新版疾病分类与代码使用指南及主要诊断的选择.pptx

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新版疾病分类与代码使用指南及主要诊断的选择,一、新版疾病分类与代码使用指南,二、主要诊断的选择,新版疾病分类与代码实施应用工作，是一项关系到各定点机构费用结算、参保人员医保待遇享受及医保结算制度改革的基础性工作。

医务、病案、医保、信息、质控和HIS开发商等相关部门要相互协调。

实质：

与医保扣费、科室收入、医院收入直接相关。

医保作为“风向标”，其它保险、商业保险大多“跟风”,疾病分类与代码（GB/T14396-2001）等效采用世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10），广泛应用于医疗卫生服务、医疗保险、公安、民政等领域。

卫生信息标准化的一部分。

速成班。

疾病分类与代码规定了疾病、损伤和中毒及其外部原因、与保健机构接触的非医疗理由和肿瘤形态学的分类与代码。

本标准适用于医疗卫生服务、医疗保障、人口管理等部门中，对疾病、伤残等分类，并用于信息处理与交换、统计分析。

我市省异地定点医院住院交易新版疾病分类与代码最迟于2013年9月1日前完成实施应用，门诊交易疾病分类与代码最迟于2013年11月1日前完成实施应用。

启用新版疾病分类与代码库的同时，停用老版代码库。

老版代码库允许医生选择合适诊断并且编码后修改诊断名称；新版代码库要求选择合适诊断并且编码，不得修改诊断名称。

疾病分类与代码将每年更新一次，对于卫生行政部门所关心的疾病给予重点扩展，对于有错误的编码给予修正,疾病分类（ClassificationofDiseases）是将各种疾病按某些既定的原则归入类目及系统的方法。

6位数扩展编码表实际上是一个具有国际编码的医院常见疾病表，为了达到医院检索，医疗管理统计的目标，对疾病编码进行了细化扩展，使多数疾病达到一病一码的详细程度。

A01类目,A01.4亚目,A01.400副伤寒6位数扩展编码尾码,疾病分类与代码理论上讲仍是一个分类表。

由于把相同性质的疾病编到一个编码下，对于细节的问题可能会被忽略，如：

部位不分左右、肿瘤要将部位和形态学分开写等。

疾病分类与代码是一组6位数扩展编码，由于比较详细，具有一定的疾病命名的特性，也就是说有相当多的疾病名称可以直接用于临床诊断。

现在根据医保的要求，全部用于费用结算。

前三位编码为ICD-10类目码。

3位数类目码具有实际意义，可以作为统计分类使用。

1疾病（包括症状、体征和其他不明确情况）的编码范围从A00R99。

2损伤和中毒性质的编码范围从S00T98。

3损伤和中毒外部原因的编码范围从V01Y98。

4影响健康状态和与保健机构接触的因素的编码范围从Z00Z99。

5用于特殊目的的编码U00-U99。

6肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800M998。

在四位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：

关于尾码“00”1,关于尾码“00”2,“00”编码一般不能作为医师的疾病详细诊断名称，如：

A03.800特指的细菌性痢疾。

只可作为一个比较笼统的临床诊断名称，如：

A02.900沙门菌感染除“00”外的其他6位数都是具体的常见的临床疾病诊断名称，一般可直接用于医师临床诊断,关于尾码“00”3,尾码“00”出现时，多伴有：

“特指”、“其他”限定词，即比较笼统。

如：

Q74.800，四肢其他先天性畸形A04.800，特指细菌性肠道感染,别名,医疗机构为了自己使用方便，可以为疾病分类与代码建立别名表或别名库，也就是无论录入疾病的哪一个名称，甚至是简称，都可以把标准的名称，即疾病分类与代码所提供的名称显示出来。

