重症监护ABC协和培训教材.docx
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重症监护ABC协和培训教材
第一章
病重患者病情评估
病情评估主要目的---肯定病理生理情况
识别存在的生理异样
肯定最适合的方式来纠正存在的生理异样
完善病因诊断
评估的进程最终包括详细的病史收集，完善的体检和各项检查，可是在不同的重症患者顺序往往不同。
其依据是所需初始医治的不同顺序。
结果在最初的医治之前很难进行详细的病史收集与完全的体魄检查。
通常仅收集指导下一步医治决策的病史信息是必要的，在最初医治后再进行体魄检查和病史收集是最佳的。
确切的诊断需要在更多的信息和医治的反映基础上进行反复的评估。
常规采取的一系列办法通常需要病史收集、体魄检查和即刻的初始苏醒医治同时进行。
初期评估
评估危重患者第一步主如果评估其病情危重程度，和肯定在初始医治前进行相关检查和评估的允许时间。
表3列举了提示病情危重的临床征象和实验室指标；表1列举了提示病情即将严重恶化的临床征象。
初期病情评估关键内容：
气道、呼吸、循环。
任何部份有障碍时，医务人员必需采取紧急苏醒办法（详看“心肺苏醒”、“气道管理”及“气道阻塞”相关章节）。
对于非心肺骤停患者，通过了解机体对初始生理异样代偿反映能很好判断其病情严重程度。
主要的代偿反映是交感神经系统兴奋，兴奋程度能提示病情轻重。
值得注意的是，终末期病人代偿能力已耗竭，出现失代偿反映：
心搏缓慢、呼吸迟缓。
若是患者已接受支持性医治，医生应该注意该医治强度，这对病情评估很重要。
比如：
患者“面罩吸氧、氧流量为2L/min、动脉血氧饱和度为92%”时病情，比“面罩吸氧、氧流量为15L/min、动脉血氧饱和度为92%”时病情轻。
气道
评估气道是不是通畅很重要。
通过视、听、触诊可肯定气道阻塞的存在。
视诊发现：
心动过速、呼吸急促、发汗、动用辅助呼吸肌呼吸、胸腹呼吸运动反常。
听诊发现：
不同程度喘鸣音。
注意！
未闻及喘鸣音，特别是对于重症患者和具有正常血氧饱和度的病人，并非能排除存在危险气道。
高碳酸血症和致使的意识水平下降，提示机体代偿能力已耗竭。
心搏缓慢提示即将出现心肺停止工作。
呼吸
注意！
明显的呼吸急促是病情危重显著的标志，无论患者是不是存在呼吸衰竭。
虽然“呼吸急促”为非特异性症状，但“呼吸急促”在危重病人的临床表现中较“惨白发绀”加倍明显，易被发觉。
机体对气道或呼吸功能障碍的代偿反映程度提示患者病情严重程度。
脉搏血氧饱和度监测是一种有效的床旁监测检查。
请注意，严重的去氧饱和（低氧饱和度）常常是通气异样晚期特征。
对于无氧和缺点的气促患者，医生必需寻觅非呼吸系统病因，如代谢性酸中毒、全身性感染。
循环
快速初始评估循环状态应注重于机体组织灌注状况，而非仅仅监测血压。
由于机体前期代偿反映作用的影响，低血压一般为心血管功能障碍晚期的表现（机体已处于失代偿状态）。
即便患者无低血压，但存在组织灌注不足临床征象时（意识水平下降、皮肤发斑、肢体末梢发冷、毛细血管再充盈能力差、少尿、代谢性酸中毒等），提示病情危重。
通过触摸脉搏、检查外周循环功能及颈静脉压能识别休克类型（心源性、散布性等）。
意识状态
意识水平显著下降提示机体自我平衡的代偿机制受抑，或存在神经系统疾患。
