关于开展第十二期工会会员爱心互助.docx
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关于开展第十二期工会会员爱心互助
关于开展第十二期工会会员爱心互助
补充医疗保险工程的通知
各镇街总工会，区直部门工会，驻区单位工会，国有企业工会：
工会会员爱心互助补充医疗保险工程（以下简称爱心互助保险工程）实施十一年来，累计参保334万人次，互助金规模达1.71亿元，截至2021年2月底，累计理赔12.76万人次，赔付1.59亿元，极大减轻了参保会员因病造成的医疗负担，已成为工会组织全心全意服务广大职工的民心工程、品牌项目。
为实施好第十二期爱心互助保险工程，进一步提高保障服务水平，现将有关事项通知如下：
一、爱心互助保险工程内容的调整变化
为提高爱心互助保险工程理赔效率，实现职工出院“一站式”理赔，市总工会联合市医保局推进爱心互助保险工程理赔系统对接市医保结算系统，在确保参保会员保障利益不变的基础上，为顺利开展理赔对接工作，现对第十二期爱心互助保险工程的保障期限、缴费标准、保障内容、保障额度等方面进行如下调整：
（一）住院医疗互助保障项目
保障期限调整为295天，自2021年3月12日至2021年12月31日。
缴费标准由原来的每人60元调整为每人48.5元，参保会员个人负担40.4元，市总工会为每名参保会员补贴8.1元。
（二）住院津贴互助保障项目
保障期限调整为295天，自2021年3月12日至2021年12月31日。
缴费标准由原来的每人40元调整为每人32.3元。
住院津贴统一调整为每人每天补贴35元。
意外理赔金保障额度提高。
因普通意外导致身体伤残的，理赔金由原来的最高10000元调整为12000元；导致身故的，理赔金由原来的6000元调整为12000元。
特疾慰问金保障内容增加、保障额度提高。
在男性、女性原发性四种癌症的基础上，男性增加原发性结肠癌、原发性胰腺癌两种癌症，女性增加原发性输卵管癌、原发性阴道癌。
保障额度由原来的4000元提高至5000元。
二、爱心互助保险工程参保过程中应当注意的事项
（一）受常态化疫情防控的影响，各级工会尽可能采取线上视频会议、明白纸、微信工作群等方式进行宣传发动，如需召开线下工作部署会议，严格按照疫情防控要求做好相关工作。
（二）在今年的宣传发动过程中，各级工会应将因爱心互助保险工程理赔对接医保结算系统而导致的部分调整内容解读到位，尤其要将保障期限、缴费标准、保障内容、保障额度等具体内容解释清楚。
（三）各单位工会要严把审核关，对参保材料要逐份认真审核，确保参保人员身份符合文件规定，对由于工作不负责、审核把关不严等原因造成的不符合政策规定的理赔申请，由具体办理单位负责解决。
（四）同时参加住院医疗互助保障项目、住院津贴互助保障项目，要分开填表，分别缴费，缴费分为对公帐户转帐和现金银行缴存两种方式，不接受支票和现金缴费。
（五）因疫情防控工作需要，建议各单位采取线上提报材料参保，确实无法提供电子印章的单位，可采取线上登记审核和线下提报材料相结合的方式进行投保。
（六）网上参保时，已注册单位可直接使用去年的用户名、密码登陆，忘记用户名、密码的单位可以在系统中根据提示找回或者联系区职工服务中心工作人员进行重置。
（七）参保缴费时间为：
因对接医保结算系统工作要求，参保缴费时间调整为：
2021年3月12日至4月12日，逾期网上参保系统关闭，不再办理。
经区总工会职工服务中心地址：
威海经济技术开发区香港路18-1号（智慧大厦东侧），电话：
0631-59123515980046。
（八）参保单位可以使用工会经费为职工统一投保。
（文件依据：
鲁会办〔2018〕70号《山东省基层工会经费收支管理实施细则（试行）》“第三章第九条之（六）规定：
其他维权支出。
用于基层工会补助职工和会员参加互助互济保障活动等其他方面的维权支出。
”）
三、实施好爱心互助保险工程的有关要求
（一）加强组织领导，顺利完成参保工作。
各单位工会要把爱心互助保险工程作为服务职工群众的“一号工程”，精心组织发动，争取让更多职工加入到爱心互助保险工程中来。
各级工会参保人数在不低于去年参保人数的基础上，实现稳步增长。
（二）做好宣传发动，营造良好参保氛围。
各级工会要充分利用主流新闻媒体和工会各种宣传阵地，逐条解读爱心互助保险工程的有关政策，进一步提高爱心互助保险工程的知晓率和参与率。
要进一步宣传倡导“我为人人，人人为我”的互助互济理念，让广大职工深入了解爱心互助保险工程的宗旨、目的和意义，形成良好的参保氛围。
（三）热情周到服务，推动互助工程健康发展。
各级工会要安排事业心和责任感强的同志来负责爱心互助保险工程的具体工作。