别名的分类,

（1）完全等同型梅尼埃病迷路积水美尼尔氏综合征内淋巴积水

（2）归类型儿童型重症肌无力少年型重症肌无力儿童眼肌型重症肌无力儿童全身型重症肌无力儿童脑干型重症肌无力,主码与附码1,当患者有多个诊断，只有一个主要诊断是主要编码，其他都是附加编码。

主码是指该编码可以作为主要编码，也可以作为附加编码。

附码是指该编码在任何情况下都只能作为附加编码，不能作为主要编码。

主码与附码2,损伤中毒的编码：

损伤中毒的类型和性质作为主要编码，损伤中毒的外部原因作为附加编码，予以说明。

其他诊断的编码仍为附加编码。

如：

股骨干骨折（主码S72.300），在脚手架上跌倒和跌落（附码W12.900）肿瘤的编码：

解剖部位+恶性/良性肿瘤作为主要编码，肿瘤的形态学作为附加编码。

其他诊断的编码仍为附加编码。

如：

肾恶性肿瘤（主码C64.x00），肾细胞癌（附码M83120/3）,唯一性,疾病主要编码是唯一性的，一个编码对应一个疾病名称；附加编码除“*”号编码外，也是唯一的。

疾病名称除肿瘤外，是唯一的，因为部分肿瘤的部位编码与形态学编码的名称是一致的，如：

单核细胞白血病。

A01类目,A01.4亚目,A01.400副伤寒6位数扩展编码尾码,ICD-10的22章目录编码（3位数类目）；,1强烈优先分类章：

妊娠、分娩和产褥期并发症这章；2一般优先分类章：

传染、肿瘤、精神和行为、围生期、先天畸形、损伤中毒，本章优先于其他章；3身体系统章：

8大或10大解剖系统章；4最后分类章：

体征症状不明确这章，影响健康状态和与保健机构接触这章；5附加编码章：

损伤与中毒外因章诊断填写的顺序也应该参照上述顺序,临床诊断与疾病分类,临床诊断强调特质和个性疾病分类强调类别和共性二者并不完全一致，但规范的临床诊断还是必须的。

疾病分类与代码V1.1版按照ICD10要求，尽量做到了一病一码，达到了临床诊断与疾病分类的基本统一。

主要诊断：

主要诊断是指病人出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

其选择至关重要，将来甚至与单病种收费直接挂钩。

但个别医生填写比较随意，有的甚至创造性的填写一般专家都不敢填写的诊断，更有甚者误把人名或地名作为主要诊断。

一个合格的主要诊断，要求医生:

1.充分的医学知识；2.一个按ICD-10要求规范化的疾病名称和详尽疾病诊断；3.一定的临床实践经验。

关于主要诊断,目前医生诊断填写不尽规范,左乳瘤胃癌术后消化道出血伴胃溃疡骨折术后,常见错误,主要诊断填写顺序错误主要诊断上填写多个独立诊断。

如：

鼻窦炎和鼻息肉（均手术），并列二个以上同样重要的诊断。

症状体征填写为主要诊断，疾病填写为次要诊断。

特异性：

对于笼统性术语，选择有针对性或更为具体性的诊断主要诊断的取舍：

选择怀疑诊断的症状或体征作主要诊断,主要诊断的定义,主要诊断：

所治疗的主要疾病。

一个完整的诊断应该包括：

病因、病理、临床表现、解剖部位。

如：

急性化脓性阑尾炎。

但不是所有的诊断都要求这样书写。

应该尽量按照ICD-10要求书写规范化诊断,规范诊断的意义,国内国际交流医院医疗研究教学管理需求：

是方便疾病分类，有利于等级医院检查时，疾病和操作技术的检索医疗付款:

