重庆医科大学儿科学教案.docx
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重庆医科大学儿科学教案
重庆医科大学儿科学教案
呼吸系统疾病－肺炎
教师：
刘恩梅
授课题目
肺炎
第几次课
第1，2，3
教学方法
理论大课
教学对象
医学本科00级，01级，02级
学时
40分x3
授课目的
全面了解病因、病理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断、辅助检查、治疗原则及几种特殊类型的肺炎
本课重点
肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点
本课难点
肺炎的病理生理改变
教材
杨锡强主编，《儿科学》第6版，人民卫生出版社，2003年
及参考资料
1.胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:
人民卫生出版社,2002
2.BehrmanRE,KliegmanRMandJensonHB.Nelsontextbookofpediatrics.16thed.SciencePress,HarcourtAsia,W.B.Saunders,2001
教具
PPT
教学程序
（教学内容详细安排、教学方法的运用及时间分配）：
详细见讲稿主要内容及安排
讲稿主要内容及安排
备注（授课形式）
时间安排
（分钟）
肺炎
（Pneumonia）
PPT
120
[概述]
5
1.肺炎的定义
2.临床特点：
强调肺炎五大典型临床表现
3.流行病学情况：
强调肺炎是常见病、多发病，位居引起5岁以下儿童死亡原因的首位
[肺炎的分类]
熟悉、了解
8
1.X线/病理分类
强调目前没有统一的分类的方法，病因分类最好，但临床很难做到，最常用的分类方法是根据X线/病理分类
2.病因分类：
在病因分类中要强调病原体的变迁情况
3.病程分类
4.病情轻重分类
5．肺炎发生的时间和地点分类
支气管肺炎
（Bronchopneumonia）
婴幼儿最常见，所以以支气管肺炎为例讲解肺炎的病理生理、临床表现、诊断与治疗
1
[病因]
3
1．易感因素
简要复习小儿呼吸系统解剖生理特点和免疫功能的特点
2．病原体
例举常见引起支气管肺炎的细菌、病毒、支原体等
强调呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原，肺炎链球菌是最常见的细菌病原
近年来耐药细菌和革兰阴性菌的增多趋势
3．诱发因素
气候、基础疾病
举例说明有基础疾病的患儿易得肺炎、并且为重症、迁延不愈的肺炎
[病理]
了解
3
肺组织充血，水肿，炎性细胞侵润；光镜下可见肺泡壁水肿，肺泡毛细血管充血，肺泡内充满中性粒细胞，红细胞，纤维渗出物及细菌。
渗出物可以沿肺泡间孔向周围组织蔓延，形成点片状病变。
利用彩图表示肺炎大体和显微镜下的改变。
强调细菌感染以肺泡炎症为主，而肺间质病变轻微，
病毒感染以肺间质炎症为主，而肺泡病变轻微
[病理生理]
要求掌握，重点、难点
15
1．肺炎的感染途径：
主要是呼吸道，还有血行途径
首先利用流程图讲解肺炎的感染途径和一般肺炎的病理生理特点，再将肺炎五大典型临床表现与病理生理改变相联系，加深学生对临床表现的理解。
最后再用文字的形式予以总结
2．一般肺炎的病理生理特点：
低氧血症，CO2潴留，毒血症，其中低氧血症是最最基本病理生理改变
3．重症肺炎的病理生理特点：
若肺炎病变严重，三大病理生理改变得不到改变，可以累及到其他重要脏器，，引起其他脏器功能障碍和代谢紊乱。
如：
循环系统，神经系统，消化系统，呼吸系统，水电解质酸碱失衡
[临床表现]
要求掌握，重点
10
1.一般肺炎的表现
（1）发热：
一般为不规则发热，少数呈弛张热，稽留热。
一般热程为3—5天，ADV轻症为7—10天，重症可达2—3周，小婴儿可不发热，甚至体温不升。
（2）咳嗽：
轻重不一，早期为干咳，以后为湿性咳嗽，小儿可闻及痰响，大儿童可咯痰，小婴儿由于咳嗽反射弱，表现为呛奶，口吐白沫。
（3）气促：
呼吸频率增快，严重时呼吸辅助肌参与，出现三凹征，点头呼吸，鼻翼扇动。
（4）紫绀：
当还原血红蛋白>50g/L，紫绀的部位：
口唇，鼻唇沟，面色，甲床。
（5）肺部中细湿罗音，以吸气末肺底明显，严重时为两肺满布中细湿罗音。
