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医院风险管理,掌握：

影响医疗风险的因素，医疗纠纷的定义，医疗事故的定义及其构成要件，医疗事故的处理方式、医院危机管理的定义熟悉：

医疗纠纷和医疗事故的防范措施，医疗事故的鉴定程序、医院危机的处理了解：

医疗危机的发展过程,（2001）四川大学华西医院医师被砍事件,（2003）河北省任县第一人民医院徐春平医师被活活打死事件,2009.6.21福建南平医生被打事件,医生抗议医闹,中国青年报社会调查中心（2009）,肖志军案,2010年4月28日，曾在社会上引起轰动的肖志军拒绝手术签字致孕妇李丽云死亡案，在北京市第二中级人民法院终审宣判。

二中院终审驳回了死者李丽云家属的上诉维持原判。

此前朝阳法院一审认定朝阳医院的医疗行为不构成侵权，但考虑到本案实际情况，由朝阳医院向死者家属支付10万元的经济补偿。

侵权责任法,2009年12月26日，十一届全国人大常委会第十二次会议表决通过了侵权责任法，侵权责任法自2010年7月1日起施行。

侵权责任法第七章“医疗损害责任”,侵权责任法第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

熊XX，男，65岁，因妻子患有严重眼科疾病，于2009年11月30日凌晨1点带领妻子来到长沙市湘雅二医院大门外等候挂专家医师号确诊治疗。

大概在2-3点钟左右，来二医院挂号人群已达到了一百多人，大门被挤得水泄不通。

当医院工作人员把大门一打开，100多人蜂拥而至，门也被人流给严重损坏，熊XX被挂号人群推倒在地，被强大的人流拖了三米多远，当时只觉左腿部一阵巨痛，就无法站立起来。

后经照X光得出结果，左腿股骨头断裂。

思考：

这是医疗事故吗？

医院应该承担责任吗？

案例分析,第一节医疗风险管理概述,医疗风险对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。

医疗风险对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。

医疗风险包括并发症、医疗意外、医院感染、医疗事故等,二、医疗风险的主要成因,1、医源性因素：

医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果，疾病的严重性和不确定性，并发症难以避免2、药源性不安全因素：

临床用药或者药物配伍不当3、医院环境不安全因素：

院内交叉感染、设备器材及组织管理因素等。

4、患者，未配合医嘱治疗，自身不健康的生活方式,三、医疗风险的防范,1、正确对待医疗风险和利益的关系：

利益大于风险2、注重提高医务人员的综合素质3、建立各项制度和医疗常规4、正确处理规避风险和治病救人的关系5、对患者进行风险教育6、建立相应的监督管理机制,第二节医疗事故管理,一、医疗事故的界定,

（一）、医疗事故的概念及其构成要件医疗事故处理条例第二条规定：

“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

”,医疗事故的构成要件,

（一）责任主体是医疗机构及其医务人员取得医疗机构执业许可证的医疗机构；取得执业资格和经过注册的各类卫生技术人员。

（二）责任主体在医疗活动中存在过失1、疏忽大意的过失2、过于自信的过失,医疗事故的构成要件,（三）医疗行为具有违法性1、作为2、不作为（四）对患者造成损害后果（五）医疗行为与损害后果之间存在直接因果关系,最基本也是最难判断的构成要件,

（二）、不属于医疗事故的几种情况,

（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。

（二）在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的。

（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。

（四）无过错输血造成不良后果的。

（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的。

（六）因不可抗力造成不良后果的。

1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。

经当班医生诊断为普通感冒。

因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。

但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。

经医生及时抢救无效后死亡。

尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。

患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。

诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。

法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50的责任。

一审判决卫生院赔偿原告209460元。

卫生院不服，提起上诉。

二审予以驳回，维持原判。

案例,（三）、医疗事故的分级,二、医疗事故的处置,1、报告,科室负责人,质量监控部门,机构负责人,调查、核实,卫生行政部门,通报患者,医务人员,12小时原则,2病历资料和现场实物的封存医疗机构应当妥善保管病历资料对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封，封存现场实物由医疗机构保管，需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的机构进行检验，双方无法共同指定的，由卫生行政部门指定疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

