。

4．制定护理计划，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。

5．保持患者衣、被及床单位整洁，做好口腔、头发和皮肤护理；保持各导管通畅；按时翻身，进行预防压疮护理．防止并发症。

6．向患者提供合适的饮食，以保证足够的营养。

7．保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损伤。

8．及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。

9．严格执行隔离消毒制度，防止院内感染。

五、一级护理常规

1．对危重、病危、各种大手术后、生活不能自理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、休克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。

2．患者应绝对卧床休息。

护士提供患者生活上的各种需要，应做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。

3．严密观察病情。

按要求测量生命体征，根据病情制订护理计划，提出护理问题，落实各项有效护理措施。

观察用药的效果及反应，按规定做好各项护理记录。

4．按要求及时巡视患者，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。

5．落实各项生活护理。

随时保持患者衣被及床单位整洁。

保持各导管通畅。

6．协助或督促患者按时翻身，根据病情进行预防压疮护理。

7．协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。

8．根据病情协助患者进行功能锻炼，并设床栏以防止坠床。

9．做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

六、二级护理常规

1．对患者病重期急性症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情稳定及生活不能自理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者应给予二级护理。

2．指导患者卧床休息。

在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活动。

3．协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。

4.按要求及时巡视患者，注意观察病情变化、特殊治疗用药后的反应和效果，做好各项护理记录。

5．协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。

6．做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。

七、三级护理常规

1．轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能自理等患者应给予三级护理。

2．指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发症。

根据病情参加一些室内集体活动。

3．注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。

4．指导患者按要求进食，以保证营养的供给。

5．做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。

八、呼吸困难护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1．仔细观察呼吸困难发作的情况．有无伴随症状．如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。

2．评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。

3．对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。

【护理措施】

1．患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半卧位休息。

2．遵医嘱给予吸氧。

3．给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。

4．对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。

5．保持呼吸道通畅。

呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。

必要时，做好气管插管或切开的急救准备。

九、水肿护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1．询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。

2．评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。

3．评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。

4．测量患者的生命体征、体重、腹围等。

5．观察有无呼吸困难、发绀等。

【护理措施】

1．给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。

营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。

2．限制钠盐及水分的摄入。

轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为<5g／d；重度水肿者，限制为

水肿消失后，宜维持低盐饮食，即<2g／d。

心源性水肿者，应限制水分的摄人，一般患者摄入量为1．5～2．OL／d，夏季可增加至2～3L／d。

3．轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。

4．注意更换体位，避免局部长期受压。

必要时用气垫床，并给以适当按摩．避免皮肤破溃。

5．保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。

6．保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。

7．水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸入。

十、压疮护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。

2.观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。

3．评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。

4．根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。

【护理措施】

1．改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

2．避免局部长时间受压

（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。

（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。

（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。

3．避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激

（1）保持床单位平整、干燥、无屑。

（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。

（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。

4．根据压疮的分期给予护理

（1）Ⅰ期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。

（2）Ⅱ期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。

（3）Ⅲ期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。

（4）Ⅳ期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。

十一、疼痛护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1．评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。

2．了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。

3．观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。

4．监测生命体征。

5．询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。

6．检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。

评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。

7．评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。

【护理措施】

1．保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。

2．积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松。

给予心理支持．缓解疼痛。

3．给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。

4．遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。

十二、高热护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1．评估体温、脉搏、呼吸、血压。

注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。

2．评估患者的意识状态。

3．评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。

【护理措施】

1．疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。

2．患者绝对卧床休息。

对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。

3．给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。

鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。

4．对体温在39℃以上者，可施行物理降温。

在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋．或采用32～36~C的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。

如患者出现颤抖，应停止降温。

5．经物理降温无效者．遵医嘱给予药物降温。

但对原因不明的高热，慎用药物降温。

对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。

6．高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。

物理降温后半小时，及时测量体温并记录。

7．保持衣着及被盖适中。

大量出汗时，及时更换衣服。

体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。

8．保持口腔和皮肤清洁。

9．及时采集各种标本。

十三、休克护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1．严密观察患者的生命体征、神志等变化。

2．评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3．评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。

4．对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者．重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。

【护理措施】

1．患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30°与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。

对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。

2．保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。

使用热水袋时，水温不应超过50℃，防止烫伤。

3．吸氧，保持呼吸道通畅。

有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。

4．保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。

5．用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。

十四、昏迷护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1．询问患者家属或知情人发病前状况．有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。

2．评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。

3．检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。

4．检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。

5．检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。

6．观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。

【护理措施】

1．患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。

2．病床使用床栏。

对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者。

应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。

去除发夹、修剪指甲，防止自伤。

3．保持床单平整、清沽、干燥，每2小时1次更换体位或翻身．有条件者睡气垫床。

床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。

病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。

4．对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2～3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。

5．口腔护理3次／日，酌情选用漱口水。

对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者．以湿盐水纱布敷盖口鼻。

6．保持大小便通畅。

对于留置导尿管者，用1：

l000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次／日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。

7．记录24小时出入水量，做好床头交接。

8．配备抢救药品和器械。

十五、心脏骤停的急救护理常规

一、心肺复苏基本生命支持术护理常规

按急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1．迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。

确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。

2．判断呼吸看：

患者胸部有无起伏；感觉：

面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：

耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。

无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。

3．判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。

如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。

【护理措施】

1．一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。

2．紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道

（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（小板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直．解开上衣，放松裤带。

（2）开放气道，清除呼吸道内异物：

开放气道采用仰头抬颏法：

患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。

若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。

（3）人工呼吸：

人工呼吸采用口对口呼吸法：

抢救者深吸气后．用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒．确保胸廓隆起。

送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。

通气频率为10～12次／分钟，每次吹气量为700～1000ml。

应用简易呼吸器法：

将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L／min．一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600m1，频率10～12次／分钟。

送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。

（4）胸外心脏按压：

抢救者跪于患者的右侧．快速确定按压部位为胸骨中下l／3处。

按压手法：

以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直．利用上身重量垂直下压。

按压幅度：

使患者胸骨下陷成人为4～5cm；5～13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。

按压频率：

100次／分钟。

胸外按压与人工乎吸比例为30：

2。

操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。

（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：

①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。

以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。

胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。

3．迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。

4．进行心电监护。

如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。

【健康指导】

1．安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。

2．与家属沟通，获得理解和支持。

二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规

按急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1．严密监测生命体征、意识状态等变化。

2．评估患者的皮肤是否完好。

3．准确评估尿量，无其是每小时的尿量。

4．评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。

【护理措施】

1．进行连续心电监护，每15～30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。

2．持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。

行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。

3．保持呼吸道通畅。

气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。

吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。

4．高热者按高热护理常规。

5．保护脑组织，及早使用冰帽。

遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。

6．记录24小时出入水量．注意每小时尿量变化。

7．做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。

8．