看了它你就懂看和处理常见心电图非专科中级版.docx

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看了它你就懂看和处理常见心电图非专科中级版

看了它你就懂看和处理常见心电图（非专科—中级版）

（二）

D：

[严重的缓慢心室率型心律失常]

 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。

（一）病态窦房结综合征

 教材写得不详又不好，但临床上较常见。

 文献示：

病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。

 个人意见：

只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。

阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。

因此病窦常发于冠心病病人。

（二）窦性停搏

 “PP间期显著长的间期内无P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内科学第7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！

显著？

就是几秒！

？

其他文献均未查及。

已咨询我院心电图科QQ：

820833742

。

答：

“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。

”（科内标准，不代表全国）

 上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。

 （三）三度及二度II型房室传导阻滞QQ：

820833742

 1、二度II型：

 PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。

就这么简单。

 2、三度（下图）：

 对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：

硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持续微泵，效果欠佳而BP又不低则加消心痛5-10mg舌下，还不行心率又不慢：

倍他乐克25mg舌下，可再加万爽力20mg。

 可用于抗心绞痛的速效药常用的有：

硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。

PS：

以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利），若上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了。

 2、超急性心梗。

（下图）：

中老年人有症状，T波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也常见T波较高的，QQ：

820833742

不可能是心梗。

 3、继发改变：

心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变，此时未必是冠脉供血不足。

 4、急性心包炎：

 未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？

）ST段呈凹面向上抬高，而面对心室腔（？

）的aVR导联ST段压低。

其中aVL、V1导ST抬高不明显。

因患者常有胸闷胸痛等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。

5、早期复极综合征（下图）：

有两个以上导联ST段凹面上抬0.05mV以上，有明确J波（QRS与ST段连接处一向上的小波折）。

其它特征有：

多呈逆钟向转位，相关导联R波降支根部粗钝,T波相对高大。

QQ：

820833742

早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。

 6、洋地黄影响：

ST-T呈鱼钩样改变。

这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，当然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。

 7、其他：

如电解质紊乱、脑血管意外（可表现为极明显的T波深宽倒置，ST明显下移，酷似非ST段抬高型心梗）。

（二）早搏

 1、房早

 房早临床意义不大，特别是偶发的（<6次/分）不需理会。

只有二联律有点意义，考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。

 还有意义的就是房早伴室内差异性传导，其本身无意义，但有时与室早（较有临床意义）难鉴别，鉴别点：

（1）房早常是不完全性代偿间歇（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加<2倍正常RR间期），室早常为完全性（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加刚好等于2倍正常RR间期）。

（2）房早伴差传产生的宽大畸形QRS常常不够室早大型且常传束支阻滞图片（rsR或M型）。

（3）同步的某些其他导联QRS不宽大QQ：

820833742

。

 2、室早

 是人就懂看的一种心律失常。

频发时患者常有心悸症状。

（1）普通的室早

 偶发的无须治疗；频发的可考虑口服可达龙0.2Tid后逐渐减频；有心悸症状的更须可达龙。

频发而无明显诱因（如洋地黄中毒、如各种器质性心脏病）应查24小时心电图，明显有无短阵室速（严重心律失常）。

（2）RonT现象

 室早波落在前一心动周期的T波之上。

临床并非少见。

其危险在于易诱发室速甚至室扑室颤，应积极治疗，包括药物抗心律失常甚至考虑植入式ICD。

 （3）多源性室早

 室早的联结间期不固定，并且在同一个导联内早搏形态不一致。

 临床意义：

多见于有器质性心脏病或其他因素对心脏有损害时，如：

冠心病、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等。

如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型室速或扭转型室速，进而发展成室颤，但也有长期持续罹患者。

 （三）窦速、窦缓、窦不齐

 >100次/分，<60次/分，主要是注意刚好60或100次不算窦速/窦缓。

窦不齐没什么临床意义，多发在年轻人，若差异不明显，可算是大致正常ECG。

 明显窦缓（<50）均应考虑有无病窦，阿托品试验（阿托品1.5mgiv后计20min内心率，可接ECG机或心电监护，若一直未达90次/分，则为阳性，说明窦房结经阿托品作用仍无激动，窦房结有损害，支持病窦，但阴阳性无完全排除和确诊的意义，注意前列腺增生、青光眼禁用）阳性更需考虑。