无论哪一种原因，此时患者病情是危重的，必需接受紧急支持医治，监测瞳孔转变。
检查
这些检查不会延误初始苏醒医治，可与苏醒医治同时进行。
有效的排查性检查包括脉搏氧饱和度、动脉血气分析、电解质、肾功能检查、全血细胞记数和凝血功能检查。
表1.预示病情严重的征象
指标
参考值
血压
收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜70mmHg
心率
＞150或＜50bpm
呼吸频率
＞30或＜8次/分
意识水平
GCS＜12
少尿
＜Kg/h
血钠
＜120mmol/L或＞150mmol/L
血钾
＜L或＞6mmol/L
PH值
＜
碳酸氢盐
＜18mmol/L
令人担忧的护理状况
需要有经验的护士看护
患者出现这些征象时，经验丰硕的医生应该进行紧急评估
后期评估
对于病情较轻的患者，在初始医治前，须进行部份或所有下面的评估内容。
病史
通过病人获取详细病史往往不可能，因此其他信息来源变得加倍重要，包括：
医疗、护理及救护车医务人员，亲属和既往病历的记录和相关图表。
既往病历的记录和相关图表能提供患者病情恶化机率的有效信息。
病史将提示患者是不是属于病情难以评估的一类群体，这种群体如表2所示，包括：
青年人、免疫功能缺点或老年病人和创伤病人三类情况。
手术记录对于术后患者病情评估特别有帮忙。
病史对于评估生理储蓄有很好的价值。
除取得不同器官功能障碍的病史，通过对病人运动耐量的了解，能评估患者心肺储蓄功能。
在评估运动耐量时，不但要了解运动距离，还要了解速度。
比如：
患者甲能以正常速度爬上一段楼梯；患者乙能花五分钟爬上一样一段楼梯。
二者运功耐量有显著不同。
表2.病情难以评估的群体
类别
难点
青年人
青年人代偿机制常掩盖严重疾病的症状或体征，除非病情非常严重。
因此，该类病人出现严重生理异常时提示存在严重疾病。
老年或免疫功
能缺陷病人
炎症反应受抑制，使严重疾病症状和体征被隐藏。
另外，这类病人生理储备较差。
创伤病人
显著的评估困难是由于可能的多发创伤，而且转移性疼痛使创伤部位难以被定位。
这类病人受伤过程的详细病史能为明确创伤部位提供重要线索。
查体
初始查体是为了寻觅致命的生理异样并予正确的支持医治，后期查体重点是明确潜在病因和作出正确的医治。
随着病情的发展、临床征象会不断转变，体魄检查应当多次重复进行，同时可明确机体对原先医治的反映情况。
实验室和特殊检查
除初始评估中进行的相关检查，后期进行肝功能检查、血钙、碳酸盐、镁测定和胸片等都是有效的排查性检查。
其他检查应依据病史和临床发现有序进行。
若是先进的放射成像检查有必要，应先考虑超声波扫描检查。
因为该检查造成身体损害的风险较低，而且不需要把病人转运到放射科。
回顾和综合评估
随着初始评估、紧急抢救医治和全面评估的完成，应进一步完善诊断和处置方案。
方案应包括不断地评价机体对医治的反映情况和对病人正确的分流，如送往增强监护医治病房或其它高级监护医治区域。
表3.提示严重疾病的临床征象和实验检查指征
系统
特征
心血管
心动过速，低血压，外周肢体冰凉，皮肤发斑。
心搏缓慢提示病情接近终末期状态。
呼吸
呼吸急促，三凹症，动用辅助呼吸肌呼吸，低血氧饱和度。
低呼吸频率提示将迫近呼吸停止。
内脏
呕血，咖啡样呕吐物，黑便，黄疸。
肾脏
少尿
神经系统
意识水平下降，意识模糊，激动，攻击行为
