院内感染检查表.docx
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院内感染检查表
附件2
基层医疗机构检查标准（100分）--2015
医院名称总分检查日期年月日
项目
考核内容
分值
扣分
备注
管理
20分
健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制。
1.配备医院感染管理专（兼）职人员，应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。
2.承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。
3.负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。
15
制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：
清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
5
基础
措施
25分
布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标示清楚，通风良好。
1、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。
2、当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。
2
医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：
1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。
3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。
5
基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：
清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选）。
1
没有设置消毒供应室的医疗机构，可以委托经地市级以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。
1
无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。
无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。
2
从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。
从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。
1.一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收；
2.建立出入库登记账册。
2
应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。
2
严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。
1
医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。
1
严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。
规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径
1
提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。
（查：
2名医生和2名护士）
1
医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。
1
诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009），按照标准预防的原则做好防护工作。
1
使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。
严禁用手直接接触使用后针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。
2
医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。
发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
2
手术室
5分
独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。
连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。
1
凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。
非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。
2
手术器械与物品使用后应尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。
耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。
灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。
1
麻醉用具定期清洁、消毒。
可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。
1
产房、
人流室
5分
区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。
1
凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。
接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”
2
对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。
分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。
1
人流室参照产房执行。
1
口腔科
5分
布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开放置。
如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室，器械器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。
2
进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。
在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。
2
口腔综合治疗椅、操作台面及所用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。
1
中医临床科室
5分
保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。
配有洗手设施和干手用品。
1
进行针灸穿刺操作时，严格执行技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。
2
进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时，严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或一人一用一灭菌。
1
一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。