在具体工作中，要做到对职工的咨询百问不烦，百答不厌，耐心解释，理赔时认真审核理赔案件，及时报送，真正把好事办好，切实让职工感受到工会组织的温暖。
附件：
1、住院医疗互助保障项目主要内容
2、住院医疗互助保障项目团体申请表
3、住院医疗互助保障项目人员手册
4、住院医疗互助保障项目理赔申请审核表
5、住院津贴互助保障项目主要内容
6、住院津贴互助保障项目团体申请表
7、住院津贴互助保障项目人员手册
8、住院津贴互助保障项目理赔申请审核表
9、证明
10、困难职工家庭、困难女职工保障项目
11、困难职工家庭、困难女职工保障项目理赔申请审核表
威海经济技术开发区总工会
2021年3月4日
附件1:
住院医疗互助保障项目主要内容
一、参保对象
1、威海市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中参加了城镇职工基本医疗保险的在职工会会员，在本人自愿的前提下，均可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。
2、已退休人员（指2021年3月12日之前退休的职工）、退休返聘人员、长期离岗病休人员（长期离岗病休是指超过《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中按照工作年限规定的医疗期）不得参加本项目；城中村居民非居委会工作人员，档案类型是个人托管户或职业介绍所的，不允许以居委会名义参加本项目。
3、参保单位在职会员数在5人（含）以上25人以下的，须全员参加；参保单位在职会员数在25人（含）以上的，参保人数不得低于本单位参加城镇职工基本医疗保险人数的80%。
二、保障期限
保障期自2021年3月12日起，至2021年12月31日止。
到期后另办续保手续。
三、互助金的筹措
缴费标准：
一个保障期，缴费标准为每人48.5元（参保会员个人缴纳40.4元，市总工会为每名参保会员补贴8.1元）。
四、保障责任
1、参保会员因病住院，发生在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，扣除住院起付线（即过桥费）后，达到0.8万元（含0.8万元）的，即给付理赔。
理赔标准和医保同步，分以下情况：
（1）起付线至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照65%比例予以理赔；
（2）4万元（含）至20万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照75%比例予以理赔；（3）20万元（含）至46万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照70%比例予以理赔。
2、一个保障期内最高理赔限额为5万元。
3、参保会员申请理赔金，需在出院之日（以住院病历出院日期为准）起180日内提交资料，超期不予受理。
4、一个保障期内，符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，不分病种及次数，多次累加达到0.8万元的，可在180日内申请理赔。
五、理赔所需材料
1、《住院医疗互助保障项目理赔申请审核表》一式两份；
2、住院专用票据（必须提供住院发票原件，否则不予报销）；
3、医疗保险统筹费用结算单；如在外地住院，需持本地医
保打印本地的统筹费用结算单。
4、住院病历复印件（病历只需提供住院病案首页、入院记录、出院记录）；
5、本人的身份证正反面、以本人姓名开户的银行卡（只限储蓄卡）复印件。
六、除外责任
发生以下情形之一的，不予理赔：
1、颈椎、腰椎、关节炎症、皮肤类四种种类疾病，非手术治疗方式产生的费用；
2、交通事故、工伤、职业病、怀孕和生育产生的相关费用，其中怀孕和生育产生的相关费用是指妊娠、流产、分娩产生的费用；
3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院发生的医疗费用；
4、以各种欺诈、作弊手段参加住院医疗互助保障项目的；
5、新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，当次住院的费用不予理赔；
6、参保会员在保障期内退出城镇职工基本医疗保险，自其退出之日起，不再享有申请理赔的权利；
7、以任何形式伪造、编造医疗费用单据，骗取社会保险待遇及保险金理赔的。
七、理赔金的申请和给付
参保会员达到理赔标准并出院后，应立即到单位工会报告，领取、填写理赔申请审核表；由单位工会初审并加盖公章后，报所在区市职工服务中心；各区市职工服务中心负责对申请材料审查把关，在5个工作日内上报威海市职工服务中心。