代谢
酸中毒，严重电解质紊乱（特别是严重的高钾血症和严重的低钠血症），严重贫血症，血小板减少，凝血功能紊乱，高乳酸。
其它
发汗
第二章急性呼吸衰竭
概念和基础生理学
当呼吸系统不能知足机体代谢需求时，机体出现急性呼吸衰竭。
肺脏具有两个主要功能：
氧化血液和排出二氧化碳。
因此，呼吸衰竭分为两种类型：
低血氧型呼吸衰竭、高碳酸血症型呼吸衰竭。
当患者吸空气，动脉血氧分压（PaO2）≤60mmHg时，诊断为“低血氧型呼吸衰竭”；若同时存在动脉血二氧化碳分压（PaCO2）≥50mmHg，则诊断为“高碳酸血症型呼吸衰竭”。
依呼吸衰竭持续时间及代偿性质，可分为“急性呼吸衰竭”和“慢性呼吸衰竭”。
急性呼吸衰竭可发生于无基础肺疾患的患者中或并发于慢性呼吸衰竭患者。
急性呼吸衰竭的病理生理
通过对呼吸衰竭病理生理的理解，不仅有助于对病因和疾病状态进行分类，也有助于作出正确的临床处置。
呼吸系统主要功能是把大气中氧转运到血液中，并使其能被散布到组织中，同时排出CO2。
氧气通过吸气动作进入肺、跨过肺泡膜、进入血液。
以下简介呼吸衰竭病理生理学。
吸入氧浓度降低
若是肺吸入气中氧浓度不足，那么氧气跨肺泡膜弥散的梯度便不能维持，将致使急性呼吸衰竭。
通气不足
肺脏缺少与大气进行气体互换正常能力时，将致使肺泡和血CO2浓度升高（产生的CO2不能被排除体外）、肺泡和血O2浓度下降（O2被利用但又未取得补充）。
因此，肺通气不足致使的呼吸衰竭将同时发生低氧血症和高碳酸血症。
图1.正常和低通气的肺泡毛细血管单位的原理图
肺泡氧分压和动脉血氧分压梯度称为肺泡－动脉氧分压差（A-aDO2）,它可用来分析伴有有高碳酸血症的低氧血症病因。
PAO2（单位为mmHg）可通过肺泡气公式计算：
PAO2＝FiO2（PB－47）－PaCO2/R
FiO2为吸入氧浓度；PB是大气压力，单位为mmHg；47是水蒸气校正系数；PaCO2可由动脉血气分析取得；R是呼吸商；若是压力单位为“KPa”，水蒸气校正系数应为KPa。
PaO2可由动脉血气分析取得。
P（A-a）O2应＜20mmHg，但可随着年龄和FiO2转变而改变。
P（A-a）O2正常时，低血氧症可解释为由高碳酸血症致使；P（A-a）O2升高时表明通气血流比失调或弥散功能障碍致使的低氧血症。
通气血流比失调
正常情况，肺通气和血流之间的比例是匹配的。
进出肺泡气流减少（由于肺泡塌陷或充满脓液、血或水肿液）时，流经肺泡的血流相对增多，致使血流未能被充分氧合便回流至肺静脉。
此时肺静脉处于低氧合状态。
这是低氧血症性呼吸衰竭最多见的病理生理性原因，当通气完全没有时，称为“分流”。
虽然机体会作出缺氧性肺血管收缩和减少异样肺泡的血流等代偿反映，但仍不能有效代偿。
低氧和血离开异样肺泡汇入肺静脉，致使肺静脉氧饱和度下降（图－2）。
图2.分流致使氧和下降的原理图
解剖分流（如右到左心脏内分流）也致使低氧血症。
若是肺泡血流灌注很少，而维持通气，将出现另一种类型的通气血流比例失调。
气体进出肺泡，但未能与血流进行互换（死腔显著增加），CO2未能有机缘从血流弥散至肺泡。
因此，血液以高浓度CO2回流到左心房（图－3）。
Deadspaceventilation
图3.死腔同期原理图（因为肺泡无灌注无气体互换产生）
弥散功能障碍
氧跨肺泡毛细血管弥散能力下降，将致使动脉氧浓度下降，造成低氧血症。