3、尸检

（1）时间限制尸检应当在患者死亡后48小时内进行，具备尸体冻存条件的可以延长至7日

（2）实施机构和人员按照国家规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行,三、医疗事故的鉴定,

（一）、医疗事故鉴定组织,专家库的规定,1、良好的业务素质和执业品德2、受聘于卫生机构或医学、科研机构并任相应高级技术职务3年以上3、具备高级技术任职资格的法医可以受聘入专家库,专家进入专家库不受行政区域的限制,专家鉴定小组,专家鉴定组由医患双方在医学会的组织下随机从专家库中抽取。

3人以上单数，涉及主要学科的专家不得少于鉴定成员的1/2。

涉及死因、伤残等级鉴定的，应当由双方当事人各自随机抽取一名法医参加。

（二）、医疗事故鉴定的提起与受理,1、提起协商解决医疗事故争议的双方当事人共同书面委托。

卫生行政部门接医疗过失行为报告或要求处理医疗争议的申请的书面移交。

当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。

首次鉴定,2、受理,医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内，通知医疗事故争议双方当事人提交医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。

2、受理,不予受理的情形：

1.当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的；2.医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的；3.医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的；4.当事人已向人民法院提起民事诉讼的（司法机关委托的除外）；5.非法行医造成患者身体健康损害的；6.卫生部规定的其他情形。

2、受理,中止鉴定的情形：

1.当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的；2.提供的材料不真实的；3.拒绝缴纳鉴定费的；4.卫生部规定的其他情形。

3、鉴定的原则,

（一）依法鉴定

（二）独立鉴定（三）回避制度应当回避或当事人可以申请回避的情形：

1.是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；2.与医疗事故争议有利害关系的；3.与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。

3、鉴定的原则,（四）实行合议制经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，专家鉴定组成员在鉴定结论上签名，对鉴定结论的不同意见，应当予以注明。

（五）当事人参与有权选择鉴定专家；有权要求自己不信任的专家回避；有权向专家组提供有关材料；有权向鉴定组陈述自己的意见，并进行辩解等。

4、鉴定的程序,

（一）调查取证

（二）鉴定的一般程序,陈述,提问,双方当事人提问,讨论,合议,签发与盖章,移送与送达,（三）鉴定书的内容1、双方当事人的基本情况及要求；2、当事人提交的材料和医学会的调查材料；3、对鉴定过程的说明；4、医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；,（三）鉴定书的内容5.医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；6.医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；7.医疗事故等级；8.对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

5、医疗事故鉴定费,双方当事人共同委托的，由双方当事人协商预先缴纳鉴定费。

卫生行政部门移交进行医疗事故技术鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。

经鉴定,属于医疗事故,不属于医疗事故,医疗机构支付,当事人支付,县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，对需要移交医学会进行医疗事故技术鉴定的，鉴定费由医疗机构支付。

重新鉴定时不得收取鉴定费。

区别,鉴定主体不同鉴定依据的法律依据不同鉴定的性质不同,出现的原因,法律规定不明确条例第四十九条“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。