市直单位由单位工会负责办理有关手续。
威海市职工服务中心接到申请报告和相关材料后，在10个工作日内审批并理赔完毕。
附件2：
住院医疗互助保障项目团体申请表
单位名称全称（盖章）
所属区市
单位性质
证件类型及号码
（在相应的项目后画“√”并填写号码）
□社会统一信用代码：
□组织机构代码号码：
工会主席姓名
联系方式
经办人姓名
经办人联系方式
申请单位地址
申请日期
年月日
会员个人缴费标准（元/人，勾选）
□40.4元/人
参保人数
人
缴费总金额
元
缴费方式（在相应的项目后画“√”）
□单位统一缴费□个人缴费
社保缴费人数
人
参保人数占社保缴费人数比例
各区市总工会意见（盖章）
备注：
1.投保所盖公章户头必须与报销需要开具的发票户头一致；
2.社保缴费人数在5人（含）以上25人以下的，参保比例为100%；
社保缴费人数在25人（含）以上的，参保比例不低于80%。
附件3：
住院医疗互助保障项目人员手册
单位名称：
序号
姓名
身份证号码（18位）
手机号码
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
备注：
1.人员手册直接在网上参保系统中下载模版填写；
2.手机号码必须填写，保证准确无误。
附件4：
住院医疗互助保障项目理赔申请审核表
申请人姓名
手机号码
身份证号码
银行卡号及开户行
（必须为本人储蓄卡）
申请人所在单位
本次报销住院次数
所在单位工会意见（盖章）
经办人：
年月日
各区市职工服务中心审核意见（盖章）
经办人：
年月日
备注：
此表一式两份，其中市职工服务中心留存一份，各区市职工服务
中心留存一份。
所在单位名称及盖章需与参保时团体申请表名称一致。
附件5：
住院津贴互助保障项目主要内容
一、参保对象
1、威海市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中的在职工会会员，在本人自愿的前提下，可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。
2、已退休人员（指2021年3月12日之前退休的人员）、退休返聘人员、长期离岗病休人员（长期离岗病休是指超过《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中按照工作年限规定的医疗期）不得参加本项目。
城中村居民非居委会工作人员，档案类型是个人托管户或职业介绍所的，不允许以居委会名义参加本项目。
3、参保单位在职会员数在5人（含）以上25人以下的，须全员参加；参保单位在职会员数在25人（含）以上的，参保人数不得低于本单位会员总数的80%。
每人最多可参保2份，参保2份的单位要统一份数标准。
二、保障期限
保障期自2021年3月12日起，至2021年12月31日止。
到期后另办续保手续。
三、互助金的筹措
缴费标准：
一个保障期，缴费标准为每人32.3元。
四、保障责任
保障项目
保障内容
理赔金额
备注
住院津贴
意外或疾病住院
35元/天
每次住院的给付日数以90日为限（两次住院间隔不超过30天，视为一次住院）。
参保会员多次住院的，累计给付日数以180日为限；因精神疾病住院，住院津贴累计给付日数以180日为限，超出部分不予理赔。
意外理赔金
意外伤残
最高12000元
意外伤残根据伤残等级给付相应比例的理赔金
意外身故
12000元
交通意外伤残
最高20000元
根据伤残等级给付相应比例的理赔金，可与意外伤残累加赔付
交通意外身故
20000元
可与意外身故累加赔付
特疾慰问金
男性特定疾病
5000元
原发性肝癌、原发性胃癌、原发性前列腺癌、原发性膀胱癌、原发性结肠癌、原发性胰腺癌
女性特定疾病
5000元
原发性乳腺癌、原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道癌
（一）住院津贴
住院津贴仅限于在一个保障期内因各种疾病或意外伤害在公立医疗机构住院的天数。
住院期间，每人每天给付35元补贴；每次住院的给付日数以90日为限（两次住院间隔不超过30天，视为一次住院）。
参保会员多次住院的，累计给付天数以180日为限。
因精神疾病住院，住院津贴累计给付天数以180日为限，超出部分不予理赔。
（二）意外理赔金
1、普通意外：
在一个保障期内，参保会员遭受意外伤害，自发生之日起180日内，因该意外伤害导致身体伤残的，根据伤残等级给付相应比例的理赔金，给付理赔金最高12000元；因该意外伤害导致身故的，给付理赔金12000元。
2、交通意外：
