三甲医院评审标准之临床标准.docx
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三甲医院评审标准之临床标准
安徽省三级医院临床标准
评审项目
分值
内容要求
操作方法
一、医疗质量管理与持续改进
290分
（一）建立健全院科两级质量管理组织
44分
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院科两级组织分工明确，协作机制健全。
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4
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2
①医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会，各委员会能认真履行职责，工作有计划、管理有制度、活动有记录。
②医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理，能发挥组织、协调、监管和评价作用。
③临床科室二、三级专科设置齐全，包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专科。
④临床科室成立质控小组，指定质控医师，负责本科室医疗质量管理。
①.检查医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人员组成，工作计划、管理制度与活动记录，每缺1项扣0.5分。
②未成立质控办扣1分，医务处（科）与质控办人员职责不明扣0.5分，检查评审前3年医疗质量督查、评价记录、反馈意见和改进措施，按每季度督察1次，缺一项扣0.5分。
③实地考察科室设置情况，每科必须有独立的建制和管理，每缺1科扣1.5分。
④随机抽查2个病区质控小组名单，缺1科扣1分，质控医师和质控小组不能正常开展工作，无活动记录每1科扣1分。
2、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作
4
医院健全院科两级负责制，明确科主任为医疗质量管理第一责任人,每月带领科室qc小组，研究和检查科室的医疗质量并提出改进意见。
查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录，明确科主任在科室质量管理中的作用，无相应资料者扣0.5分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
（二）全面实施医疗质量管理与改进。
76分
1.、认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度，包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临床用血审批制度、查对制度等，病历书写规范与病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检查，临床用血审批制度的落实情况在输血管理一节中检查。
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3
①.首诊负责制：
首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
②三级医生查房制度：
住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，查房时应注重查房质量。
③疑难病例讨论制度：
入院3天未确诊治疗组讨论，1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨论。
讨论结果应记录于病历和专用记录本上。
④会诊制度：
急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，慢会诊24小时完成，注意会诊的必要性和会诊质量。
院外会诊办理正常手续。
⑤危重病人抢救制度：
危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。
⑥手术分级管理制度：
根据不同专科手术特点，要求不同职称医师主持施行不同等级手术，跨等级手术必须有上级医师上台指导。
①.现场检查危、急入院的住院病历5份，未按要求执行者每1例扣1分。
②随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三级查房记录及内容，不符合要求者每份病历扣1分。
③抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。
④抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间；检查医务科外出会诊登记本。
每1例会诊不合要求者扣0.5分，模拟检查1人次超过10分钟扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。
⑤抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分。
⑥抽查外科2个病区在院已手术的患者病案各3份，检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
4
3
4
3
⑦术前病例讨论和大手术上报审批制度：
II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。
讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方式、术中可能发生的意外及其处理方法、术后处理等，讨论内容记录于病历中。
⑧死亡病例讨论制度：
病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。