最高院的解释为：

不构成医疗事故的医疗机构不按照条例规定的赔付标准进行赔偿,而应依据民法通则进行赔偿。

一般来说，后者的赔偿标准大约是前者的1.4倍。

赔偿“二元化”鉴定实践中的问题,优缺点,一、司法鉴定优点：

天然的中立性；符合证据基本要素的结论（因果关系的认定，鉴定专家的签名）缺点：

营利性鉴定机构中利益冲突；临床专家的缺乏,优缺点,二、医疗事故技术鉴定优点：

科学性；专家库。

缺点：

证据特征的缺乏；职业共同体（“老子鉴定儿子”）；因果关系理论混乱。

解决思路,1、司法部和卫生部联手2、法官的自由裁量权,四、医疗事故争议的解决,首选途径,最终途径,

（一）、医患双方协商解决（首选途径）,有利于事态的及时平息和不良影响的及时消除，可以节约解决争议的经济成本和社会成本，提高争议解决的效率。

医疗机构应认真调查了解，做到事实清楚、责任分明、结论准确、处理得当，同时诚恳地向患者极其家属说明情况真相并进行劝慰，取得谅解和支持。

（一）、医患双方协商解决,协商方式：

医疗机构领导或医疗机构领导委托本单位相关人员与患者协商，也可以委托本单位法律顾问进行。

协商内容：

争议事件是否构成医疗事故、何种等级医疗事故、赔偿的数额和方式等等。

（一）、医患双方协商解决,双方当事人自行协商,不能达成一致时可共同委托医学会组织鉴定,制作协议书并签字,鉴定基础上协商,制作协议书并签字,基本情况、医疗事故的原因、医疗事故等级、赔偿金额,

（二）、卫生行政部门调解,1、申请申请人：

医方或者患方。

申请方式：

书面医疗事故争议调解申请书。

时效：

从知道或者应当知道身体受到侵害之日起一年内。

（二）、卫生行政部门调解,2、管辖地域管辖：

由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。

级别管辖：

对于下列情形之一：

1.患者死亡；2.可能为二级以上的医疗事故；3.其他。

接到申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理。

（二）、卫生行政部门调解,3、受理10日内进行审查，作出是否受理的决定。

需要进行医疗事故技术鉴定的，应当自作出受理决定之日起5日内将有关材料交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定并书面通知申请人当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当自收到申请之日起7日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。

（二）、卫生行政部门调解,4、不予受理对不符合规定的申请，不予受理的，但应当书面通知申请人并说明理由。

当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理。

（二）、卫生行政部门调解,5、处理卫生行政部门收到鉴定书后，对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方当事人的意见。

经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；发现医疗事故技术鉴定不符合规定的，要求重新鉴定。

（二）、卫生行政部门调解,6、调解卫生行政部门的调解应当以医疗事故技术鉴定的结论作为依据，根据双方当事人自愿的原则达成解决方案。

经调解，当事人双方达成赔偿协议的，由卫生行政部门制作调解书。

调解书具有法律效力，不得违背一方或双方当事人的意志。

若调解不成或经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解，当事人可以通过诉讼方式获得救济。

（三）、提起民事诉讼（最终途径）,一旦当事人向人民法院提起诉讼，无论在任何阶段都不能选择其他途径。

由法院对医疗事故争议裁决后制定的法律文书，在其生效后具有强制执行力，当事人必须履行。

（三）、提起民事诉讼,1、提起诉讼的条件符合民事诉讼起诉的一般条件对于医疗纠纷诉讼，只有当事人仅要求医疗机构赔偿损失的案件才由法院主管，如当事人对医疗鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。

（三）、提起民事诉讼,2、诉讼时效侵权之诉的诉讼时效为一年，从知道或应当知道权利被侵害时起计算。

“谁主张谁举证”根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，对由医疗行为引起的医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，即由医疗机构承担举证责任，医疗机构只有证明医疗行为没有过错，医疗行为与对患者的伤害没有因果关系才能免责。

侵权责任法规定，由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如患者不能证明医疗机构有过错或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就要承担举证不能的不利后果。

举证责任倒置导致的“防御性医疗”,防御性医疗（defensivemedicine）：

是指医生在诊治疾病过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施。

表现：

从实际病情看没有必要的各种化验、检查；回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置，带有推脱责任性质的转诊及会诊等。

侵权责任法第五十八条,患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

五、医疗事故的防范,1、遵守法律法规和职业道德2、培训、职业道德教育3、有效的监督4、书写并妥善保管病历5、如实告知的义务6、制定预防、处理预案,第三节医疗纠纷管理,一、医患关系,1、定义：

