慢性肾功衰的护理查房.docx

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慢性肾功衰的护理查房

XX县人民医院

ICU护理查房记录

病人姓名：

XXX床号19床诊断：

慢性肾功能衰竭

时间：

2016.7.1816：

30

地点：

ICU办公室

主持人XXX

记录人：

XXX

参加人员

查房内容：

一例慢性肾功能衰竭的护理查房

主持人XXX（护士长）副主任护师：

今天我们对XXX进行护理查房，请汇报病史

XXX（护士）病例介绍：

姓名：

XXX性别：

男年龄：

44岁因“反复颜面、双下肢水肿4＋年，血液透析3+年。

于2016年01月16日入院：

转入日期：

2016年07月16日。

入院诊断：

1、慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病；2、继发性高尿酸血症；3、高血压性心脏病；4、电解质紊乱；5、继发性甲旁亢；6、胸腔积液。

入院后给维持性血液透析，因饮水时出现呛咳，全身抽搐，四肢强直，双眼凝视，口吐白沫，行气管插管后，于7月16日22：

30转入ICU监护治疗。

目前情况：

呼之能遵嘱动作，气管插管导管接呼吸机支持呼吸，T37.5℃、P114次/分、R23次/分、BP127/89mmHg、SpO295%，

诊断：

1、肺部感染；2、窒息；3、慢性肾功能不全（尿毒症期、CKDV期）、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病；4、继发性高尿酸血症；5、高血压性心脏病；6、电解质紊乱；7、继发性甲旁亢；8、胸腔积液；9、心力衰竭；8、呼吸衰竭。

诊疗计划：

①ICU护理常规，特级护理，HR、R、BP、SPO2、心电监护；②气管插管接有创呼吸机辅助通气；③头孢哌酮他唑巴坦抗感染；④环磷腺苷葡胺营养神经；⑤氨溴索祛痰；⑥对症等治疗，维持内环境平衡的稳定；加强气道管理，预防各种可能的并发症的发生。

主持人XXX（护士长）副主任护师：

请大家说一下慢性肾功能衰竭的病因

XXX（护师）

病因：

各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功竭

肾小球肾炎

糖尿病肾病

高血压肾动脉硬化

肾小管间质性疾病

梗阻性肾病

多囊肾

先天性和遗传性肾脏疾病

发病机制：

一、健存肾单位学说

二、矫枉失衡学说（Trade-offhypothesis）

三、肾小球高滤过学说

肾功能分期

临床上根据肾功能损害的不同程度，分为四期：

1．代偿期  此时内生肌酐清除率（Ccr）降低，但在50mL／min以上，血肌酐在178μmoL／L以下，血尿素氮在9mmoL／L以下，一般无临床症状，又称肾储备功能减退期。

2．不全失代偿期  Ccr每分钟25—50mL，血肌酐升高达178μmoL／L （2mg／dL）以上．血尿素氮达9 mmoL／L （25mg／dL）以上，除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适，但在劳累、感染、血压波动或进食蛋白质过多时临床症状加重，又称氮质血症期。

3．肾功能衰竭期  Ccr每分钟10—25mL，血肌酐为221—442μmoL／L，血尿素氮17.9—21.4mmoL／L，大多有较明显的消比道症状及贫血症状，有轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢异常，但无明显水盐代谢紊乱，称尿毒症早期。

4．尿毒症期  血肌酐＞442μmoL／L血尿素氮＞21.4mmoL／L。

常出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心，呕吐以及各种神经系统并发症，甚至昏迷，明显水盐代谢和酸碱平衡紊乱。

