深入解读医疗事故处理条例.ppt
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深入解读医疗事故处理条例加强环节质量管理减少医疗纠纷,困惑,1、医疗事故处理条例的出台对于医疗纠纷的解决起到了什么作用？
2、在处理医疗纠纷的过程中，到底哪方是弱势群体？
3、医疗机构的合法权益谁来保障？
4、我们所说的“医疗原则”有没有权威性？
5、医务管理人员一旦发生“信念危机”，其结果将如何？
2002年9月1日2004年12月1日我院统计数字：
解决纠纷41例，协商解决39例，法院判决2例；协商解决的39例中，经过医疗事故鉴定的4例，司法鉴定的1例。
从上述统计数字不难看出，条例所述的医疗纠纷解决的三条途径中，通过协商解决的占了决大多数，且部分经过医疗事故鉴定的案例，最终还是协商解决。
用数字说话,想要劝说患方通过医疗事故鉴定或法律途径解决十分困难，患方通过纠缠、扰乱医疗机构正常工作秩序等手段，逼迫医疗机构与其协商解决。
协商应该是双方对于事情有基本共识，医方对于患方提出的要求基本认可，才有可能协商。
能够劝说患方去鉴定或通过法律诉讼来解决，对医方来说已经是胜利。
医疗管理部门面临的难题,医疗管理部门面临的难题,患方聚众闹事、干扰医方正常工作、限制医务人员人身自由，甚至损坏医疗机构设施、打伤医务人员时，医疗机构向公安机关报案后，往往由于缺乏证据等原因，公安机关不能采取强制措施，只能起到一个调解的作用。
我们经常说的“医疗原则”，其实是医疗卫生法律、法规、各种规章制度的一个浓缩，有些能够找到依据；而很多治疗、处理、手术方面的“医疗原则”还停留在“行内人士公认“这种低水平上，一旦诉诸法律，法院能够采纳多少？
医疗机构的管理人员一旦发生”信念危机“，外出成立所谓的”医疗咨询公司“，专门与医疗机构打官司，医疗机构将面临什么样的被动局面。
第四十六条发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
一、条例中规定解决医疗事故赔偿问题的三条途径,1、协商解决,重点首先条例在此已经明确定义了适用范围，即：
“医疗事故”的赔偿，并不是医疗纠纷的解决。
那么在没有作出“医疗事故”的认定之前，就不适用这三条途径来解决赔偿问题。
误区经常听到有人说：
“条例规定了三条解决纠纷的途径，特别是协商解决这条使医疗机构在处理纠纷的时候非常被动。
1、协商解决,第四十三条医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具协议书。
结论协商解决纠纷是一种建立在双方自愿基础上的解决途径，但并不是条例规定的途径。
患方提出无理要求时，我们可以理直气壮地拒绝协商。
协议书的法定内容,条例第47条规定，协议书应具有以下内容双方当事人基本情况；医疗事故的原因；双方共同认定的医疗事故等级；双方协商确定的赔偿数额；双方当事人签字。
案例,基本案情：
产妇曹某因失血感染死在医院，双方发生争议。
经当地卫生局调解，签订了补偿协议，医院一次性向患者家属支付补偿金8000元。
事后，家属反悔，向法院提起诉讼。
案例,法院认定：
曹某死亡后，双方在未明确事故原因及责任的情况下，即在卫生局的主持下达成了补偿协议。
该书面协议对补偿的原因、项目等问题均未明确规定。
因此原告以自己的行为有重大误解及协议内容显失公平为由，要求撤销该协议的请求，法院应当支持。
法院判决：
被告赔偿经济损失3万余元。
协议书的法律效力,
（1）符合法律规定的协议书，双方当事人应当自觉履行；
（2）无法限制当事人的诉权。
提高“私了”协议法律效力的方法,公证员公证但不能完全解决问题推荐解决方法：
法院出具调解书。
即在达成协议后，由患方向法院提起诉讼，法院通过简易程序进行“调解”，而后出具调解书。
和解协议书的参考格式
（1）,和解协议书甲方：
北京市某医院乙方：
李鉴于患者李曾于2003年月日至2003年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
和解协议书的参考格式
（2）,第一条赔偿项目及计算方法（略）第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
和解协议书的参考格式（3）,第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：