（6）其他：
精神萎糜或烦躁，食欲减退，轻度消化系统症状（如：
呕吐，腹泻等）
一般病程为1—2周，恢复顺序发热----气急紫绀---肺部体征----咳嗽
以提问的方式和学生复习肺炎的基本病理生理改变，举例进行描述肺炎的典型临床表现，强调新生儿、小婴儿不典型的临床表现
2．重症肺炎的临床表现
（1）循环系统：
中毒性心肌炎：
烦躁，多汗，面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低顿，甚至可听见早搏，作心电图可见ST段压低，T波低平倒置
循环衰竭（休克）或DIC：
患儿表现皮肤苍白，出冷汗，四肢发凉甚至发绀，血压下降；DIC时可见皮肤消化道出血。
（2）神经系统：
患儿有脑水肿，中毒性脑病造成颅内压增高，表现为烦躁，嗜睡，严重时惊厥，昏迷，甚至脑疝。
（3）消化系统：
中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失，腹胀如鼓；消化道出血可见呕吐咖啡样物质，便血
（4）呼吸系统：
缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼吸衰竭
周围性：
以呼吸困难为主，并有辅助呼吸肌的参与。
中枢性：
表现为呼吸节律的改变，呼吸节律不齐，早期为潮式呼吸，晚期为抽泣样呼吸，双吸气，叹气样呼吸，呼吸暂停等。
Ⅰ型呼衰：
PaO2<6.67Kpa
Ⅱ型呼衰：
PaO2<6.67Kp,PaCO2>6.67Kpa
由于肺炎合并心力衰竭学术上有争议，因此强调在有先天性心脏病等基础疾病的基础上，肺炎可引起心衰，出现心衰相应的临床表现。
[并发症]
5
1.脓胸：
病变累及到一侧胸膜，体检发现患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可发现气管偏移。
2.脓气胸：
胸膜边缘破裂并与肺泡或小气管相通，表现为烦躁不安，咳嗽剧烈，呼吸困难，体检叩诊为积液上方叩诊为鼓音，下方为浊音。
张力性气胸，形成活瓣，空气只出不进，需紧急处理。
3.肺大疱：
细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。
体积小者，无症状，巨大者，有呼吸困难。
体检可无阳性发现，X线检查可见。
4.其他：
肺脓肿，肺气肿，败血症，肺不张，化脓性心包炎。
强调在病原体毒力强时尤其是金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌感染下，全身中毒症状明显；在治疗过程中，呼吸困难突然加重，高热持续不退，或体温退而复升提示有并发症出现。
[辅助检查]
10
1．X线检查：
双肺中下野，中内带可见大小不一的斑片状，片絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不张。
2．外周血检查：
（1）血常规：
细菌感染时WBC↑，N↑，严重感染时可见WBC正常或↓，但N↑，并可见中毒颗粒，核左移。
病毒感染时WBC正常或↓，L↑。
（2）四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染>10%，病毒感染<10%
3．病原学检查：
（1）细菌培养和涂片，可以用痰液，气管吸出物，胸腔穿刺液，肺活检组织，血液等。
最好在抗生素使用前。
以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取出物。
（2）病毒病毒特异性抗原，快速检测IgM抗体，急性期，恢复期检测IgG，病毒分离。
（3）其他肺炎支原体培养或IgM抗体
4．血气分析PHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉ
Ⅰ型呼衰，Ⅱ型呼衰
利用典型的X线胸片，讲解支气管肺炎的典型X线表现和并发症的表现。
[诊断及鉴别诊断]
重点
10
1.诊断：
有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠X线表现。
注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺部无罗音，表现为呛奶，口吐白沫，呼吸不规则或呼吸暂停。