当每分钟Ccr＜10m1，血肌酐＞707μmoL／L称终末期，也称尿毒症晚期。

主持人XXX（护士长）副主任护师：

请大家说一下慢性肾功能衰竭的临床表现

XXX（护师）

临床表现

一、心血管系统症状

1、高血压：

大部分患者不同程度高血压

原因：

水钠潴留（容量依赖型）。

肾素增高（肾素依赖型）。

缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异常。

缺血性肾病常导致难治性高血压。

引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。

2、心力衰竭

原因：

主要与水钠潴留、高血压有关。

尿毒症心肌病是常见的死亡原因之一

3、动脉粥样硬化

原因：

主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。

血脂异常表现为：

高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。

主要原因：

缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少

4、心包炎

分为：

1.尿毒症性、

2.透析相关性。

有胸痛、心包摩擦音。

严重者心包填塞。

特征：

血性心包积液

透析相关性心包炎:

是维持性透析2周后发生的心包炎

病因：

血透中使用肝素

中分子物质（如2-微球蛋白等）

病毒感染

尿毒症性心包炎是透析前或维持性透析2周内发生的心包炎

病因：

水负荷过度是较重要的发病机理

低蛋白血症是辅因

二、血液系统表现

1、贫血：

是尿毒症必有的症状正细胞正色素性贫血

肾性贫血原因：

促红细胞生成素（EPO）产生减少

摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等

出血、HD失血、频繁抽血化验等

红细胞生存时间缩短

毒素对骨髓的抑止、毒素抑制EPO的活性

2、出血倾向

出血时间延长

血小板第3因子活力下降

血小板聚集和黏附功能异常

—透析可纠正出血倾向

3、白细胞异常

中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱

—易感染，透析后可改善

三、精神与神经、肌肉系统表现

1、精神症状

早期：

疲乏、失眠、注意力不集中

性格改变：

抑郁、记忆力减退、反应淡漠等

严重者出现精神异常

2、神经、肌肉系统症状

神经肌肉兴奋性增强：

呃逆、痉挛、抽搐

肾衰晚期：

周围神经病变，手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症”

--与中分子物质潴留有关

四、胃肠道表现

食欲不振是最早期的表现

与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。

体重下降

消化道出血

血透患者肝炎病毒感染

五、呼吸系统表现

1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长

2、体液过多致肺水肿

3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等

六、皮肤症状

1、常见难以忍受的皮肤瘙痒因钙盐在皮肤及神经末梢沉积。

2、尿毒症面容

3、尿素霜形成

七、肾性骨营养不良

病因：

1,25（OH）2VitD3缺乏

继发性甲状旁腺功能亢进

营养不良

铝中毒及铁负荷过多

症状：

骨酸痛、行走不便、自发性骨折

1、纤维性骨炎

特征：

继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨转化率增高骨盐溶化、骨质重吸收骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织

2、尿毒症性软骨病

特征：

活性VitD3不足，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样组织不能转化成骨组织。

相当一部分患者铝在骨中大量沉积。

3、骨质疏松症

由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。

成骨细胞活力降低，导致骨质减少。

营养不良

--多见于长期透析患者

4、骨硬化症

骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化

肾性骨营养不良

八、内分泌失调

1、血浆肾素正常或升高

2、血浆1,25（OH）2D3降低

3、血浆促红细胞生成素降低

4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作用延长

5、性功能障碍

九、代谢紊乱

1、基础代谢率下降（体温过低）

2、低蛋白血症

3、高脂血症（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL）

4、高尿酸血症

5、糖耐量异常

十、继发感染

1.感染部位：

常见肺部感染、尿路感染。

2.常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。

原因--与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关是尿毒症病人主要死亡原因之一。

十一、水、电解质、酸碱平衡失调

1、钠、水平衡失调

失水或水过多既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点

失钠：

钠潴留：

引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭

2、钾平衡

高钾原因：

代谢性酸中毒

摄入增加

长期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药

严重感染

输库存血

晚期无尿

低钾原因：

厌食

腹泻

大量使用排钾利尿剂

肾小管-间质疾病

高钾血症可导致严重的心律失常，严重者可发生心跳骤停，

---心电图监测：

T波高尖P-R间期延长QRS波增宽

3、代谢性酸中毒

原因：

代谢产物的潴留

肾小管生成铵离子、排泌H+的功能减退

肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降

常有腹泻导致碱性肠液丢失

血AG增加，血HCO3浓度下降

临床表现：

患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力，重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。