特别是医保付款,诊断填写的一般顺序,主要治疗的疾病在前，未治的在后（手术操作等）；严重的疾病在前，轻微的在后；本科的疾病在前，他科的在后；病因在前，症状在后。

1总则：

选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作主要诊断。

2选择住院原因（病因）作主要疾病编主要诊断。

如有更严重的疾病或并发症，则编更严重的疾病或并发症。

例：

慢支伴感染、支气管哮喘、肺心，选慢支伴感染J44.0。

感染才是住院的主要原因。

3主要治疗的疾病在前，未治的在后,4医院感染当医院感染成为此次治疗的主要疾病（原因）时，主要诊断选择医院感染，次要诊断选择住院疾病。

后面的医院感染仍填医院感染。

5并发症时也按此规则选择。

背景：

医院感染、并发症比原发病更急更重。

6未确诊的疾病，如有症状体征时，选择症状体征作主要诊断7疑诊的疾病按肯定的诊断编码，但烈性传染病、HIV可不这样操作。

8有多发诊断时，可用多发诊断。

用于HIV病，损伤中毒章。

9有合并诊断时，选合并诊断，如急性阑尾炎伴穿孔。

胃溃疡伴出血或穿孔。

肾结石伴输尿管结石。

胆囊结石合并胆囊炎。

10后遗症，如果不是当前治疗的主要疾病，则选后遗症的临床表现。

11急慢性情况，一般选择急性情况。

12对于多处损伤，若能确定一个最重，则选这一个，否则选择多处损伤的综合编码。

如：

同一身体区域的不同损伤、不同身体区域的同一损伤。

13内部损伤伴浅表性伤口或开放性损伤，选内部损伤。

14颅骨骨折伴颅内损伤，选颅内损伤。

15骨折伴开放性伤口，选骨折伴开放性伤口。

16颅内出血伴损伤，选颅内出血。

17妊娠分娩产褥期并发症:

突出并发症,18恶性肿瘤,原发肿瘤伴有转移，如是首次就医，选择原发肿瘤。

原发部位未指明的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。

肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或继发肿瘤为主要诊断（看化疗或放疗的部位）。

如果是再次就诊或维持性治疗，选择化疗或放疗为主要诊断。

化疗或放疗期间死亡的，选择原发肿瘤为主要诊断（根本死因）。

肿瘤手术的，按手术部位（是否为原发部位或继发部位）确定主要诊断。

（原则：

不重复统计）,不仅要从临床上考虑，也要从管理、科研方面考虑。

也就是从疾病分类、临床路径及单病种质量管理考虑。

总之，应尽量反应医院医疗投入的强度。

现实一点，从医疗收费方面考虑。

如何编码,1、选择合适的主要诊断；2、输入汉字首字拼音，一般前5个汉字首拼，在代码库里查找选择即可。

有时，为避免无效成分的干扰，可以少输入几个首拼。

3、计算机根据诊断自动编码如：

化学性脑膜炎，输入HXXNM，选择编码G03.801,选择合适的主要诊断1,如何“靠”？

肺小结节？

“靠”肺肿物（R91.x02）、肺占位性病变（R91.x03）重症颅脑损伤，“靠”弥漫性脑损伤（S06.200）、颅内损伤伴长时间昏迷（S06.700）,选择合适的主要诊断2,变换主导词变应性支气管肺曲霉病，变态反应性支气管肺曲霉病（B44.101）影像检查异常所见，标本异常所见，心电图异常，脑电图异常慢性中耳炎：