1
治疗室、换药室、注射室
3分
保持室内物体表面、地面清洁。
室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。
1
治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
1
各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。
特殊感染伤口如：
炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室（查制度）。
感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。
1
普通
病房
2分
床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。
直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。
1
病人出院或死亡后应对床单元及相邻区域进行清洁和终末消毒。
1
重点
环节
30分
（一）安全注射
1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动，严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。
2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
3.尽可能使用单剂量注射用药。
多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。
4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。
一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。
6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。
6
（二）各种插管后的感染预防措施
1.气管插管：
如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。
呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水（盐水或蒸馏水）每天更换。
对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。
2.导尿管：
采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。
采用连续密闭的尿液引流系统。
不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。
保持会阴部清洁干燥。
3.血管内置管：
开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。
每日评估，及时撤管。
6
（三）手术操作
1.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。
手术医务人员应当按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒。
2.对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
3.术中保持患者体温正常，防止低体温。
6
（四）超声检查
1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。
2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。
6
（五）医疗废物管理
1.当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存三年。
2.自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。
3.基层医疗机构污水处理应根据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。
没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准方可排放。
6
附件3
医院感染管理检查标准（100分）--2015
医院名称总分检查日期：
年月日
项目
考核内容
分值
扣分
检查方式
组织管理
20分
1.医院感染管理委员会每年至少2次会议，讨论医院感染相关问题，医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理。
对感染管理现状进行分析、反馈、改进，有会议记录。
5
查看资料
考核主任或副主任委员
2.实际床位＞100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导。
专职人员配置符合《黑龙江省医院感染预防与控制实施方案（2013-2015）》的规定，配备的原则：
100－250张床位的医院不少于2人；250-500张床位的医院不少于3人；500-1000张床位的医院不少于4人；
5
查看专职人员数量
有符合本院实际情况的医院感染相关规章制度；制定医院感染防控具体措施。
5
查看资料
医院对科室院感管理有考核有记录；临床科室设感染管理小组负责科室感染管理相关工作。
5
查看资料；现场抽查1-2个病区
建筑布局设施设备和
流程
5分
医院的改建、扩建和新建方案有医院感染管理部门的审核意见。
5
查看资料
全员专业
培训
15分
考核专职人员相关知识掌握情况。
5
查看培训证明材料并
现场考核主管院长和专职人员
新职工（含进修实习生）上岗应应进行院感知识培训；对新职工抽考培训相关知识。
5
查看培训记录
现场提问2人
对全院人员进行各种形式医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识和技能的培训每年不少于2次；
考核各级各类人员相关知识。
5
查看培训计划和记录；现场提问2人
医院感染暴发流行
5分
有医院感染暴发流行的报告制度和控制程序；
通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，发现医院发生医院感染暴发，调查、确认及控制措施完成后，进行分析与总结，有书面材料可查；及时向卫生行政部门报告情况。
5
抽查医生、护士、微生物检验人员各1人对感染暴发定义的认知程度
医院感染
监测
30分
前瞻性方法开展全面综合性监测覆盖所有病区，监测数据准确，漏报率≤20%；每年至少开展一项目标性监测。
10
查看过去一年监测资料
每季度定期开展重点部门（如ICU、手术室、产房、烧伤病房等）环境卫生学监测；当医院感染暴发怀疑与环境相关时，进行环境卫生学监测；建议加强洁净设施的使用维护与监测。
5
现场查看记录并现场了解采样方法
每年应开展现患率调查并对调查结果进行汇总分析，掌握医院感染及用药现状
5
查看相关资料
开展对特殊耐药菌菌株（如MRSA，VRE等）的重点监测；有特殊耐药菌菌株的医院感染预防控制措施并落实。
10
查看资料
合理使用抗菌药物
15分
医院各管理部门按照《抗菌药物临床应用管理规范》履行职责；
医院有抗感染药物管理组织；感染管理科主任为药事委员会成员；有分级管理制度并落实,各级医生有明确处方权限；
抗菌药物使用情况。
（使用率，最高级别，联合使用率。
指征）
5
查制度
随机抽查的住院病历20份（内、外科各10份）
有围术期抗菌药物预防应用制度，用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，需使用者，最长应少于72小时。
5
抽取1-2个科室Ⅰ类手术术后时间超过4天的3份病历
应用“限制”及“特殊”使用类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验；限制级用药的标本送检率不低于50%；特殊级用药标本送检率不低于80%。
5
抽查5份病例（从处方倒查）
其他
10分
消毒药械相关资质审核，对使用中的消毒药械使用方法进行监督管理（消毒剂索证）