（图－4）
图4.弥散障碍的原理图
呼吸衰竭的病因
下面介绍的呼吸衰竭病因是依上述介绍的病理生理来分类的；表－1列举了呼吸暂停的病因（以发生时间分类）。
低吸入气氧分压
高海拔
通气不足
呼吸中枢受抑制：
药物过量、麻醉、脑外伤、脑病、疲劳等
神经传导功能障碍：
脊髓损伤、运动神经元病、格林－巴利综合征
神经肌肉接头功能障碍：
肌松剂、重症肌无力
呼吸肌肉功能障碍：
肌病、呼吸肌肉疲劳、营养不良、营养障碍等
胸壁异样：
脊柱后侧凸、强直性脊柱炎、胸膜纤维化等
图5.通气障碍常见病的解剖位置
通气血流比例失调
肺炎、肺水肿、肺出血、挫伤、膨胀不全等致使生理性分流。
解剖性分流可由心脏内分流造成（如法乐氏四联症、Eisenmenger综合症等）。
生理死腔增加（致使高碳酸血症）原因有：
低血容量、肺栓塞、心功能下降或增高胸内压（正压通气可致使）。
弥散异样
少见。
可见于肺纤维化等严重破坏性疾病、肺水肿和ARDS等。
患者也常同时归并多种病因，并致使复合型呼吸衰竭。
表1.呼吸暂停的病因（以发生时间分类）
几分钟
几小时
几天～几周
气胸
肺栓塞
肺水肿
哮喘
肺炎
肺水肿
代谢性酸中毒
渗出性胸膜炎
慢喘肺急性加重期
肺炎
呼吸监测
临床
低氧血症和/或高碳酸血症常致使呼吸窘迫，症状和体征：
呼吸作功增加---呼吸急促,动用辅助呼吸机呼吸,鼻翼扑动
肋间隙/胸骨上窝/锁骨上窝下凹（三凹症）和反常呼吸
发汗、心动过速、高血压（低血压和心动过缓是晚期征象）
精神状态改变---从兴奋到昏迷和癫痫
紫绀---中心性和外周性
脉搏血氧饱和度测定
图6.氧合血红蛋白解离曲线
脉搏血氧饱和度是一个超级有效的监测指标，能通过它判断动脉血氧饱和状态。
血氧饱和度和氧分压关系可通过氧离曲线描述。
饱和度～90％是危险阈值。
低于此值时，轻微的PaO2减少，致使急剧的饱和度下降；相反，在此值以上时，较大的PaO2增加只致使轻微饱和度的上升。
注意！
决定血氧容量和氧向组织输送的主如果氧饱和度，而非PaO2。
脉搏血氧饱和度监测中一个常见的错误来源为“外周低灌注”，这将致使血氧仪测定的心率与心电图测定的心率出现不同。
评估（SpO2）时，应该观察这种不同。
其它错误原因包括：
黑皮肤、人工指甲或指甲油、脂血症、周围光线高亮度、监测位置接触不佳、患者肢体动作激烈、碳氧血红蛋白血症。
二氧化碳描计术
二氧化碳只产生于肺，因此，呼气末气中存在二氧化碳可肯定气管内导管尖端位于气道中。
对于具有相对正常的肺功能和心输出量的患者，通过监测其呼气末二氧化碳分压可间接反映PaCO2。
动脉血气分析
详见“动脉血气分析”章节。
处置原则
低氧血症对组织有害，若是不被及时纠正，将出现致命后果。
快速纠正低氧血症相当重要。
当病理生理病因已明确及相关的医治已进行，应该进行氧气补充医治以纠正低氧血症。
注意，对于慢性阻塞性肺病急性发作患者，由于给氧而致使低通气的风险是较低的，因此不该惧怕出现给氧后的低通气反映而轻忽对低氧血症的纠正。
氧气医治
给氧方式有很多选择。
不同的装置，其知足患者刹时吸气流速的能力将影响每次呼吸时被同时吸入的空气量。
能提供肺相对恒定氧浓度的装置被称为恒量装置；变量装置提供不稳定的氧浓度，主要受病人的呼吸频率和吸气气流模式影响。
鼻导管
这是一个常常利用装置。
最高FiO2不超过40％。