慢性化脓性中耳炎/慢性浆液性中耳炎/慢性粘液性中耳炎,肾囊肿：

单纯性肾囊肿/后天性肾囊肿宫颈CINI、II级：

宫颈上皮内肿瘤I、II级人流后残留：

企图流产失败/药物流产失败交界恶性肿瘤（低度恶性肿瘤）：

动态未定肿瘤XX骨开放性骨折：

开放性XX骨骨折上/下呼吸道感染：

急性上/下呼吸道感染放疗：

恶性肿瘤术前放射治疗，恶性肿瘤术后放射治疗,肩袖损伤：

急性，肩袖损伤；慢性，旋转袖综合征或肩撞击综合征高血压I、II、III级：

高血压1、2、3级胃肠炎：

急性非感染性胃肠炎；感染性的分到胃肠炎慢性肾功能不全：

慢性肾脏病2期慢性肾功能不全,氮质血症期：

慢性肾脏病1期慢性肾功能衰竭,尿毒症期：

慢性肾脏病5期,肾积水：

特指肾盂积水房颤：

心房颤动，阵发性心房纤颤药物中毒：

特指药物、药剂和生物制品中毒杀虫剂中毒：

杀虫剂毒性效应沙门氏菌胃肠炎：

沙门菌胃肠炎，v1.1版取消所有“氏”PICC肝素钠溶栓：

血管通路装置调整和管理,选择合适的主要诊断3,添加有效成分原发性、先天性、后天性、获得性、创伤性、非创伤性、急性、慢性。

如：

膝外翻：

先天性膝外翻/后天性膝外翻肾缺如：

先天性单侧肾缺如/先天性双测肾缺如,眼睑后天畸形：

后天性眼内眦畸形/后天性眼外眦畸形足后天畸形：

后天性XX（下肢，髋关节等）畸形视网膜裂孔：

创伤性视网膜裂孔/非创伤性视网膜裂孔硬膜外出血：

创伤性硬膜外出血，非创伤性硬膜外出血血管性血友病：

获得性血管性血友病鱼鳞病（鱼鳞癣）：

获得性鱼鳞癣,重症医学科相关疾病,多脏器功能障碍综合征（MODS）:

感染性/非感染性多器官功能障碍综合征多脏器功能衰竭（MOF）:

心脏呼吸衰竭脓毒症:

脓毒血症严重脓毒症:

V1.1版中不突出严重/重症等,分类到脓毒血症脓毒症休克:

休克为体征,不可作为主诊断,应分类到脓毒血症,次诊断为感染性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:

成人呼吸窘迫综合征腹腔间室综合征（ACS）:

腹腔间隔室综合征,关于术后,错误的写法：

膀胱恶性肿瘤术后正确的写法：

主诊断：

手术后恶性肿瘤的化学治疗。

次诊断：

膀胱恶性肿瘤个人史错误的写法：

尺骨骨折术后正确的写法：

取除骨折内固定装置。

明确术后干什么?

维持性治疗，化疗，放疗，对症治疗,简写、缩写与英文,冠心病：

冠状动脉粥样硬化心脏病SBE:

亚急性心内膜炎SLE：

系统性红斑狼疮CEA升高：

癌胚抗原升高，血浆蛋白特指异常SPA升高：

前列腺抗体升高，血浆蛋白特指异常,无效成分与有效成分,左右，上下，前后，重症，等在ICD-10中均属无效成分。

如（左）股骨干骨折表示程度：

急性、慢性、亚急性，I、II、III属有效成分,外文与译名,ICD-10对于以人名或地名命名的疾病名称，是以人名或地名所在国的发音翻译的。

如：

白塞氏综合征现译为贝赫切特综合征,容易混淆的疾病,创伤性、自发性（非创伤性）硬膜下血肿创伤性肺水肿、创伤性血胸,影响疾病名称的因素,医生书写习惯：

颈椎病可以指颈椎所有疾患，但在骨科主要指颈椎间盘突出或颈椎间管狭窄。

神经病也是如此。

随意书写：

医生有创造性书写与众不同诊断的冲动，以体现疾病的特异性或诊断水平。

医院文化：

师傅带教徒弟，其影响根深蒂固。

如：

异位妊娠写作宫外孕。

诊断不明确的疾病,往往为症状和体征泌尿外科：

血尿消化内科：

消瘦、腹痛心血管内科：

心律不齐，心悸，眩晕肾内科：

浮肿急诊科：

休克（尽量区分感染性休克、出血性休克）、发热血液内科：

血三系减少（急性造血功能抑制）、贫血门诊医生较多应用,体检或检查,健康查体，体检：

一般性医学检查单项体检：

眼检查、视觉检查、耳检查、牙科检查、妇科检查其它检查：

放射科检查、实验室检查、特殊检查为入学接受检查、征兵中新兵接受检查、就业前接受检查、为办驾驶执照接受检查可疑恶性肿瘤观察,无特异性的诊断,盲：

几乎眼科的疾病最终结局聋：

几乎耳科的疾病最终结局全身功能衰竭多脏器功能衰竭呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭,关于病与综合征1,国际疾病分类ICD10一般不主张选择病或综合征作为主要诊断，要选择的更有特异性或有针对性的诊断。

只有在没有更有特异性或有针对性的诊断时，才以病或综合征作为主要诊断。

如：

急性冠脉综合征，如果有心绞痛或心肌梗死，就要选择心绞痛或心肌梗死。

关于病与综合征2,重叠综合征（OS）指的是患有两种或两种以上结缔组织病间病情的重叠，亦称为重叠结缔组织病。

通常发生于6个弥漫性结缔组织病（CTD），即系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）、抗J0-1综合征（DM/PM）、干燥综合征（PSS）、结节性多动脉炎及风湿热的重叠，亦可由6个CTD与近缘病如白塞病、干燥综合征、脂膜炎相重叠。

肿瘤与增生,肿瘤分类到肿瘤章，增生分类到身体系统章子宫颈发育不良（CIN）、会阴发育不良（VIN）、阴道发育不良（VAIN）发育不良。

发育不良、级分类到身体系统章，级分类到原位癌。

关于肿瘤1,肺恶性肿瘤：

要求细分为肺上叶/中叶/下叶恶性肿瘤胃恶性肿瘤：

要求细分为贲门/胃底/胃体/胃大弯/胃小弯/胃窦/幽门恶性肿瘤肠恶性肿瘤：

要求细分为十二指肠/结肠/空肠/回肠/直肠恶性肿瘤，结肠还可进一步细分为结肠脾曲/肝曲,关于肿瘤2,乳腺恶性肿瘤以乳房为主导词，根据乳房解剖部位分为乳头、乳晕、中央部、上内象限、下内象限、上外象限、下外象限、腋尾恶性肿瘤淋巴、血液恶性肿瘤：

淋巴瘤对于部位不过于强调,呼吸系统疾病发生一个以上部位时，按较低的解剖部位编码。

如气管支气管细支气管炎，按最低的编码；流感引起并发症或伴随疾病，优先编码流感。

乳腺增生-肥大，N62；乳腺纤维增生-乳腺纤维硬化病，N60.3;乳腺纤维腺病-纤维囊性乳腺病,N60.2,即通常所说的小叶增生,乳腺增生;乳液囊肿-乳性鞘膜积液,N64.8。

子宫腺肌瘤、子宫内膜瘤同子宫内膜异位症，N80.9,疾病分类最低要求,身体系统章（解剖系统章）不出错如：

易混淆的先天性疾病耳前瘘管肺错构瘤纵膈支气管囊肿卵巢冠囊肿膝滑膜软骨瘤病,说明1,各定点医疗机构可在市医保定点机构门户网站下载中心下载疾病分类与代码（试用V1.1版本），每个疾病分类和代码都有一个对应的市医保编号。

其中市医保编号20开头的为主要编码（疾病诊断编码），21开头的为附加编码（肿瘤形态编码与损伤与中毒外部原因编码）。

说明2,附加编码在任何情况下都不能作为主要诊断上传，主要编码可作为附加诊断上传。

临床疾病诊断只有在无法找到确切的六位扩展编码时，才可依照就近原则对应到以“00”结尾的六位扩展码中。

因新版代码中无中医诊断和手术名称代码，我市将继续保留原有代码。

手术名称代码不可作为主要诊断上传。

医保部门是以计算机自动审核并以代码上传的。

提问环节,Theend,Thankyou！