北京医院乙方：
代表：
日期：
日期：
和解协议书制作实例,和解协议书（实例）甲方：
北京某医院乙方：
鉴于乙方（患者）曾于2004年月日在甲方处接受检查，甲、乙双方因异物遗留问题发生争议，且均同意通过协商解决。
故，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就有关医疗赔偿问题，根据医疗事故处理条例及相关法律规定，经充分友好协商，达成协议如下，双方共同遵照执行。
和解协议书制作实例,第一条甲乙双方就以下事实达成一致1、根据医疗事故分级标准（试行）的规定，双方确认乙方的医疗损害为三级丁等医疗事故，对应九级伤残。
2、2004年月日事故发生后，乙方在甲方处治疗时间为22天；乙方另行肺段切除术治疗，预计住院时间为18天；手术出院后康复时间为30天。
3、2004年月日事故发生后，处理阶段时间为19天，参与处理的相关家属人数为8人。
4、河北省沧州市至北京市往返差旅费：
200元/人次，乙方及家属每人按两次往返计算。
和解协议书制作实例,第二条相关数据及来源1、北京市2003年度职工平均工资：
24045.00元，折合每日65.88元；2、北京市2003年度居民平均生活费：
11123.8元；以上数据来源于北京市统计局。
和解协议书制作实例,第三条甲方同意向乙方支付以下赔偿：
1、今后肺段切除术住院医疗费：
20000元；2、误工费：
65.88元/天（22+18+30）天=4611.6元；3、住院伙食补助费：
20元/天（22+18）天=800元；4、陪护费：
65.88元/天40天1人=2635.2元；5、残疾生活补助费：
11123.8元/年17年20%=37820.92元；,和解协议书制作实例,6、交通费：
200元/往返/人2次往返10人=4000元；7、住宿费：
30元/天/人19天10人=5700元；8、家属误工费：
65.88元/天19天8人=10013.76元；9、精神损害抚慰金：
20000元；以上合计人民币：
105581.48元（大写：
壹拾万伍仟伍佰捌拾壹元肆角捌分）。
和解协议书制作实例,第四条甲方减免乙方自2004年月日至2004年月日在甲方处的医疗费用，共计：
元（大写：
）第五条乙方同意自行择期并选择医院进行肺段切除手术治疗，并自行承担因手术延误、取消及手术而产生的相应风险。
第六条在本协议签订之日，甲方向乙方支付20%款项。
在乙方办理出院手续后，甲方一次性支付余款。
和解协议书制作实例,第七条在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第八条本协议一式两份，双方各执一份，自双方授权代表签字之日起生效。
甲方：
北京某医院乙方：
授权代表：
日期：
日期：
2、卫生行政部门调解,医疗机构与卫生行政部门的隶属关系决定了患方不会选择这条途径。
3、民事诉讼,经鉴定为“医疗事故”后，多数患方和医方会选择通过民事诉讼解决赔偿问题。
“医疗事故”的赔偿按第五十条的细则进行计算。
后期治疗费用评估建议交司法鉴定部门完成。
未经“医疗事故鉴定”，直接提请民事诉讼的，医疗机构应尽量争取法院委托做“医疗事故鉴定”，否则按人身损害核定的赔偿额有可能大大高于按条例核定的赔偿额（主要是精神损害赔偿）。
患者“赖”在医院不走，怎么办？
原则：
与其坐以待毙，不如主动出击方法：
主动申请鉴定；主动向法院提起诉讼。
目的：
将患方拉到法制化解决道路上来。
开庭前准备工作,1、收到起诉状后莫惊惶失措通过诉讼解决争议，是人们法律意识提高、法制健全的的标志，因此医疗机构不要害怕打官司。
通过诉讼，可以提高医务人员对医疗纠纷的防范意识，增加防范手段，同时也是防止矛盾激化的重要方式。
开庭前准备工作,2、全面收集证据，制订诉讼策略研究起诉状，确定争议焦点，全面收集相关证据，尤其注意对病历资料的收集工作。
复印病历资料全完整。
医院抗辩层次：
（1）有无责任（医疗过错）
（2）何种责任（责任程度）（3）应赔数额（赔偿计算）,开庭前准备工作,3、认真准备答辩状基本原则：
“打死我也不说！
”答辩状应仔细斟酌，不应轻易承认原告提出的事实，否则可能会构成自认。
开庭前准备工作,4、关于诉讼主体问题的答辩
（1）原告主体资格：
如美容案件使用假名、使用他人姓名公费就医等。
（2）被告主体资格：
我方是否为本案适格的被告。
如起诉状所列被告名称是否与医院全称相符。
