洛汀新与冠心病的优化治疗.ppt

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洛汀新与冠心病的优化治疗,内容提要,1.流行病学病理生理学ACEI治疗的冠心病的最新循证医学证据ACEI组织亲和力的重要性5.冠心病治疗指南的现在与未来,46%的男性、53%的女性的死亡原因在60%死亡中是主要或伴随原因心血管疾病死亡人数是第2-8位死亡原因所造成死亡的总和出生时，将来死于心血管疾病的可能性即为47%如果消灭所有主要的心血管疾病，寿命将延长7年,AHA.2002HeartandStrokeStatisticalUpdate.,心血管疾病：

美国第一杀手,基于循证医学证据的冠心病优化治疗可挽救更多生命,RRR-相对危险度降低,内容提要,1.流行病学病理生理学ACEI治疗的冠心病的最新循证医学证据ACEI组织亲和力的重要性5.冠心病治疗指南的现在与未来,40,35,30,25,20,15,10,5,0,E,内皮功能预测心血管事件:

心绞痛患者5年随访,P=0.003,7%,37%,0%,11%,20%,15%,P=0.009,E,正常FMD（n=27）,减弱FMD（n=46）,NS*,患者（）,*因患者例数太少（n=12）,FMD=血流介导的血管扩张,NeunteuflT,etal.Circulation.1999;100（suppl1）:

1-48.Abstract.,血管成形术,CABG,MI,A,血管活性氧生成,血管炎症,内皮功能障碍（NO利用）,致炎症基因表达（VCAM-1,MCP-1）,LDL氧化,临床事件,粥样硬化发展,ACEI,AngII减少缓激肽增加Ang-（1-7）增加,NO增加,高亲和力ACEI改善内皮功能及抗动脉粥样硬化作用,VSMC收缩VSMC生长VSMC移动血小板聚集PAI-1基质合成t-PA炎症单核细胞粘附,VSMC=血管平滑肌细胞,Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47（suppt4）:

1-13,ACEI同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,Ang-（1-7）和缓激肽：

协同拮抗Ang的不良作用,缓激肽,Ang-（1-7）,血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激,AngII,血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激,升高,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,左室功能正常冠心病患者应用高亲和力ACEI试验：

指导临床实践,改善内皮功能是产生良好疗效的作用机制高亲和力ACEI减少心血管危险,内容提要,1.流行病学病理生理学ACEI治疗的冠心病的最新循证医学证据ACEI组织亲和力的重要性5.冠心病治疗指南的现在与未来,HOPE（HeartOutcomesPreventionEvaluation）（心脏预后预防评估）,对广泛高危患者（左室功能良好）在现行治疗基础上使用ACEI能否降低心血管发病率和死亡率？

HOPE研究目的,HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:

145-153.,HOPE入选标准,男性和女性年龄55岁CVD病史（CAD,中风,PVD）或糖尿病合并至少一种其他心血管疾病危险因素:

-高血压-总胆固醇5.2mmol/L-HDL胆固醇0.9mmol/L-微量白蛋白尿-抽烟者,HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:

145-153.,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0,500,1000,1500,减低22%P0.001,0,500,1000,0,应用ACEI使主要不良事件显著下降22,到达主要终点患者百分比,TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:

145-153.,随访天数,安慰剂,ACEI,HOPE:

主要终点（MI,中风,心源性死亡）,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,高亲和力ACEI降低各种预先设定终点的危险性,CVD死亡,非致死MI,中风,CABG/PTCA,新发糖尿病,%,*p.001p=.002,25%*,20%*,31%*,16%*,32%*,HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:

145-153.,高亲和力ACEI显著降低新发糖尿病,新发糖尿病患者（%）,随访时间（年）,ACEI,安慰剂,1,2,3,4,0,1,2,3,4,5,6,HOPE结论,无可逾越的循证医学证据证明：