讨论结果记录于病历中和专用记录本上。
⑨
值班与交接班制度：
值班者应具备执业资格，一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录与专用记录本及病程录上。
⑩查对制度：
医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称等。
⑦检查手术科室2个病区在院已手术的病历各3份，检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例扣1分。
⑧抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各3份病历，缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例次扣1分。
⑨
现场检查2个病区的值班人员在岗情况，根据排班表核对，每缺1人扣1分，值班人员不具备执业资格者每例次扣1分，交接班本与相应病人的病程录不符每例次扣1分，未挂牌上岗每例次扣0.5分，值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分。
⑩随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比检查，并抽查2份输血病历，检查该制度的落实情况，不合格者每例次扣0.5分
评审项目
分值
内容要求
操作方法
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理，有效防范、控制医疗风险、及时发现医疗质量与医疗安全隐患。
20分
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10
①.加强危重病人的管理，建立危重病人登记和上报制度；
②加强围手术期管理（内容另订）；
③加强非正常工作时间的值班和交接班管理；
④加强急救病人管理，畅通急救病人的绿色通道（内容另订）；
⑤科室应根据本专业特点，制定本科室医疗纠纷和事故防范措施，、医疗纠纷和医疗事故的处置预案和医疗差错、事故记录本。
⑥充分尊重病人的知情同意权（内容另订）。
①随机抽查病历中危重病人姓名，核对医务科原始资料，每缺1例登记扣1分。
②内容另订。
③非工作时间内检查临床科室2个病区人员在岗情况，并现场询问值班医师对危重病人病情了解情况，缺1人扣1分，对病区不熟悉每1例扣1分。
④内容另订。
⑤随机抽查内外科各1专科的上述资料，,重点检查上述制度落实情况,未落实一项扣2分。
⑥内容另订。
3.、严格执行医疗技术操作规范，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。
21分
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①.临床科室制定《诊疗常规》并落实到位；
②医务人员熟练掌握专科技术操作；
③医务人员“三基”须人人过关。
①.抽查2个专科是否制定《诊疗常规》，缺1科扣1分，不符合要求酌情扣分。
②内外科各抽1个专科医师，现场考核诊疗技术操作，1人不合格扣2分。
③从5个专科随机抽取20名医师现场测试三基知识，80分为合格，每1人不合格扣1分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
（三）医疗技术管理
22分
1、医疗技术管理符合国家有关规定。
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。
建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
2、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。
按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
4、建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
同时，不得向患者收取相关费用。
6、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
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①医院应建立新技术、新项目准入管理制度。
（包括新技术的申报、审批、跟踪、评价；专业技术人员技术能力资格的审批；设备和设施配备的要求；医疗技术损害处置预案、风险预警机制等。
）
②进入国家及省部级技术准入的项目要严格按照国家有关法律、法规执行。
③制定新技术、新项目的申请书。
④建立新技术、新项目的档案管理制度。
⑤开展新技术的医院需成立医学伦理委员会（或学术委员会、或专家组），对开展医院领先的临床诊断或治疗项目应经医学伦理委员会论证同意后方可开展，对所开展的新技术进行安全性，有效性和适宜性论证。
⑥在开展新技术之前应向病人或委托代理人进行充分的告知并有记录。
⑦对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
⑧开展科研新技术不得向患者收取相关费用。
⑨不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
①检查医院的新技术准入管理制度无准入管理制度扣3分；内容不全扣0.5～1分。
②属于国家及省部级技术准入的项目未经准入不得开展，擅自开展本项目不得分。
③抽查本年度10份新技术申请书和10份
开展新技术的原始资料。
审批开展的项目与申请书必须吻合，缺1份扣0.5分。
④查医院新技术、新项目的技术档案，没建档扣2分，档案不全扣0.5～1分。
⑤查看医学伦理委员会（或学术委员会、或专家组）会议记录，缺少1项扣1分，内容不符合要求每项扣0.5分。
⑥检查上述10份资料的知情同意书落实情况，每缺1份扣1分；
⑦a.查看人员资质、应急预案、审批、跟踪、评价落实情况，每项每例内容不全扣1分。