广义与狭义2、类型：

主动被动、指导合作、共同参与3、内容：

医患双方权利与义务,二、医患纠纷的涵义,医患纠纷指医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的纠纷。

医患纠纷包括基于医疗过错争议产生的医疗纠纷，也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷（如欠付医疗费的纠纷、患者对诊疗效果不满意等）。

医疗纠纷是指基于医疗行为在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的医疗过错、侵权与赔偿纠纷。

三、医患纠纷的主要原因,医方原因：

1、意料之外的工作失误：

2、医患沟通问题3、医务人员的不良行为患方原因：

缺乏对医学知识了解、维权意识、个人不良动机社会和媒体因素,四、医疗纠纷的防范,加强医德医风建设，树立良好形象明确医患双方所具有的权利和义务实施知情同意，防范医疗争议加强医患沟通，建立良好医患关系及时处理好投诉，做好医疗服务补救工作,医患纠纷案例解析与防范要点,1、病人执意出院病情加重医生未加劝阻担责案例*县*镇村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到县某医院抢救。

在医务人员的救治下，刘某于当日上午11时苏醒，病情得到好转，脱离危险。

当晚9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。

看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。

医生同意出院，但当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项。

次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到宜昌市中心人民医院、重庆市三峡中心医院等地治疗，诊断为中毒性脑病。

刘某被法医鉴定为伤残一级。

刘某亲属一纸诉状将巫山县人民医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。

一审法院审理后认为，医院提交的病历，记录了要求原告刘某住院治疗的内容，原告无充足的证据加以推翻。

遂驳回刘某的诉讼请求。

刘某不服，开始申诉。

巫山县法院再审此案。

在进行多方面分析后判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人4万元。

医患纠纷案例解析与防范要点,解析尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。

但是院方也有不可推卸的责任。

根据相关规定，对不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持要出院的，应履行相关报批手续，并告知病人病情危害性。

该医院仅以病历记录举证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。

防范要点1医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。

2与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。

对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。

3如患者坚持要出院，应履行相关报批手续，并告知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。

最好获得患者及家属对告知内容的书面确认。

第四节医院危机管理,引言：

从2003年SARS危机震动中国影响世界，到2005年哈尔滨“550万天价医疗”事件的沸沸扬扬，暴露医院过度收费、管理混乱和过度治疗等行径。

凸现了医疗卫生领域是人民群众普遍关心的领域，是容易引起媒体炒作的领域，也可以说是危机频发的领域。

以“天价医疗”事件为代表的一系列发生在公立医院的重大事件，严重影响了公立医院在公众中的形象，公立医院管理者因缺乏应对突发危机事件的处理意识和技巧而置身于媒体和公众的鞭挞之下，残酷的现实给医院管理者们上了一堂苦涩的“医院危机管理”课。

一、医院危机管理的定义与重要性,医院危机管理：

指针对医院可能或正在面临的危机，制定针对性的措施加以预防、控制和危机后处理进行管理，最大限度地避免和减少危机事件对医院产生的负面影响，最终从危机中获利，从而不断提高医疗工作社会效益与经济效益的管理活动。

医院危机管理的重要性,医院在日常运行和管理中会遇到各种各样的危机，如自然灾害、人为灾害、医疗事故、医疗纠纷、后勤保障系统瘫痪、核心员工背叛或犯罪、公共形象危机、财务问题等。

无论医院遭遇哪一种危机，如果处理不当，都会使医院蒙受巨大的损失。

如何正确对待危机，如何有效预防危机，如何在危机发生后怎样有效地应对、化解和利用危机，使危机的破坏性减少到最低限度，并从危机中获得新生，这是摆在医院管理者面前很重要的任务。

二、医院危机产生的外因和内因,1、医院危机的外因即危机是由医院外在因素引起的，这些因素主要有：

自然灾害，人为破坏和社会宏观环境危机。

如公共卫生突发事件（如禽流感、SARS），地震、海啸、泥石流等引发的重大伤亡救治，社会对医院的不正常认识，医疗市场的激烈竞争，政府财政的减少投入，政策的变化，媒体的负面报道等。