ACEI对减少主要心血管事件（死亡,MI,中风,血运重建和心衰）发生及减少新发糖尿病有显著益处ACEI对大量未发现射血分数降低和心衰的高危患者有益ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处，而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外。

ACEI降低稳定性冠心病患者心血管事件的欧洲试验,EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362（9386）:

782-8.,理论基础,HOPE已经证明对冠心病高危或伴左心室功能不全的患者，ACEI可显著降低发病率和死亡率ACEI独有的双系统保护作用可抑制动脉粥样硬化的进程，提示ACEI应用于所有的冠心病患者,EUROPA入选标准,所有入选患者均为低危冠心病患者,男性或女性，18岁确诊冠心病不准备行血运重建术无心衰临床表现既往心梗病史距入选时已3个月PCI/CABG术后6个月血管造影有冠心病证据（至少有一支冠状动脉狭窄70%）具有心绞痛的男性冠心病患者：

运动或负荷试验阳性者,ACEI显著降低主要心血管事件达20,一级终点：

心血管死亡,心梗或心跳骤停,高亲和力ACEI,安慰剂,P=0.0003,RRR:

20%,年,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,5,n=12218,%,EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362（9386）:

782-8.,结论,ACEI的疗效是在推荐治疗（抗血小板药,降脂药,受体阻滞剂）的基础上取得的，并且各预先设定的亚组结果相一致ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药,EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362（9386）:

782-8.,内容提要,1.流行病学病理生理学ACEI治疗的冠心病的最新循证医学证据ACEI组织亲和力的重要性5.冠心病治疗指南的现在与未来,2.8,2.4,2.0,1.6,1.2,0.8,0.4,0.0,-0.4,-0.8,-1.2,高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能,平均血流介导舒张（%）,喹那普利（20mg）,依那普利（10mg）,氨氯地平（5mg）,*p0.02,AndersonTJ,etal.JAmCollCardiol.1998;31（supplA）:

327A.1147-54.Abstract.,*,BANFF实验:

血流介导血管扩张的绝对变化,BANFF试验：

结论,冠心病患者的FMD严重受损高组织亲和力ACEI显著改善FMD，优于低亲和力ACEI和氨氯地平高亲和力ACEI能更有效的改善内皮功能,AndersonTJ,etal.JAmCollCardiol.1998;31（supplA）:

327A.1147-54.Abstract,ACEI在血浆和组织中的相对亲和力,血浆贝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,组织贝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,高,低,DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88（suppl）:

1L-20L,内容提要,1.流行病学病理生理学ACEI治疗的冠心病的最新循证医学证据ACEI组织亲和力的重要性5.冠心病治疗指南的现在与未来,2001AHA/ACC冠心病二级预防指南：

药物治疗,药物建议抗血小板制剂/抗凝药阿司匹林75325mg/d如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格雷或华法令ACEI所有心梗后患者所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑使用受体阻滞剂所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状的患者用于其他患者控制心绞痛，心律和血压,SmithSV,etal.Circulation.2001;104:

1577-1579,ACC/AHA2002慢性稳定性心绞痛最新治疗指南,ACEI,I类ACEI用于所有的冠心病患者（同时伴糖尿病和/或左室功能不全）（证据水平:

A）,IIa类对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI（证据水平:

B）,ClassI=证据表明或公认该措施或治疗实用和有效,ClassIIa=对该措施或治疗的实用性或有效性，证据有矛盾或意见有分歧,RibbonsRJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:

159-68.,内容提要,1.流行病学病理生理学ACEI治疗的最新证据ACEI组织亲和力的重要性5.冠心病治疗指南的现在与未来,ABCDE,A:

ACEI、阿司匹林B:

降低血压、受体阻滞剂C:

降低胆固醇、戒烟D:

控制糖尿病、控制饮食E:

适度锻炼、健康教育,冠心病的ABCDE疗法,用法与用量,根据循证医学试验洛汀新治疗冠心病的用法与用量：

起始剂量：

10mg/d靶剂量：

40mg/d,