开庭前准备工作,关于诉讼时效的抗辩
（1）诉讼时效：
诉讼时效是指民事权利受到侵害的权利人在法定的时效期间内不行使权利，当时效期间届满时，即丧失了请求人民法院依诉讼程序强制义务人履行义务权利的制度。
诉讼时效消灭胜诉权，而不消灭起诉权，超过诉讼时效，当事人仍有权向法院提起诉讼。
关于诉讼时效的抗辩,
（2）诉讼时效的种类：
普通诉讼时效：
2年；特殊诉讼时效：
依特别法律规定。
医疗侵权的诉讼时效期间为1年。
最长诉讼时效：
20年。
关于诉讼时效的抗辩,（3）诉讼时效期间的起算民法通则第137条规定：
诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。
人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤势明显的，从受伤害之日起算，伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。
关于诉讼时效的抗辩,（4）诉讼时效的中断：
已开始的诉讼时效因发生法定事由不再进行，并使已经经过的时效期间丧失效力。
民法通则第140条：
诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。
从中断时起，诉讼时效期间重新计算。
诉讼时效中断由原告举证，是其最主要的反驳理由。
案例,刘某诉北京某医院遗留手术针案1990年14月，原告刘某因骶骨神经纤维瘤在被告处手术。
半年后复查时发现遗留一根手术缝合针。
被告之对身体没有影响，且难以取出，“原告就没再继续追究下去”。
1994年再次到被告处复查后，至2000年未找被告。
案例,经查：
被告病历中记载当初手术清点时发现“丢针”但“医生保证不在患者体内”。
案例,法院认定：
原告自1994年复查后，其麻木、疼痛等损害后果已被其发现，而原告直至2000年以后才向被告主张权利，故原告的起诉已超过诉讼时效期间，现再以缝合会留在其体内造成麻木、疼痛为由，要求被告承担其提出的民事责任，本院不予支持。
法院判决：
驳回原告的诉讼请求。
案例,董某诉北京某医院医疗损害赔偿案1999年3月，原告董某因甲状腺乳头癌在被告处接受手术。
术后出现复视，6月复视加重，8月双目失明。
原告多次找到手术医生交涉，该医生于2001年1月7日、5月20日和2003年3月27日分3次给原告9000元。
2003年4月，原告起诉至法院，要求被告赔偿52万余元。
案例,法院认定：
根据本案事实，可认定原告在1999年6月至8月期间就知道了其权利受到损害。
在本案中，没有证据证明2001年5月21日至2003年3月26日期间，原告向被告主张过权利，此期间已超过一年。
因此，原告的起诉已超过诉讼时效期间，对其诉讼请求，本案不予支持。
法院判决：
驳回原告的诉讼请求。
医疗侵权的归责原则,归责原则：
指在行为人的行为或物件致他人损害的情况下，根据何种标准和原则确定行为人的侵权民事责任。
是侵权行为法的核心问题。
我国目前公认的侵权行为归责原则：
（1）过错责任原则；
（2）无过错责任原则；（3）公平责任原则。
1、过错责任原则,过错责任原则：
指以过错作为归责的主要构成要件。
“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”（民法通则第106条）。
无过错，无责任。
有过错，不一定承担责任。
医疗侵权案件适用过错责任原则。
2、无过错责任原则,无过错责任原则：
没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任（民法通则第106条）。
加重了行为的责任，必须有法律的明确规定。
医疗侵权案件不适用无过错责任原则。
3、公平责任原则,公平责任原则：
又称衡平原则，是指当事人双方在对造成损害均无过错的情况下，由人民法院根据公平的观念，在考虑当事人的财产状况及其他情况的基础上，责令当事人对受害人的财产损失给予适当的补偿。
法律没有禁止公平原则在医疗侵权案中的适用。
公平责任的适用条件,
（1）行为与损害后果之间存在因果关系；
（2）加害人和受害人均无过错；（3）法律未规定无过错责任原则；（4）若加害人不承担民事责任则显失公平；（5）无免责事由且不适用精神损害赔偿；（6）加害人的责任份额必须适当。
案例,陈某诉北京某医院绝育失败案案情：