在一个保障期内，参保会员因每天上下班搭乘公司大巴、公交车、公务车、私家车、摩托车遭受交通意外，自发生之日起180日内，因该意外伤害导致身体伤残的，根据伤残等级给付相应比例的理赔金，给付理赔金最高20000元。
因该交通意外伤害导致身故的，给付理赔金20000元。
可与普通意外叠加赔付。
（三）特疾慰问金。
在一个保障期内，参保会员初次发生，并经二级及以上公立医院专科医生诊断，男性初次诊断患有原发性肝癌、原发性胃癌、原发性前列腺癌、原发性膀胱癌、原发性结肠癌、原发性胰腺癌的一种或多种，女性初次诊断患有原发性乳腺癌、原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道癌一种或多种，不包括原位癌，一经确诊，给付理赔金5000元。
续保时，相同疾病不再赔付。
五、理赔所需材料
（一）住院津贴理赔材料
因疾病或意外住院，需要提交《住院津贴互助保障项目理赔申请审核表》（以下简称为《审核表》）；本人身份证正反面、以本人姓名开户的银行卡复印件（必须为本人储蓄卡）；住院病历复印件（病历只需提供：
住院病案首页、出院记录）、住院发票复印件。
针灸、理疗类治疗如有手术或治疗性输液的住院治疗，需手术记录或长期医嘱单和临时医嘱单。
（二）普通意外、交通意外伤残保障理赔材料
《审核表》；身份证正反面和以本人姓名开户的银行卡复印件（只限本人储蓄卡）、整套病历、意外事故证明、威海市范围内具有鉴定资质的鉴定机构出具的工伤或意外伤残等级鉴定报告。
（三）普通意外、交通意外身故保障理赔材料
《审核表》；法定继承人的关系证明（证明死者的父母、配偶、子女的关系证明）；所有法定继承人的身份证、一个法定继承人的银行卡复印件；火化证、死亡证明、户口注销证明复印件（三选二）；意外身故证明。
（四）特疾慰问金理赔材料
《审核表》；本人身份证正反面、银行卡复印件（必须为本人储蓄卡）；住院病历复印件（病历只需提供：
住院病案首页、出院记录、入院记录、病理报告、手术记录）、住院发票复印件。
六、除外责任
发生以下情形之一的，不予理赔：
1、发生与怀孕、生育、美容整形、视力矫正、查体、针灸、推拿、按摩、皮肤类疾病等有关的住院治疗；
2、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、酒驾、无证驾驶等住院治疗的；
3、因遗传性疾病，先天性疾病和行为障碍等住院治疗的；
4、因摩托车无合法有效证件、证件超合法有效期产生交通事故发生住院治疗的；
5、新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，该次住院相关费用不予理赔。
七、理赔金的申请和给付
参保工会会员达到理赔条件并出院后，应立即到单位工会报告，领取、填写申请审核表；由单位工会初审并加盖公章后，报所在区市职工服务中心；各区市工会职工服务中心接到申请报告和相关材料后，在10个工作日内审批并理赔完毕。
参保会员出险后2年内均可提出理赔申请，理赔金的申请，不受医保限制、费用限制、病种限制。
附件6：
住院津贴互助保障项目团体申请表
单位名称全称（盖章）
所属区市
单位性质
证件类型及号码
（在相应的项目后画“√”并填写号码）
□社会统一信用代码：
□组织机构代码号码：
工会主席姓名
联系方式
经办人姓名
经办人联系方式
申请单位地址
申请日期
年月日
会员个人缴费标准（元/人）
32.3元/人/份
参保人数
人
参保份数
份
缴费总金额
元
缴费方式（在相应的项目后画“√”）
□单位统一缴费□个人缴费
职工总人数
人
参保人数占职工总人数比例
各区市总工会意见（盖章）
附件7：
住院津贴互助保障项目人员手册
单位名称（加盖公章）：
序号
姓名
身份证号码（18位）
手机号码
缴费金额
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
备注：
1.人员手册直接在网上参保系统中下载模版填写；
2.手机号码必须填写，保证准确无误；
附件8：
住院津贴互助保障项目理赔申请审核表
被保人姓名
手机号码
身份证号码
申请人所在单位
银行账号
出险经过
本次报销住院病历份数
所在单位工会意见（盖章）
经办人：
年月日
各区市职工服务中心审核意见（盖章）
经办人：
年月日
备注：
1.所在单位名称及盖章需与参保时团体申请表名称一致；
2.每份住院病历均需附身份证、银行卡复印件。
附件9：
（投保单位与缴费单位不一致时需要填写）
证明
中国人寿保险股份有限公司威海分公司：
我单位预在你单位投保《国寿新绿洲团体意外伤害保险（B款）》，保费￥元。
因为我单位所有款项由统一结算支付。
故此笔保费也由支付，如由此引发经济纠纷由我单位负责，特此说明！
投保单位盖章：
年月日
附件10：
困难职工家庭、困难女职工保障项目
一、参保对象