 阿托品试验阴性又无症状的窦缓，多考虑迷走神经功能亢进，非器质病变，可口服654-2，5mgQ8h升心律。

 （四）房扑

 房扑临床较少见是因为：

它很少持续存在，要不变成房颤，要不转为窦性。

 除了《初级篇》那种典型房扑，其他的其实不是很容易诊断。

常要跟室上速和房颤鉴别。

所谓规律的F波常常不是很好看。

 临床鉴别不出问题不是很大，因心室率较快，患者常有心悸不适，可予可达龙微泵控制心室率，还可能转窦。

 （五）房室肥大

 1、左室肥大

 RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（数值必须牢背）就能诊断“左室高电压”。

必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。

不过临床感觉左室高电压特异性还是挺好的，基本都是有左室大的。

 当左室大伴ST-T改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊断左室肥大伴劳损。

 2、右室肥大

 因电轴右偏少见，一右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件；若RV1+SV5>1.05mv（特异性高但欠敏感）可诊断“右室高电压”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。

 3、左房肥大

（1）P波时间>0.12S且P波呈双峰，双峰间距>一小格，即考虑；若有二窄等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大”，否则一般诊断“房内传导阻滞”（临床意义不大）。

（2）若PV1呈正负双向，负向波的时间X振幅的绝对值>=0.04即诊断PV1终末电势异常。

若有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大”

 4、右房肥大

 呼吸内科天天见，很有价值。

COPD继发肺心病时基本都会有P波高尖的表现。

任何肢导P波只要>=0.25mv即为“肺型P波”（下图），胸导要求更低，但实际工作都是看肢导。

有COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”，系诊断肺心病的一个重要参考。

 曾有实习医生问我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大吗？

为什么ECG常常见右房大而不见右室大？

此问极佳。

我认为可能是：

其实右室已经大了，但由于右室大在ECG表现欠敏感而右房大较敏感，但是否实际上右房大前肯定已经有右室大了？

此认为未经影像学证实。

三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图

（一）房室传导阻滞

 只要见PR期间>200ms即可明确有房室传导阻滞。

 1、一度房室传导阻滞

 任一导联每个PR间期>200ms且PR间期恒定即可诊断。

 2、二度I型房室传导阻滞

 PR间期逐渐延长，直至脱漏一个QRS波，最好拉长导联才看得清楚。

 一度和二度I型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现，可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧。

但诊断出来比较爽。

（二）电轴左右偏

 只需记“口对口，向左走”，“尖对尖，向右偏”即可。

除了有助于诊断其他心电图，本身没什么临床意义。

 （三）室内传导阻滞

 束支，就是希氏束进入心室后分成右束支（细长）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。

临床右束支阻滞很常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。

 左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病，但本身没太大临床意义。

对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题（？

）。

 我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞。

 1、右束支传导阻滞

 抬头不见低头见，虽说临床意义不大，懂得还是好的。

 基本上一看到V1或V2出现rsR或“M”型即可诊断，支持点还有I、II、V4-V6的S波宽大和/或有切迹。

V1V2还常继发ST-T改变（这时就不要认为是冠脉供血不足了）

 教科书的图最典型最常见。

认准了V1V2，以后你就懂诊断。

（下图）

 QRS波>0.12S则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。

 2、左束支传导阻滞

 V1、V2呈rS，且S明显宽大，r极小甚至呈QS型（异常Q波），V5、V6R波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。

 其本身临床意义不大。

但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临床医生，若无把握，一定要根据临床症状，必要时查心肌坏死标志物鉴别。

当左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了。

 3、左前分支传导阻滞

 非专科医生诊断很有难度。

不过也不是无线索可寻：

只有发现电轴明显左偏（超过-45。

）即应看看II、III、aVF（下壁）有无呈rS（正常多是Rs，外表明显不同），若有，心理暗自猜测它是，于是看有无III导的S波>II导的S波，aVL的R波>I的R波。

若是，即可诊断。

 关键是，除了能显示你心电图有水平，目前我还不知道该有什么意义。

 （四）心脏顺、逆钟向转位

 实际上床意义小，但ECG中级水平须懂。

上上的意思是，正常的ECG（上图二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若这种图形出现在V1或V2特别是V1，即诊断逆钟向转位；若出现在V5或V6特别是V6好诊断顺钟向转位。

 心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大。

（具体原理略）

 （五）窦性、房性、交界性心律的区别

 再次强调，诊断窦性心律要求：

有P波，并在II、F直立，在R倒置，否则不能诊断窦律。

另有资料说还应PR间期>0.12S，但预激综合征是<0.12S的，而权威著作仍诊断窦性心律。

Why?

！

II、III、aVF导正常为直立P波，若其中之一出现倒置（或说逆行）P波（P‘波），提示为房性或交界性心律。

二者鉴别为：

一般情况下，P’-R期间>0.12S为房性，<0.12S为交界性。

 据我所了解，以下情形不能诊断“窦性心律”：

房颤、房扑，持续不断的室上速（房速、交界速）、室速。

另外，安装起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要诊断“窦性心律”的。