注意：
（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有无呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等，判断肺炎的程度。
（2）有无并发症，早发现，早治疗。
（3）有条件尽早作出病原学诊断。
2．鉴别诊断：
（1）支气管炎：
可以有发热，咳嗽，肺部有中粗湿罗音；但肺炎呼吸困难，青紫明显，典型肺部有固定的中细湿罗音，及X线
（2）支气管异物：
有咳嗽，甚至呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，继发感染可出现发热，但其病史有异物吸入史，明显的刺激性呛咳，胸透时纵隔摆动（吸气时向患侧，呼气时向健侧），胸片可见患侧肺不张，肺气肿。
（3）肺结核：
婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相似，五大表现，但根据结核接触史，结核菌素试验以及X线表现。
[治疗]
重点
15
1．一般治疗
（1）加强护理：
保持室内空气流通，新鲜，温度（18--20℃），湿度（55—60%），充分营养（食物富含蛋白质，维生素）经常，翻身拍背。
（2）保持呼吸道通畅：
进行超生雾化，可以湿化气道，痰液变稀薄容易排出。
而且还可以局部给药。
（如：
抗生素，激素，α―抗糜蛋白酶等）。
（3）液体疗法：
病情严重，患儿不能进食，补充生理需要量60—80ml/Kg，张力为1/4—1/5张液体，有营养不良的液体量减少1/3。
若患儿有腹泻脱水可按脱水程度进行补充，但液体量减少1/3。
（4）支持治疗：
对于重症肺炎，贫血，营养不良，肺炎迁延不愈，可予全血，血浆，白蛋白，IVIG等。
2.控制感染
（1）病毒：
目前无特效的抗病毒药物。
病毒唑，10mg/day,可肌注，静脉注射或雾化吸入。
干扰素，聚肌胞，乳清夜
（2）细菌：
抗生素原则：
根据病原菌选用敏感药物；早期用药；联合用药；选用易渗入下呼吸道的药物；足量，足疗程，重症宜静脉给药。
青霉素类，头孢类，（一代对G+球菌，三代对G-杆菌，二代两者兼顾），大环内酯类。
而氨基糖甙类，喹诺酮类在小儿时期一般不应用。
疗程：
普通细菌：
体温正常后5—7天或临床症状消失后3天。
金黄色葡萄球菌：
体温正常后2—3周。
肺炎支原体：
2—3周。
换药指征：
应用3--5天无效，考虑换药。
3.对症处理
（1）给氧：
鼻导管吸氧深度2—3cm氧流量婴儿0.5—1L/min,幼儿1—1.5L/min,儿童1.5—2L/min
氧浓度=21+4ⅹ氧流量，一般小于40%，由于小婴儿鼻腔狭窄，吸氧效果不好。
面罩吸氧婴幼儿2—4L/min年长儿3—4L/min头罩吸氧缺氧明显氧流量3—6L/min持续性，低流量吸氧。
（2）退热镇静：
高热时可以物理降温，药物降物；烦躁时可予镇静（水合氯醛，冬眠灵，非那根，鲁米那等）
（3）止咳平喘：
咳嗽是一种保护性反射，一般咳嗽可不给药。
咳嗽剧烈影响小儿睡眠,可予甘草合剂等,祛痰药:
必嗽平,化痰片,沐舒坦;喘憋剧烈时,可予平喘药（氨茶碱）,短期内应用激素。
（4）心力衰竭：
镇静,吸氧强心剂:
快速的毛地黄制剂,如:
毒毛旋花子甙K,西地兰注意不能同时应用钙剂。
利尿剂,血管活性药物（酚妥拉明,血管紧张素酶抑制剂）
（5）中毒性脑病：
镇静，止痉安定，鲁米那减轻脑水肿20%甘露醇复方甘油激素（降低脑血管通透性）
（6）中毒性脑病：
安肛管排气酚妥拉明
（7）中毒性心肌炎：
大剂量VitC，能量合剂，果糖
4.治疗并发症
脓胸，脓气胸：
可胸穿，必要时闭室引流。
张力性气胸需紧急排气。
强调糖皮质激素使用的指征与原则
[预防]
了解
1
注意营养，精心护理，避免受凉，避免接触呼吸道感染的患者。
几种特殊类型的肺炎
要求掌握
3
[金黄色葡萄球菌肺炎]
重点
12
1.病因：
其毒力强，分泌多种毒素（如：
溶血素，杀白细胞素，血浆凝固酶，透明质酸酶，去氧核糖核酸酶等）
感染途径：
大多数由呼吸道，少数为血源途径
易感人群：
新生儿，小婴儿。
2.病理：
肺浸润，以出血性坏死及多发性小脓肿为特征。
脓肿物中有金黄色葡萄球菌，白细胞，红细胞，坏死的组织碎片。