2000年5月，原告陈某到被告处接受剖宫产加输卵管绝育术。
被告以抽芯包埋法进行双侧输卵管结扎术，术中切除双侧输卵管峡部各1厘米。
2002年12月发现再次怀孕，起诉至法院，要求赔偿经济损失494.元，精神损失2000元。
另查：
相关医学资料显示，采用此种方法避孕的失败率为1.517.1%。
案例,法院认为：
被告医疗行为不存在过错，原告亦无过错。
鉴于双方存在真实的医疗服务关系，原告的再孕这一事实的发生与原告的正常夫妻生活和被告符合操作规范的手术下难以避免的再孕率均有一定的关联，故对于原告没有实现终止妊娠的手术目的，产生的因再孕、流产及误工而引起的实际损失，应基于公平责任的原则，由双方共同负担。
法院判决：
被告赔偿原告514元。
二、举证责任倒置,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定于2002年月日开始实施。
在这个规定里，最引起社会注目的一条是医疗诉讼举证责任倒置。
1、举证责任倒置出台的背景,根据民事诉讼法中的司法解释和实体法的立法精神和宗旨而得的。
现行民事诉讼法只有“谁主张，谁举证”的原则规定，缺少操作性强的具体制度。
此次出台的规定是对民事诉讼法的具体解释。
1、举证责任倒置出台的背景,高法此次出台的关于民事诉讼证据的规定，是根据医疗纠纷中，医患双方当事人接触并提供证据的难易程度而确定的。
在这一点上，由医院提供患者病历、手术记录、检查结果和诊断过程，更为简单直接，也较为容易。
医疗诉讼“举证责任倒置”也是考虑双方当事人的举证能力而制定的。
最高人民法院在制定这一规定时，同时考虑了医学的复杂性和专业性。
在医院就诊过程中，即使是患者亲身经历了就诊和手术过程，但没有医学专门知识手段，也无法举证。
2、误区,“谁还敢当医生？
”、“医院还能开吗？
患者只需跑到医院说一声：
“我告你！
”或者只需向法院递上诉讼请求，就可以一切听凭医院举证。
3、对举证责任倒置的正确理解,在医疗侵权案件中，要涉及四大要件：
侵权行为、被告方过错、医疗行为与损害结果之间的因果关系及损害后果。
举证责任倒置后，医院要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据，患者要就侵权行为和损害后果提出证据。
3、对举证责任倒置的正确理解,也就是说，举证责任倒置后，医院要向法院提供两个要件的证据，而患者也要向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，而医院对自己权益造成了损害。
随着庭审的展开进行，诉讼过程中也会不断进行举证责任转换，如医院举出了充分的证据证明自己清白，而此时就要求患者提供反驳的证据，拿不出证据就可能面临着败诉。
4、医疗机构面临的问题,医学是在探索中不断前进的，对某些未知的疾病，医疗机构难以找到证据来免除自己的责任。
一些患者不配合治疗，故意隐瞒病史或叙述不清，结果造成误诊，但医院却要承担责任。
新技术、新业务还能开展吗？
不同法官对“举证责任倒置”的理解和把握程度不一样。
有多少“医疗原则”能够成为证据？
案例,基本案情：
患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。
事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。
但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动。
案例,法院认为，医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录（报告）表与上诉人所提交的复印件不一致。
依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。
法院依法判决医院败诉。
案例,基本案情：
天津孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊，被诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，住进病房观察治疗，后胎死宫内。
唐某认为系医院医疗过失所至，诉至法院，同时提出医院对其原始病历进行篡改和伪造。
在法庭审理中，医院承认修改过病历，但认为是规范病历，不是伪造和篡改。
