临床助理医师资格考试辅导课件实践技能辅助检查部分X线影像诊断讲义.docx

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临床助理医师资格考试辅导课件实践技能辅助检查部分X线影像诊断讲义

2018年临床助理医师资格考试辅导课件《实践技能》辅助检查部分X线影像诊断讲义

辅助检查部分——X线影像诊断

　　影像学部分

　　此部分每年考题为三道，共计6分

　　从近两年的例题来看，所选X线片均为临床上较为典型的病例，但难度较前两年有所增加，但考试通常不会超纲，所以建议大家牢记大纲内容，以避免不应该的失分

　　实用主义至上！

胸部

正常胸部正位片、肺炎、气胸、胸腔积液、浸润性肺结核、肺癌、心脏增大：

二尖瓣型、主动脉型和普大型

腹部

正常腹部平片、肠梗阻、消化道穿孔、泌尿系阳性结石、上（下）消化道造影（助理不要求）

骨折

长骨骨折、肋骨骨折（助理不要求）

　　X线基础

　　亮度调高了，就变白了

密度

X线片上颜色

高密度的骨组织和钙化灶

白色

中密度的软骨、肌肉、神经、体液及结缔组织

灰白色

较低密度的脂肪

灰黑色

低密度的气体

黑色

　　普通X线影像诊

　　胸部X线影像诊断步骤

　　X线片的阅读，需要有正确的思路，结合技巧一般都能获得高分。

　　1.划地为牢大纲内

　　胸部X线影像诊断通常不超纲，所以答案项通常在正常胸片、肺炎、气胸、胸腔积液、浸润性肺结核、肺癌、心脏增大各种疾病中出现，但注意肺转移瘤曾经考过。

　　2.扫描题干找线索

　　例题

　　男性，67岁，痰中带血2周

　　A.正常胸片　　B.肺结核

　　C.肺癌　　　　D.肺炎

『参考答案』C

『解题』老年男性，痰中带血，首选考虑为肺癌。

如果年轻人，低热/高热，则考虑结核/肺炎。

这样咱们就可以找到一些线索。

　　3.阅读胸片再验证

　　思路：

看胸片重要内容是胸廓情况→气管情况→肺纹理情况→肺门（部位）是否有异常阴影→纵膈是否居中→心影大小→膈面→肋膈角

　　所以看胸片需要重点观察肺野及心脏大小，肺野需要两侧对比反复观察，观察心脏时，注意观察其外形。

　　胸廓对称，气管居中。

双侧肺纹理走向规则，左肺门旁见一斑片状密影，与左肺门相连，余肺野清晰，未见明确病变；双肺门稍增浓，纵膈居中，心影大小形态正常；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

　　呼吸系统疾病诊断公式

对应疾病

临床或X线特点

正常胸片

肺纹理存在对称、两侧肋膈角锐利、心脏正常

气胸

无肺纹理、漆黑一片

胸腔积液

内低外高弧状阴影、肋膈角消失、液面以下均匀致密影、纵隔向健侧移位

肺癌

老年人、不规则块状阴影、毛刺影、痰中带血

肺转移瘤

两肺多发棉球状结节或团块影，密度均匀，大小不一，“满天星”