b.查开展新技术安全保障措施和处理并发症的能力，不符合要求每项扣0.5分。
c.查开展新技术的设备和设施，不符合要求每项扣0.5分。
⑧
科研项目的收费情况，发现1项不合理收费扣0.5分。
最高扣2分
⑨发现未经批准或安全性及有效性未经临床实践证明的技术该项不得分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
148分
1.非手术科室质量管理与持续改进。
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划；
（2）持续提高诊断、治疗质量；
（3）加强运行病历的监管，重点检查与医疗
质量和医疗安全有关的内容。
此部分内
容在病案质量管理一节检查。
（4）单病种质量管理内容另定。
30分
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8
8
①书写首次病程录者应具备合法执业资格并在8小
时内完成。
首次病程录要提出初步诊疗计划，上级
医生第一次查房时应制定较为详细的诊疗计划。
②诊断质量：
考核主要诊断的准确性、全面性、
及时性（住院3日确诊率高于90％）。
③治疗质量：
考核治疗的及时性（下医嘱和
改医嘱及时）、合理性（用药和诊疗措施有指正
）、全面性（主要疾病和并发症的处理）、有效
性等。
④考核各项检查的适应症、禁忌症、检查医
嘱与检查报告相一致，重要检查病程录中有
记录。
调阅评审前6个月的归档病历5份、死亡
病历5份和运行病历5份：
①首次病程录和上级医师第一次查房未
做出诊疗计划者每例次扣0.5分；
②按主要诊断，每误诊1例扣1分，诊断不及
时每例次扣0.5分，漏诊次要诊断每例次扣0.2
分；诊断术语不规范每例次扣0.2分。
③下医嘱和改医嘱不及时每例次扣0.5分
，治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适
应症每例次扣0.5分，并发症未及时处理每
例次扣0.5分。
④大型检查无适应症或有禁忌症每例次
扣0.5分，检查医嘱与报告单不符每例次扣
0.2分，重要检查结果在病程录中无记录
每例次扣0.2分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
2．手术科室质量管理与持续改进
50分
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划；
（2）持续提高诊断和治疗质量。
（3）严格执行大中型手术术前讨论制度；
（4）围手术期管理到位：
术前：
诊断和手术适应证明确，术式选择合
理，患者准备充分，与患者签订知情同意书。
术中：
手术过程操作规范，出现意外情况处
理措施正确，术中改变方案取得患者家属或
代理人同意，手术查对无误。
术后：
手术前后诊断及与病理诊断相符合，
并发症预防措施正确，术后观察及时、严密
，早期发现并发症并及时处理。
（5）麻醉管理：
麻醉工作程序规范，术前
麻醉准备充分，麻醉方式选择合理，麻醉意
外处理及时、有效，麻醉复苏实行全程观察。
（6）采取有效措施，降低择期手术病人术
前平均住院日。
6
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8
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2
①书写首次病程录者应具备合法执业资格并在8小时内完成。
首次病程录要提出初步诊疗计划，上级医生第一次查房时应制定较为详细的诊疗计划。
②诊断质量：
考核主要诊断的准确性、全面性、
及时性，住院3日确诊率高于90％）。
③治疗质量：
考核治疗的及时性（下医嘱和更改
医嘱）、合理性（用药和诊疗措施有指征）、全面
性（主要疾病和并发症的处理）、有效性等。
④考核各项检查的适应症、禁忌症、检查医嘱与
检查报告相一致，重要检查病程录中有记录。
⑤围手术期管理：
术前：
诊断过程合理，诊断、
手术适应证明确，手术方式选择正确，抗菌药物
预防性应用合理，病人术前准备充分。
及时签订
手术知情同意书。
术中：
手术过程操作规范，出
现意外情况处理措施正确，术中改变方案需取得
患者家属或代理人同意，手术查对无误。
术后：
医嘱下达及时正确，病情观察仔细，记录认真，
并发症处理及时规范，手术前后诊断及与病理诊
断相符合率>90%.
⑥麻醉管理：
a.建立术前麻醉访视制度；b.签订麻
醉知情同意书；c.选择麻醉方式合理；d.麻醉过
程符合专科技术操作规范；e.麻醉意外处理及时
、有效；f.麻醉实施过程实行全程观察；g.建
立术后随访制度和术后病人交接制度。
⑦择期手术患者术前平均住院日<3天
调阅评审前6个月的手术归档病历5份、死亡病历5
份和运行病历5份：
①书写者无执业资格或未按时完成各扣1分；无诊疗计划
或上级医师第一次查房未作出诊疗计划每例次扣0.5分。
②主要诊断每误诊1例扣1分，诊断不及时每例次扣
0.5分，漏诊次要诊断每例次扣0.2分。
③下医嘱和改医嘱不及时每例次扣0.5分，治疗方案不
合理或诊疗措施无适应证每例次扣0.5分，并发症未及
时处理每例次扣0.5分。
④大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣0.5分，检查
医嘱与报告单不符每例次扣0.2分，重要检查结果在病
程录中无记录每例次扣0.2分。
⑤围手术期管理：
术前诊断错误每例次扣1分，手术适
应证不强每例次扣0.5分，手式选择不合理每例次扣0.5
分，抗菌药物应用不合理每例次扣0.5分，术前检查不
充分每例次扣0.5分，缺知情同意书每例次扣1分，缺
器械清点单每例次扣1分，术中意外处理不及时或不正确
每例次扣1分。
术中改变手术方式未履行告知义务每例次
扣1分，术后记录不及时、观察病情不仔细、下达医嘱不
及时各扣0.5分，并发症处理不规范每例次扣0.5分。
⑥a.无访视记录每例次扣0.5分；b.未签知情同意书每
例次扣1分；c.麻醉方式不合理每例次扣0.5分；d.