2、医院危机的内因即由于医院工作自身的问题或原因引发的医院内在危机，包括：

经营危机：

医院在激烈的市场竞争中、在自身的经营活动中由于自身定位不当、对市场判断的不准确，选择错误的经营决策导致利润下降、效益减少，引发医院经营危机。

管理危机：

管理人员危机意识不强、应急能力低下、管理制度不健全、管理政策选择错误，人才流失，缺乏科学的激励及竞争机制等，都可能引发医院管理危机。

诚信危机：

员工整体素质下降，工作效率降低，责任心不强，服务意识不强，服务态度冷漠，服务质量下降，甚至发生违法违纪事件，这些都可能使医院公众形象和诚信度下降，引发诚信危机。

三、医院危机发展过程,1、潜伏期：

预防、转化2、爆发期：

控制和减少危机造成的损害3、恢复期：

改进工作、发展医院,四、医院危机的预防,1、树立危机意识2、医院危机的监测与预警A、掌握信息，发现危机前兆：

医疗业务量下降、医疗质量下滑、媒体负面报道增加、医务人员满意率下降等B、医院危机的监测与预警的方法：

定性和定量3、制定医院危机管理预案,医院危机的特征海恩法则,海恩法则指每一起重大的飞行安全事故背后有29个事故征兆、每个征兆背后有300个事故苗头，每个苗头背后有1000个事故隐患，也就是说事故背后有征兆，征兆背后有苗头，苗头背后有隐患。

五、医院危机处理,1、医院危机隔离2、医院危机应急处理3、医院危机恢复期管理,案例,现在医患关系比较紧张，老百姓的维权意识特别强，会通过媒体（互联网媒体博客与帖子）来增加对医院的压力，去赢得舆论的支持。

十一月份的南京儿童医院婴儿死亡案，后来的发展是南京儿童医院完全不能控制，陷入舆论的漩涡，极为被动，对其形象产生的冲击尤为严重。

这不是个案，全国无数个医院遭遇这样的难题与困境。

南京儿童医院的一名医生，在住院部值夜班期间，上网玩游戏，无视一个六个月大的婴儿逐渐恶化的症状，无视家长的苦苦哀求，结果导致这名患儿失去了最宝贵的抢救时机。

南京儿童医院在处理婴儿死亡案的初期，由于抱有侥幸心理，隐瞒了事实真相，遭受了强大的舆论压力。

当成立第三方独立调查小组后，事实真相迅速被公众获知：

医院的录像清楚显示，值班医生毛某存在上班玩游戏以及发牢骚情况，死亡婴儿的母亲表示曾下跪过三次请求值班医生为其孩子检查，但其却无动于衷，公众一片唏嘘声.医院遭到包括中央电视台在内的全国媒体的质疑与炮轰，这在这质疑与炮轰声中，南京儿童医院多年辛辛苦苦建立起来的声誉毁于一旦。

思考与讨论：

如果你作为医院管理人员你会如何来处理这个事件？

这个案例对于医院提高危机管理能力有何启示？

讨论参考,作为医院要做两个工作：

一是尽快公布事实真相；二是对受害者家属进行安抚慰问。

而南京儿童医院并没有做到，隐瞒事实的行为将受害者家属的情绪推向了高潮，直接导致更深层次对抗局面的出现。

对受害者家属进行安抚的前提是事实真相的公布，那是最大的安抚与慰问，这一点南京儿童医院没有做到。

从婴儿死亡到最终事实真相公布的过程中，南京儿童医院没有对死亡婴儿家属做任何的精神安抚工作，这使得受害者的悲伤情绪更加低落。

医院应该在事件发生后的第一时间内采取各类措施降低事件对医院形象的冲击，避免事态的进一步扩大。

南京儿童医院之所以陷入如此被动的局面，其中一个很重要的原因是其不了解媒体在危机传播中的价值排序。

危机发生后，媒体追求的是事实真相也就是真实的情况。