浸润性肺结核

年轻人、低热、咯血、斑片状阴影位于肺尖

肺炎

年轻人，肺尖以外斑片状阴影，白一大片

　　口诀：

大叶肺，一片白，小叶肺、斑点花；中央肺癌肺门处，周围肺癌靠边站，转移肺癌满天星，结核肺病肺尖走，漆黑无纹是气胸，弧形边缘是积液

　　实战练习

　　解题：

箭头所指部分漆黑一片，根据公式得出气胸

　　解题：

片中可见肋膈角消失，根据公式得出胸腔积液

　　图中可见肺门不规则肿块，根据公式诊断中央型肺癌

　　图中可见右下肺分叶状肿块，根据公式诊断周围型肺癌

　　满肺可见“满天星”，根据公式诊断肺转移瘤

　　斑片状阴影位于双肺尖，根据公式诊断浸润性肺结核

　　图中可见右上叶“一片白”，根据公式诊断为右上叶大叶性肺炎

　　图中可见右上叶“斑点花”，根据公式诊断为小叶性肺炎

　　强化练习

病史：

女性，39岁，胸痛伴高热、咳嗽4天。

诊断：

○右肺结核

○右上肺癌

○右侧肺炎

○正常胸片

○气胸

病史：

男性，24岁，咳嗽无痰伴低热半月。

诊断：

○左上肺炎

○左上支气管扩张

○左上浸润性肺结核

○正常胸片

○左侧胸腔积液

病史：

男性，65岁，咳嗽痰中带血3个月。

诊断：

○右下肺炎

○右下包裹性积液

○正常胸片

○右下肺结核

○右肺癌

病史：

男性，58岁，咳嗽痰中带血3个月。

诊断：

○左肺中心型肺癌

○左肺周围型肺癌

○左肺肺结核

○左肺肺不张

○左侧胸腔积液

　　心脏增大诊断公式

X线

心界增大

常见疾病

二尖瓣型

梨形心

左心房增大

二尖瓣狭窄（最常见）

主动脉型

靴形心

左心室扩大

法洛四联征、主动脉瓣膜疾病、高血压心脏病等

普大型

普大心

心界向两侧扩大

心肌病、心脏病后期、心包积液等

　　可如何判断心脏的大小呢？

　　主要根据心胸比例

　　心胸比例＝〔（A＋B）/C〕＜0.5

　　轻度增大＝0.51～0.55

　　中度增大＝0.56～0.60

　　重度增大＞0.60

　　强化练习

病史：

男性，65岁，活动后胸闷6个月。

既往高血压病史15年。

诊断：

○靴型心

○梨形心

○普大型心脏

○正常心脏

○以上均不是

病史：

男性，65岁，突感胸闷气促1小时。

诊断：

○右侧气胸

○右侧大叶性肺炎

○右侧胸腔积液

○肺结核

○右侧肺癌

病史：

女性，76岁，胸闷伴呼吸困难6天，不能平卧1天。

诊断：

○右侧胸腔积液

○右下肺不张

○右下胸膜肥厚

○大叶肺炎

○气胸

　　易混胸片鉴别要点

疾病

大量气胸

中央型肺癌

鉴别点

无肺纹理

存在肺纹理

疾病

浸润性肺结核

大叶性肺炎

鉴别点

云絮状、密度不均匀，可有结节影或双肺同时发病

致密、均匀、大片影、常单侧发病

　　腹部X线影像

（1）正常腹部平片可以显示腹部及盆腔的骨性结构及腹壁软组织

（2）可显示肝、脾肾轮廓，及其大小、形态、位置。

考试中需要了解肾脏，肾脏密度中等，两肾沿腰大肌上部两侧排列。

肾结石阴影可在脊柱两旁、腰大肌上部两侧寻找。

　　（3）双侧腰大肌

　　（4）胃、十二指肠球部及结肠内可含有气体，腹部平片可显示部分内腔。

　　腹平片影像诊断

　　先看看正常腹平片的报告：

　　双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。

腹部未见异常高密度影及肠腔积气，积液征象；双肾外形轮廓大致清楚，双肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区均未见阳性结石影（高密度亮点）；腰大肌影显示清楚，腹脂线清。

所见骨性结构未见异常。

　　X线诊断：

立位腹平片未见异常。

　　诊断公式

X线特点

对应疾病

易犯错误

肠管外异常气体如膈下月牙形游离气体

消化道穿孔

①将胃泡影、膈肌下液平等误认为膈下游离气体

②游离气体仅薄薄一层，易认为是正常腹平片

阶梯状液平

急性肠梗阻

将肠管积气认为是液平

双肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区有高密度亮点

泌尿系结石

不能准确指出结石部位

除外以上三个

正常腹平片

将正常腹平片认为是肠梗阻

　　急性肠梗阻泌尿系结石

　　强化练习

病史：

男性，21岁，突发上腹持续性疼痛7小时。

诊断：

○消化道穿孔

○肠梗阻

○正常腹平片

○肠结核

○泌尿系阳性结石

病史：

男性，20岁，间断中上腹疼痛6小时。

诊断：

○正常腹平片

○消化道穿孔

○急性胆囊炎

○右侧肾结石

○右侧输尿管结石

　　骨折的X线影像

　　解题步骤：

　　熟悉全身长骨的解剖。

　　有无骨折线或嵌插？

　　骨折部位（什么骨）？

　　左侧还是右侧？

　　基本知识——如何区分左右？

　　后前位，即手掌向下进行拍摄

　　再找找感觉后前位，即手掌向下进行拍摄。

　　这里是前后位

　　当你不会的时候请转身！

便知道左和右。

　　左肩还是右肩？

『参考答案』左肩

　　左肱骨还是右肱骨？

『参考答案』右肱骨

　　左尺骨骨折还是右尺骨骨折？

『参考答案』左尺骨骨折

『参考答案』右尺桡骨骨折

『参考答案』右腓骨骨折

　　曾经的超纲题

　　男性，30岁，摔伤半小时，诊断为

　　A.胫骨骨折

　　B.腓骨骨折

　　C.内踝骨折

　　D.外踝骨折

　　E.踝关节脱位

『参考答案』C

　　男性，27岁，摔伤半小时，诊断为

　　A.右胫骨骨折

　　B.右尺桡骨骨折

　　C.左胫骨骨折

　　D.右胫腓骨骨折

　　E.左胫腓骨骨折

『参考答案』D

　　男性，50岁，摔伤40分钟

　　A.右腕关节脱位

　　B.右尺骨骨折

　　C.右桡骨骨折

　　D.右Colle’s骨折

　　E.左Colle’s骨折

『参考答案』D

　　强化练习

病史：

男性，25岁，摔伤半小时。

诊断为：

○肱骨髁上骨折

○尺骨鹰嘴骨折

○科雷氏骨折

○股骨颈骨折

○胫腓骨骨折