检查麻醉记录，麻醉过程不符合规范每例次扣0.5分；
e.麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣0.5分；f.未
实施全程观察者每例次扣0.5分；g.无随访制度不得分，
无随访记录或交接记录每例次扣0.5分。
⑦统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日，
超过3天扣1分，超过5天不得分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
3．单病种质量管理
10分
2
2
2
2
2
①建立单病种质量控制与考核制度。
②制定单病种质量控制方案。
③定期检查单病种质量控制方案落实情况。
④单病种质量考核结果与奖惩挂钩。
⑤单病种质量控制结果及时反馈并提出相应整
改进措施。
①无质量控制制度扣2分；
②无质量控制方案扣2分；
③质量控制方案未落实扣2分；
④考核结果未与奖惩挂钩2分；
⑤随机抽查内、外科各1个专科，检查2个
指定病种（诊断、治疗、平均住院日、平均费用
等）考核结果，无相应考核资料不得分，未及时
反馈和无改进措施扣1-2分。
4．加强输血管理，保障输血安全
5分
1
1
1
1
1
①输血者有输血适应症。
②输血前必须进行所规定的免疫学监测。
③输血履行告知义务。
④输血过程出现并发症处理及时。
⑤输血过程在病程录中有记录。
调阅有输血的病人病历5份进行检查：
①输血者无输血适应证每例次扣0.5分
②输血前未进行免疫学监测每例次扣0.5分
③输血未履行告知义务每例次扣0.5分
④输血出现并发症处理不及时每例次扣0.5分
⑤输血过程未在病程录中记录每例次扣0.5分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
5.门诊工作质量管理与持续改进
6分
（1）依据门诊工作量需求，合理安排专业
技术人员，保障门诊工作需要；
（2）不断提高门诊工作质量；
（3）门诊病历书写规范。
2
2
2
①按每位医师每小时诊治5－8名病人的工
作量，合理安排门诊应诊医师；
②门诊病历书写合格率≥90%,符合有时间、主
诉、病史、体检、诊断或初步印象、治疗和签名
等“六有一签名”；
③门诊病人诊断准确，治疗方案合理。
①实地查看，根据日平均门诊诊疗人次，计算
应出诊的医师人数，每缺1人扣0.2分；
②现场检查门诊病历20份，每例次不合格
扣0.2分；
③查看上述门诊病历20份，根据病史和体检，
诊断错误或治疗不合理每例次扣0.5分。
6.急诊质量管理与持续改进
10分
（1）急诊专业设置合理，人员相对固定，能胜任急诊工作；
（2）建立急诊病人绿色通道，急诊服务及
时便捷、有效；
（3）急诊留观时间<48小时；
（4）急救工作及时，有上级医师指导或主
持，危重病人抢救成功率高；
（5）加强运行病历的监控，重点检查医疗
质量与安全；
（6）急救设备完好，能满足需要。
1
2
2
2
1
2
①急诊科至少设内外科系统，有固定的值班医师,
能胜任急救工作；
②建立急诊病人就诊、入院、手术、检查、取药
等绿色通道；
③急诊留观时间不超过48小时；留观病人有合格
的观察记录；
④危重病人抢救工作有主治医师或以上人员参与，
急诊病人入院后5分钟内开始处置；危重病人抢
救成功率≥80％；
⑤急诊科住院病人医疗质量管理可靠，病历书写
规范，无重大医疗安全隐患；
⑥必要的急救设备齐全（心电监护或心电图机、洗
胃机、呼吸机、吸引器、心脏除颤仪、气管插管
设备、简易复苏器、氧气供给等），专业技术人员
操作熟练。
①未分内外科扣1分；
②跟踪调查急诊病人就医流程，绿色通道不畅