较高的流速将产生干燥和刺激等的不良反映。
低流速使病人感觉愉快且具有很好耐受性，但不能精准控制FiO2。
空气稀释面罩（Venturi面罩）
Venturi面罩能输送恒定氧浓度，FiO2。
与患者吸气流速方式和呼吸频率无关，这种面罩对于需要控制FiO2或了解FiO2的医治超级有效。
储氧面罩
储氧面罩包括一个带阀面罩和一个储氧囊。
储氧囊充满100％氧气。
调整氧输送流速，使储氧囊于整个呼吸周期维持膨胀，因此在吸气时氧气从氧源和储氧囊两方面吸入，使氧气输送达到最佳化。
由于面罩未能紧贴脸部，因此在吸气时会有部份空气被卷入，所以此装置也非恒量装置。
当氧气流速为15L/min时，FiO2大约为。
自张气囊和面罩（简易人工呼吸器）
当面罩紧贴患者脸部时，卷入的空气量大大减少。
若是吹向气囊的氧流速维持高水平，就可以保证以足够的流速向患者提供高的氧气浓度。
储氧囊的配备，增加了保证提供100％氧气的能力。
加入PEEP阀进一步提高氧合能力（详见“机械通气－基础”）
由于简易呼吸器的气阀系统允许患者自主呼吸，所以气囊无需通过挤压供氧。
这是一个密闭的，提供高浓度、高流速氧气的装置。
医治呼吸衰竭病因
诊断和医治潜在病因一直是最重要的。
机械通气
临床很多情况下，促使医生决定给患者行机械通气的原因明确。
患者吸高浓度氧仍表现为低氧血症，或由于高碳酸血症致使意识不清时无疑需要机械通气医治。
病人需要借助气管插管保护气道时，通常也需要机械通气，至少是暂时的。
但是，对于很多病例，决定行机械通气时需考虑多种因素，包括：
⏹呼吸衰竭的严重性
⏹心肺储蓄。
若储蓄量较低，应及早接受机械通气医治
⏹代偿能力。
患者出现失代偿时，需及早接受机械通气医治。
另外，通气需求量也要考虑。
病人处于高通气代偿需求时（如严重全身感染、严重代谢性酸中毒），若是无适当的通气支持，患者将出现呼吸肌疲劳，最终未能知足机体需求
⏹预料机体对原发病医治的反映速度。
对医治反映良好的患者，接受机械通气的益处较低，因为他们更适于无需通气支持来应付呼衰。
评估机体对原发病医治的反映应基于已了解原发病和已进行医治
⏹机械通气并发症的风险性。
某些疾病状态下（如哮喘）出现机械通气并发症的风险较高
⏹非呼吸原因时对机械通气的必要性。
如：
气管插管保护气道；外科手术医治
当决定给予机械通气医治时，应考虑该患者是不是必需行气管插管或是不是可以行无创通气（详见“机械通气－一般模式”）
（陈光强）
第三章气道管理＆气道阻塞
气道管理的目标是保证一个开放、通畅的呼吸系统，和避免肺部受到污染。
急性上呼吸道阻塞是一种危及生命的紧急事件，有多种病因。
在缺少特异性诊断情况下，快速评估的同时有效地开放气道是相当重要。
气道管理
通过大体开放气道手法，气囊面罩通气和随后必要的直接喉镜气管插管，往往能成功完成对危重病人的气道管理。
在多种不常常利用的插管方式中，最有效的是光导纤维支气管镜引导插管、喉罩气道和环甲膜穿刺/环甲膜切开术。
后面两种方式可优先用于预料的困难气道，对于未能预料困难的气道，也可供选择。
（图－5）
插管方式的选择依具体情况而定，并受病人和操作者的临床经验两方面因素影响。
记住！
选择你最娴熟的技术，即便另一种技术有理论上的优势。
其它考虑因素包括：
是不是有经验丰硕的医师能够提供帮忙和易取得的器材。