符合建档条件的困难职工家庭和困难女职工（截止2021年2月28日）。
二、保障期限
保障期限为自2021年3月12日起，至2021年12月31日止。
到期后另办续保手续。
三、保障责任
困难职工家庭保障项目
序号
缴费标准
保障内容
理赔金额
备注
1
700元/年
家庭意外伤残
90000元
具体根据家庭人数进行均分（补偿医疗需要是医保范围内的用药及必要治疗费用，经医保报销，0免赔额，100%比例予以理赔；未经医保报销，100元免赔额，90%比例予以理赔）
2
所有恶性肿瘤（癌症）
30000元
3
重大器官移植术或造血干细胞移植术、急性心肌梗塞、瘫痪、双目失明等29大类重大疾病
30000元
4
住院费用补偿医疗
3000元
5
意外住院费用补偿医疗
12000元
6
家庭每日住院津贴
7200元
住院期间，每人每天给付40元津贴。
因精神疾病住院，住院津贴累计给付日数以180日为限，超出部分不予理赔。
7
交通工具意外住院津贴
18000元
交通工具意外住院津贴，每人每天给付100元津贴，住院津贴累计给付日数以180日为限，超出部分不予理赔。
包括驾乘自行车、电动车、摩托车（需要依法驾驶，持有合法有效期的证件）。
困难女职工保障项目
序号
缴费标准
保障内容
理赔金额
备注
1
200元/年
六种特定恶性肿瘤
30000元
包括6种癌症：
原发性乳腺癌、原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道癌。
2
六种特定疾病住院医疗费用
1000元
住院医疗费用需要是医保范围内的用药及必要治疗费用，经医保报销，0免赔额，100%比例予以理赔；未经医保报销，100元免赔额，90%比例予以理赔。
3
急诊、门诊小手术医疗费用
1000元
医疗费用需要是医保范围内的用药及必要治疗费用，经医保报销，0免赔额，100%比例予以理赔；未经医保报销，100元免赔额，90%比例予以理赔。
（一）困难职工家庭保障项目
1、意外伤残保障：
参保会员自该意外伤害发生之日起，180日内因该意外伤害导致身体伤残的，按约定的家庭成员人均意外伤害保障金额乘以伤残等级给付相应比例的理赔金。
2、恶性肿瘤保障：
经二级及以上公立医院专科医生初次诊断为恶性肿瘤（包括胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、白血病等癌症）的，按约定的家庭成员人均的恶性肿瘤保障金额给付理赔金。
一个保障期内只给付一次（续保时，相同肿瘤疾病不再赔付）。
3、重大疾病保障：
经二级及以上公立医院专科医生初次诊断患有二十九种种类的重大疾病，按约定的家庭成员人均重大疾病保障金额给付理赔金。
一个保障期内只给付一次（一个保障期内，与恶性肿瘤不重复给付）。
1、重大器官移植术或造血干细胞移植术；2、急心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、瘫痪；5、双耳失聪；6、双目失明；7、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；8、良性脑肿瘤；9、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；10、多个肢体缺失；11、急性或亚急性重症肝炎；12、慢性肝功能衰竭失代偿期；13、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；14、深度昏迷；15、心脏瓣膜手术；16、严重阿尔茨海默病；17、严重脑损伤；18、严重帕金森病；19、严重Ⅲ度烧伤；20、严重原发性肺动脉高压；21、严重运动神经元病；22、语言能力丧失；23、重型再生障碍性贫血；24、主动脉手术；25、脑动脉瘤开颅手术；26、严重多发性硬化症；27、严重系统性红斑狼疮性肾病；28、严重重症肌无力；29、终末期肺病。
4、住院费用补偿医疗：
参保会员因疾病或意外，在公立医院，对参保人实际支出的、符合社会基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用，经医保报销，0免赔额，100%比例予以理赔；未经医保报销，100元免赔额，90%比例予以理赔。
若参保人已从其他商业保险公司获得补偿或给付，对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付理赔金。
（保障期届满参保会员治疗仍未结束的，自保障期届满次日起至出院之日止，但最长为连续90日）。
5、意外住院费用补偿医疗：
参保会员因意外，在公立医院，对参保会员实际支出的、符合社会基本医疗保险支
升级会员 