者扣2分；
③急诊留观时间>48小时每例次扣0.5分,观察
病历不合格每例次扣0.2分；
④查看急诊科死亡病历5份,了解抢救人员的资
质、水平，1份不合格扣0.5分，急诊病人入院
后处置不及时每例次扣0.5分；查看急诊科危重
病人抢救登记本，统计抢救成功率，<80％扣1分；
⑤检查急诊科归档病历5份，了解医疗质量和医
疗安全管理情况，1份病历不合格扣0.5分；
⑥上述设备每缺1样扣0.5分，不能正常使用视
为缺项，现场考核2名工作人员使用情况，不熟
练每例次扣0.5分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
7.重症监护病房（ICU）质量管理与持续改进
5分
（1）设置符合效益原则，人员配备专
业化，能保障临床工作需要；
（2）医务人员坚守岗位，严密观察病情变化；
（3）严格执行患者出入标准；
（4）加强运行病历的监管，重点检查与医
疗质量、医疗安全有关的内容；
（5）设施、设备能满足ICU工作需要。
0.5
1
0.5
1
0.5
1
0.5
①ICU设置单间病房，感染和非感染病人分开收
住，配备足够的专职工作人员，科主任有副高以
上技术职称；
②工作人员坚守岗位，病情观察认真、仔细，
病情记录及时、全面，诊疗措施合理规范；
③病人出入符合适应症要求；
④配备有监护系统、呼吸机、气管插管、吸引设
备、供氧设备等；
⑤具有应急电源和气源；
⑥工作人员急救技术操作熟练；
⑦应用危重病人评分系统指导危重病人的抢救、
治疗工作。
①设置不规范扣0.3分，专职医师不能满足需
要扣0.3分；科主任不具备相应资质扣0.4分；
②抽查评审前1年病历10份，检查诊疗计划是
否合理，诊疗操作是否具有适应症，各种记录是
否全面、认真，不合要求每例次扣0.2分；
③检查上述10份病历，不符合出入标准每例次
扣0.2分；
④设备不合要求，缺1样扣0.5分
⑤无应急电源、气源各扣0.25分；
⑥现场考核工作人员安装呼吸机和监护设备，
不熟练每例次扣0.5分；
⑦通过上述10份病历检查，未使用危重病评分
系统每例次扣0.1分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
8.传染病管理
10分
⑴严格执行传染病防治的法律法规、规章和
技术操作规范，建立健全规章制度并组织实
施，有效控制传染病的传播和医源性感染。
⑵有专门部门或人员负责传染病疫情登记
上报工作，具备网络直报条件的医院应按照
规定进行网络直报。
⑶感染性疾病科和传染病科建设符合有关规
定
⑷定期对工作人员进行传染病防治知识培训
2
2
2
2
2
①建立法定传染病疫情登记上报制度、消毒隔离
制度、传染病防治知识培训制度；
②制定传染病《诊疗常规》并应用于实际工作中；
③有专门部门或人员负责传染病疫情登记上报工
作，具备网络直报条件的医院应按照规定进行网络
直报。
法定传染病疫情上报率100％，上报及时率
100％，传染病疫情报卡的填写符合要求。
④按要求建立感染性疾病综合门诊，传染病房设
置符合消毒隔离的要求，三区分界清楚。
⑤每年制定对全院职工进行传染病防治知识培训
计划，并按照计划采取多种办法对医护员工进行培
训、测试，培训率和合格率100％。
①查有无相应的规章制度，缺1项扣0.5分；
现场检查医护人员消毒隔离情况，每发现1人不
合格扣0.5分；
②未制定传染病《诊疗常规》扣0.5分，现场检
查传染病住院患者病历5份，未按照《诊疗常规》
每例次扣0.5分；
③现场检查传染病疫情上报部门及其工作情况
，无专门部门和工作人员各扣1分，具备网络直
报的医院未按要求进行网络直报扣0.5分；检查
升级会员 