当你在一个不熟悉的环境中工作时，必需常常检查紧急气道管理器材的利用性和是不是具有正常功能，包括困难气道器材箱的位置和包括的内容。
准备
器材
气道管理的必备器材应该放在指定位置并能被及时利用。
至少应包括：
●充沛的氧气源
●面罩
●口咽/鼻咽通气道
●喉镜
●气管内导管
●急救药物
●自膨式简易呼吸器
●吸引器
有条件时还应准备：
呼气末二氧化碳监护仪、呼吸机、光纤维引导气管镜或喉镜和外科气道必需器材（环甲膜穿刺/环甲膜切开、气管切开）。
病人
给清醒病人正确解释、劝导可帮忙解除焦虑。
当即进行预充纯氧，尽快成立静脉通路，监测生命体征（心电图、血压、脉搏氧饱和度等）。
医务人员
由技术最娴熟的高级医师负责气道管理进程。
具有气道管理技术的助手也是有帮忙的。
万一出现意外困难，应当即请有关专家协助。
操作技术
开放气道的大体手法
多种手法均能使舌、咽组织举高，开放气道：
·一只手置于患者额部，加压使头部后仰于寰枕关节之上。
这个手法容易操作、效果佳。
·另一只手托起下颏，使下颏向前向上抬起，与上一步骤同时操作便成为“仰头抬颏法”。
·当别的方式未能开放气道时，应采用“三重手法”：
双手手指抓紧双下颧骨支，使向上向前移位；使头部尽可能向后倾斜；同时双侧拇指扒开下唇。
（图－1）
·修正的下颏延伸法可避免头部后仰，适用于颈椎不稳定的患者（图－2）
图1.三重手法
图2.修正的下颏延伸法
口咽/鼻咽通气道
放置口咽或鼻咽通气道能在软腭、会厌和舌根水平解除气道阻塞。
当正确的仰头和抬颏位置不能维持通畅气道时，口咽通气道能辅助通畅气道，使自主呼吸或简易呼吸器通气顺利进行。
放置方式为：
通气道凹面朝向上腭送入舌体后部，再将通气道旋转180度复位。
（图－3）
图3.口咽通气道的置入方式
并发症包括粘膜损伤和由于挤压会厌堵塞声门口或舌体后移严重，加重气道阻塞。
下面为推荐的标准尺寸（长度测量为其上缘至尖端的垂直距离）：
成年人大号：
100mm（Guedelsize5）；成年人中号：
90mm（Guedelsize4）；成年人小号：
80m（Guedelsize3）。
鼻咽通气道是一种软橡胶或塑料管。
通过插入鼻孔沿着鼻腔放入到咽后部。
对于半清醒病人，它比口咽通气道更易耐受。
并发症主要包括鼻出血、误吸、喉痉挛和误入食道。
图4.鼻咽通气道
气囊－面罩通气
这个技术需要一按时间和经验来掌握。
大部份呼吸器为自膨式，并带有独立的储气囊以保证提供恒定的氧浓度（图－5）。
其附加的PEEP阀能改善动脉血氧和并克服喉痉挛致使的气道阻塞。
建议利用透明面罩。
图5.简易呼吸器
提示和缺点：
●通气不充分：
面罩扣压于患者脸上要密封良好、不漏气。
若是患者脸部有胡须，应抹上油或水基润滑剂以减少面罩漏气；给缺牙患者通气较困难。
若是面罩漏气过量，建议两人操作呼吸器（一人双手扣紧面罩，另一人操作气囊）
●常出现胃胀气并增加呕吐和误吸风险。
严重腹内膨胀影响心血管功能。
通气时小心加压于环状软骨能避免胃胀气。
●肺过度膨胀。
大部份手动或简易呼吸器允许输送－2.0L潮气量。
快速输送高潮气量气体易致使肺内气体陷闭。
肺过度膨胀和高胸内压将致使严重的血流动力血紊乱。
建议利用300－500ml潮气量和10-16次/min呼吸频率。
●误吸：
通过鼻胃管能吸出胃内容物，但并非能保证排空胃内容物，且易诱发呕吐。
在急诊用简易呼吸器为饱胃患者通气时，必需有一助手帮忙加压环状软骨，直到成立确切气道。