案例,法院认为：
病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。
由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。
案例,因输血全家感染艾滋病案1998年1月16日，陈某因妊娠合并重度贫血，住入江苏省某县医院，输血400毫升。
1998年1月27日，陈某住入湖北省某县医院待产，分娩时因大出血，输血1200毫升，并注射人体白蛋白50毫升。
2000年初，陈某开始出现高烧不退症状，同年6月经检查为HIV抗体阳性，7月其丈夫、女儿经查亦为HIV抗体阳性，全家感染艾滋病。
案例,2000年10月，向江苏省吴县市人民法院起诉要求江苏某县医院、湖北某县医院赔偿人民币1300万元。
2000年11月6日，患者陈某死亡。
女儿已开始出现症状。
案例,本案当事人原告：
丈夫、女儿被告：
（1）江苏某县医院
（2）湖北某县医院（3）苏州市某血站（4）江苏省某市血站（5）湖北省襄樊市某药房,案例,争议焦点：
原告感染艾滋病与五被告输血、出售及使用人球蛋白的行为是否具有因果关系。
举证责任：
由被告承担，提出证据证明无过错。
案例,认定结果：
1、江苏某县医院苏州市某血站江苏省某市血站能够提出证据，证明自己依法按国家制订的操作规范进行采、供血活动，并对输血病人的供血者又进行了相关的血液检测，指标正常，因此对本案不承担责任。
案例,2、湖北省襄樊市某药房
（1）在庭上既未能提供经营血液制品的许可证，也不能说明人体白蛋白的合法进货渠道。
（2）但是，被告提出没有证据表明其提供的人体白蛋白就是用在了本案死者身上。
（3）专家意见：
即至今尚未闻因注射人体白蛋白而感染艾滋病毒的案例。
法院判定该被告不承担责任。
案例,3、湖北省某县医院
（1）没有卫生行政部门颁发的采血许可证，属于无证采血；
（2）采血时未对供血者的血液进行艾滋病、梅毒等相关检测。
（3）根据配血单，原来的3名供血者，1人死亡、1人失踪、1人尚在。
法院认为，该院无法证明自己的医疗行为完全符合国家有关规定，具有过错，因而应承担民事责任。
案例,法院判决：
湖北省某县医院1、一次性支付原告医疗费、死亡赔偿金、精神损失费等各项费用近50万元；2、在今后每年6月30日前须偿付原告父女医疗费、生活费等计18万元，一直到其治疗康复时为止。
5、几点建议,加强医务人员的“证据”意识教育，将医患沟通制度列入医院工作制度，成为一种必须和常规的医疗工作制度。
“病史陈述者签字”制度。
新技术、新业务慎重选择对象、充分沟通并签字、严谨的记录，必要时向上级卫生行政部门报告备案。
平时多注意收集案例，类似案例的法院判决可以作为一种辅证。
三、加强环节质量管理减少医疗纠纷,约一半的纠纷是由于医患沟通不到位造成的。
约三分之一的纠纷导火索是服务等非医疗问题。
服务问题经常只有双方当事人清楚过程，事后调查往往是“查无实据”。
1、制度建设,医患沟通日常化、制度化“病史陈述者签字”制度加强在院病历质量的控制职能部门检查、考核制度（抓落实）新技术、新业务申报审批制度科室二级制度和具体操作规范的建立,2、优化流程,医疗流程的优化如：
门诊就诊流程、入出院流程、病房管理、医护衔接、各种医疗证明文件的管理、病历档案的管理等。
个人建议可以纳入“三基”进行考核和管理。
2、优化流程,非医疗流程的优化如：
医保、财务手续办理流程、职能部门处理投诉的流程等。
同样可以纳入考核范围。
3、医务科（处）的职能强化,内设专门机构和专职人员有一部分投诉是由于患者一时气愤，如果我们的受理人员能及时发现，适当疏导投诉者的情绪，完全可以“大事化小”、“小事化无”。
还有一些投诉者对自己投诉的问题是不是“问题”并没有把握，抱着试探医方的态度。
这时如果我们受理投诉的人员唯唯诺诺，对本来正确的医疗行为不立即作出明确表态，而是“等我们调查以后给你答复”，将会使投诉者误以为医方有过错。
四、卫生行政部门该做些什么,组织专家拟定诊断原则（流程）常用有创操作技术规范疾病诊治规范（临床路径）新技术、新业务审批及动态管理体系通过建立行业规范，使我们的“医疗原则”具体化、可操作，同时能够增加医疗服务过程的透明度，便于患方和管理部门监督管理。
以上内容如有不妥欢迎批评指正谢谢！
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