3
查阅资料；现场抽检消毒用品
加强医务人员的职业卫生安全防护工作，建立医务人员职业暴露的管理档案，有必要的防护用品（护目镜、围裙、水靴等）。
3
现场查看；查阅资料
对医疗废物分类、收集、转运等管理工作进行督导。
4
现场查看；查阅资料
附件4
病区感染管理检查标准（100分）--2015
医院名称总分检查日期：
年月日
项目
考核内容
分值
扣分
备注
组织管理与
制度建设
（10分）
1.建有医院感染管理文件档案，病区建立医院感染管理小组，病区负责人为第一责任人，职责明确，分工负责认真落实。
4
2.根据本病区主要医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并有效执行。
2
3.定期开展自查并进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。
2
4.有本病区的医院感染管理知识和技能培训，工作人员应掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程。
2
病区环境管理
（10分）
1.布局合理，治疗室（区）内应设流动水洗手设施，洁污分区明确，宜配备一次性使用皂液（非一次性使用的应定期清洁与消毒皂液容器）；配备速干手消毒剂及干手设施。
4
2.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距宜大于1.2M，每个房间安置患者数不宜超过4人。
2
3.病区清洁、干燥，无卫生死角。
2
4.有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图及洗手图示等。
2
消毒隔离
（60分）
1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具，应达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的应达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
5
2.一次性使用医疗器械、器具及无菌医疗物品在有效期内使用，不得重复使用。
5
3.医务人员应遵循标准预防原则和具体措施。
5
4.严格各项无菌技术操作规程，遵守各项无菌技术操作原则，无菌物品与非无菌物品分开存放。
5
5.持物钳干罐保存，4小时更换。
3
6.使用中皮肤消毒剂密闭保存，容器每周灭菌2次，使用中一次性小包装皮肤消毒剂应注明开启日期或失效日期，开启后使用期限小于7天；不稳定消毒剂如含氯消毒剂现用现配并监测浓度（查有无试纸），使用时间不得超过24小时。
5
7.各种管路、湿化瓶等均应遵循浸泡消毒或使用一次性用品等有关标准规定，湿化液应使用无菌水或凉开水，每24小时更换一次。
3
8.接触完整皮肤的听诊器、血压计袖带等应保持清洁、遇污染及时清洁与消毒。
体温计、止血带一人一用一清洗消毒。
3
9.物体表面包括监护仪器、设备等，每天湿式清洁，保持干燥；遇污染及时清洁与消毒，擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和不同区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。
3
10.隔离患者的物品应固定专用，定期清洁与消毒，接触隔离患者的工作人员，按要求穿戴相应隔离防护用品。
2
11.根据疾病传播途径的不同，采取隔离措施，标识正确，醒目。
隔离患者应单间安置。
条件有限，同种病原体感染患者可安置于一室。
诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
3
12.治疗车、操作台物品摆放有序（上层清洁、下层污染）。
3
13.治疗车、换药车应配备速干手消毒剂并在有效期内使用，标注开启日期，醇类开启后有效期≤30天，非醇类开启后使用有效期≤60天。
3
14.紫外线灯管每周75%酒精擦拭，遇污染及时清洁，辐射强度低于70微瓦及时更换；循环风空气消毒机机芯、过滤网、出风格栅定时清洁，清洁维护和使用记录完整。
3
15.病区通风良好，呼吸道传染病时应进行空气消毒。
2
16.患者床单元表面定期清洁和（或）消毒，间接接触患者物品定期清洗与消毒，遇污染及时清洁与消毒。
直接接触患者的床上用品一人一换，甲类及按甲类管理的乙类传染病患者及不明原因病原体感染患者终末消毒。
2
17.抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2小时，启封抽吸的各种溶媒≤24小时，并注明开启时间。
无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。
5
监测与报告
（10分）
1.加强抗菌药物应用的管理，防止病人菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
3
2.按医院要求开展医院感染及相关监测，上报医院感染病例，并及时采取有效控制措施。
3
3.医务人员掌握职业防护知识，诊疗操作过程严格遵循职业防护规定，发生职业暴露进行应急处置并及时上报。
（考核预案）
4
医废管理
（10分）
按医疗废物管理检查标准-2015执行。
10
手术室检查标准（100分）--2015
医院名称总分检查日期：
年月日
项目
考核内容
分值
扣分
备注
建筑要求20分
建筑设置
10分
1.应独立成区，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心、放射科等部门。
洁净手术部不宜建在首层或高层建筑的顶层。
3
2.手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
3
3.手消毒设施应便捷有效，洗手设施符合WS/T313-2009要求。
2
4.新建或改建手术室应由第三方验收，验收合格后方可使用。
2
布局流程
10分
1.普通手术室分为限制区、半限制区、非限制区，标识清楚。
3
2.应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
4
3.洁净手术部分为洁净区与非洁净区。
3
管理
要求80分
工作人员
管理
5分
1.应严格限制与手术无关人员入室。
1
2.手术人员应更换手术部（室）专用鞋，由工作人员通道进入更衣室，更换手术室专用工作衣裤、戴帽子、外科口罩、根据手术需要采取标准预防措施，进行外科手消毒后进入手术间内。
1
3.连台手术时，手术人员应重新进行外科手消毒、戴手套、更换手术衣。
1
4.手术及麻醉人员在实施手术过程中，应严格执行技术操作规程。
1
5.手术室及麻醉科人员护送患者至病房时，不得穿手术室工作衣裤、鞋外出，应加穿外出衣裤、换鞋。
1
无菌物品
管理
10分
1.灭菌后的手术器械和物品应分类存放于无菌物品存放间，并有标识，在有效期内使用。
2
2.各种灭菌物品包内应放置化学指示卡，包外设有化学指示胶带，信息填写规范、项目齐全。
3
3.手术器械、器具及物品应一人一用一灭菌。
3
4.手术室及麻醉科严格遵守一次性使用医疗器械的管理规定。
一次性无菌物品不得重复使用，使用前应检查外包装质量、灭菌日期、有破损或超期不得使用。
2
器械处理
10分
1.使用后的器械直接置于封闭的容器内，运送至消毒供应中心集中处置。
外来医疗器械和植入物应当由消毒供应中心集中清洗、消毒和灭菌处理后，方可进入手术室使用。
3
2.手术室如备有小型压力蒸汽灭菌器，不应作为常规手术器械的灭菌，不能用于骨科植入器械及植入物的灭菌，仅限于手术中某件器械遗落在地面而又没有备用器械的紧急情况下使用，并定期对其进行灭菌效果监测。
3
3.非一次性使用的麻醉机螺纹管、喉镜、管芯等麻醉器械应一人一用一消毒，清洁保存。
2
4.麻醉机应定期消毒，监护系统及相关设备的物体表面应保持清洁，遇污染时及时清洁与消毒。
1
5.禁止在术间内更换钠石灰。
1
医疗废物
管理
5分
1.医疗废物在产生地点就地分类、打包，由污染通道密闭运送至手术室污物间。
2
2.应由专职回收人员进行回收，与手术室人员交接登记后，密闭运出手术室。
3
感染性手
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