喉罩通气道放置
喉罩是一种可重复应用的人工气道，对气道的控制性介于面罩和气管内导管之间。
它是由硅胶通气导管和椭圆形的勺状通气罩（周边围绕气囊）组成。
通过盲插喉罩，使其尖端抵至食道括约肌（环咽肌）上缘，气囊充气（低密封压）后紧贴梨状窝边缘，使声门通过导管与外界相交通。
→
→
图6.喉罩的置入方式
喉罩有多种型号（用于成年女性的3号和成年男性的5号）。
紧急状况下应用喉罩开放气道超级有效。
喉罩被成功置入后，还可通过其引导入探条、探针、气管镜乃至插入气管内导管。
插入喉罩前先将气囊内气体全数放出，并将气囊边缘外翻，用水溶性润滑剂涂抹气囊背部，使之易于滑过硬腭和软腭；使患者处于与气管内插管类似的体位，头略微后仰（嗅花位）；右手持喉罩送入口腔以食指抵住导管和气囊交壤处，并指导喉罩向后向下抵达咽后壁，遇阻力后以20-40ml空气充满气囊（成年型号）。
应用喉罩禁忌征：
●不能开放口腔
●咽部病变
●喉以下气道阻塞
●肺顺应性差或气道阻力高
●高返流风险
常见并发症：
●误吸
●胃胀气
●部份气道阻塞
●咳嗽
●喉痉挛
●拔管后喘鸣
●喉罩导管扭曲
喉镜气管内插管
这是为神志不清，无呼吸患者成立人工气道的最好方式。
其它适应征包括：
●急性上呼吸道阻塞
●增进排痰引流
●预防严重气道误吸
●呼吸衰竭患者需要有创性机械通气
准备
在插管之前必需进行下列准备：
●准备和检测所有相关装置，确保其正常工作。
●标准的喉镜和镜片（Macintosh2，3和4号）
●探条
●管芯
●注射器（气囊充气用）
●Magill钳
●大动脉钳
●口咽通气道
●不同型号气管导管。
无呼吸道阻塞时，－9.0mm适用于成年男性，－8.0mm适用于成年女性。
●导管装置（连接气管导管和通气循环的器械）
●吸引设备（注意！
强烈的抽吸易出现喉痉挛、心动过缓、粘膜损伤和出血）
●氧源、通气面罩和简易呼吸囊
●麻醉诱导剂和肌松剂（常常利用琥珀胆碱）。
若是患者意识丧失和气道反映性下降，常不需要任何药物即可成功插管。
这些药物详细介绍于“镇定/镇痛”。
困难气道管理器材应该能被几分钟内取得。
步骤
1）持续监测脉搏氧饱和度和心电图
2）确保正确的头颈部位置－颈部弯曲（用硬枕垫或木楔举高枕部约7－10cm）和头部后仰、伸展。
对于可疑的颈椎不稳定的病人，应采用特别的操作技能。
详见“严重创伤”章节
3）运用自膨式呼吸器给患者行预充纯氧2－5min。
4）加压于环状软骨预防反流、误吸。
5）给予预定剂量麻醉诱导剂（详看“镇定/镇痛”）和琥珀胆碱。
若是存在琥珀胆碱禁忌证，可应用大剂量“罗库溴铵”
6）避免气囊面罩通气。
7）条件允许，当即行气管插管。
8）左手握喉镜，沿着患者舌右边置入喉镜片，向左前推，最后暴露会厌。
9）镜片尖端放置于舌根与会厌之间的凹陷（会厌谷），上提喉镜抬起整个舌体并使会厌后面的声带暴露。
10）BURP（于甲状软骨表面向不同方向按压：
B-向后，U-向上，R－向右，P－pressure）操作可帮忙显露声带。
注意，该操作不能代替环状软骨表面加压。
11）右手持气管导管从口角右边插入。
12）接简易呼吸器，予纯氧通气。
13）肯定置入导管位置正确。
最好是能通过二
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