脓肿靠近胸膜形成脓胸；如与支气管相通造成脓气胸；若有活瓣形成，可造成张力性气胸；若在细支气管形成活瓣，空气只出不进，造成肺大疱；肺门处肺泡破裂，气体支气管周围组织入纵隔，形成纵隔气肿，向上形成颈部皮下气肿。
3.临床特点：
（1）起病急骤，发展迅速
（2）全身中毒症状重，常成弛张热，烦躁，嗜睡，青紫，伴有厌食，呕吐，腹胀等，严重时出现休克。
（3）易发生并发症，尤其是胸腔内并发症。
（4）肺部体征出现早，开始与支气管肺炎相同，一旦出现胸内并发症有相应的体征。
（5）X线早期为斑点，片絮影，以后短时间出现肺脓肿，肺大疱，脓胸及纵隔气肿的表现。
（6）部分病人出现猩红热样，麻疹样皮疹。
（7）一般抗生素无效，可用耐酶的半合成青霉素，无效时万古霉素。
举例说明金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现
[腺病毒肺炎]
8
1．病因：
腺病毒3，7，11，21型，特别是3，7型。
2．病理：
主要为支气管炎，肺泡间质炎，严重时病灶发生融合形成大片实变区，肺泡壁充血，水肿，炎性细胞浸润，气管，支气管广泛的坏死，坏死物，炎性渗出物堵塞管腔。
3．临床特点：
冬春季多见，北方多，且病情重。
（1）年龄6月—2岁小儿多见
（2）起病急，早期为上感表现，1—2天后体温升至39--40℃，呈稽留热，持续时间长，轻症7—10天，重症2—3周体温下降，大多数病人体温骤降
（3）全身中毒症状早，神经系统：
神萎，嗜睡，烦躁，甚至出现中毒性脑病，心血管系统：
心率增快，心音低顿，心衰，消化系统：
腹泻，呕吐等
（4）呼吸系统症状出现早，体征出现晚，病程3—5天左右。
部分病人出现胸腔积液
（5）X线；肺上有大小不等的片状阴影，有时可见融合病灶，大多数有肺气肿
（6）无特殊治疗，有自限病程，2周左右
[毛细支气管炎]
12
1.病因：
大多数由RSV，少数由ADV，流感病毒，副流感病毒，一般不由细菌引起，只可能继发细菌感染。
2．病理：
毛细支气管管腔内上皮细胞坏死脱落，粘膜肿胀，粘膜下水肿，有炎性细胞浸润，管腔内炎性分泌物潴留，使管腔更加狭窄。
3．临床表现：
（1）年龄<2岁，尤其2—6月的小婴儿，季节：
冬春季。
（2）起病急，上感后2—3天，出现下呼吸道阻塞的表现。
（3）呼吸系统：
呼吸性呼吸困难，可出现阵发性喘憋，听诊呼气延长，两肺满布哮鸣音。
（4）心血管系统：
心率增快，严重时少数发生心功不全。
（5）全身中毒症状轻，一般不发热，与呼吸道症状不平衡。
（6）病程1周左右，1周不愈可能继发细菌感染。
（7）X线：
肺纹理增粗，梗阻性肺气肿。
（8）治疗中强调肾上腺皮质激素的应用。
[支原体肺炎]
8
1．病因：
肺炎支原体
2．病理：
支气管，毛细支气管，肺间质炎症；光镜下可见管壁间质充血，水肿，有炎性细胞浸润，管腔内有脱落的上皮细胞，白细胞。
3.临床特点：
（1）年龄儿童，青少年多见，一年四季均可发病，以春秋季多见。
（2）起病大多数较缓慢，有发热，热型不定，持续1—2周。
咳嗽剧烈，初为干咳，以后出现顽固性剧烈咳嗽，有时可似类百日咳样咳嗽，可咳出痰或痰中带血。
（3）肺部体征不明显，与发热，严重的咳嗽不平衡。
（4）部分病人有并发症：
胸腔积液，心肌炎，心包炎，脑炎，各型皮疹，自身免疫性贫血等。
（5）X线明显，出现早，呈网状结节影，具有游走性，X线消散晚，大约4周左右。
（6）治疗：
大环内酯类抗生素。
（7）大多数病程2—4周
总结课堂内容，强调重点要求掌握的内容
1
复习题：
1.支气管肺炎最常见的细菌病原？
2.支气管肺炎的基本病理生理是什么？
3.典型支气管肺炎的临床表现？
4.如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？
5.金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？
6.毛细支气管炎的临床特点？
总结及补充修正
授课年级
总结及修正补充内容
备注
2000级
1）注意将肺炎的病理生理和临床表现相联系讲解
2）注意课堂调动学生的主动性能
2001级
在讲解特殊类型肺炎的时候注意使用典型的临床病例增加学生的学习兴趣
2002级
根据目前对肺炎心衰的认识，简化对心衰诊断标准的讲解，强调心脏基础疾病可能出现心衰
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