4、钙、磷代谢紊乱

低钙、高磷血症

低钙血症原因：

活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。

磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。

厌食、低蛋白血症。

高磷血症：

残余肾功能减少，排磷减少。

结果：

血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化加重低钙血症，继发甲旁亢

主持人XXX（护士长）副主任护师：

请大家说一下慢性肾功能衰竭的诊断

XXX（护师）

诊断：

1、症状和体症

2、生化和激素变化：

血钙、磷、碱性磷酸酶、血PTH、1,25（OH）2D3、血铝。

3、骨骼X线摄片

4、同位素骨扫描

5、骨密度测定

6、骨定量超声

7、骨活检：

最确切、可靠

一、基础疾病的诊断

临床表现

实验室检查（如：

肾功能、贫血、低钙高磷、代酸等）

B超检查（双肾萎缩、结构模糊、皮髓质分界不清等）

二、寻找促使肾功能恶化的因素：

1、血容量不足

2、感染

3、尿路梗阻

4、慢性心力衰竭和严重心律失常

5、肾毒性药物

6、急性应激状态

7、血压波动

8、高钙血症、高磷血症或转移性钙化

主持人XXX（护士长）副主任护师：

请大家说一下慢性肾功能衰竭的治疗

XXX（护师）

治疗基础疾病和肾衰恶化的因素

一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发展为尿毒症。

二、消除诱发因素：

控制感染纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱解除尿路梗阻治疗心力衰竭

三、不使用损害肾脏的药物：

氨基糖甙类、NSAID等

延缓慢性肾衰的发展

一、饮食治疗

1、低蛋白饮食

低蛋白饮食的作用：

1）尿素氮下降，减轻尿毒症症状

2）减少无机酸离子摄入，降低酸中毒

3）降低血磷

如何提供低蛋白饮食？

1）蛋白质摄入量：

0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白

2）足够的热卡：

大于30kcal/kg/d。

3）治疗中：

血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。

全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。

优质蛋白如：

鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。

含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。

为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。

为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。

2、高热量摄入大于30kcal/kg/d。

3、保证水溶性维生素、矿物质和微量元（Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含上述有关物质的制剂及时进行补充。

4、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸混合制剂

目的

维持较好的营养状态

利用一部分尿素，降低血尿素氮水平

减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生

-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成相应的必须氨基酸

二、控制全身性和（或）肾小球内高压力

首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。

ACEI对肾小球血流动力学作用：

扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。

ACEI非血流动力学作用：

抑制细胞因子减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积

对症治疗

一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱

1、钠、水平衡

1）无水肿者：

低盐

2）水肿患者：

限制钠盐和水摄入

2、纠正代谢性酸中毒

1）口服碳酸氢钠片1.0,tid

2）CO2CP<13.5mmol/L,5%SB0.5ml/kg,静滴

3、纠正钙、磷代谢紊乱

1）低磷饮食

2）碳酸钙片，1.0-2.0，tid,p.o.餐中服用

3）活性VitD3：

口服或静脉冲击疗法

4、高钾血症

当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，

措施包括：

1）血液透析

2）5%SB100ml，静滴

3）10%葡萄糖酸钙20ml，静推

4）50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推

5）降钾树脂：

口服或灌肠

二、心血管系统并发症的治疗

1、控制血压

1）大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。

2）降压药物的使用：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。

血管紧张素II受体拮抗剂

钙通道阻滞剂

-受体阻滞剂

2、心力衰竭治疗

1）限止水、钠摄入

2）透析超滤

3、高脂血症的治疗

1）他汀类（舒降之、来适可等）

2）贝特类（力平脂等）

4、心包炎治疗

心包炎的治疗

1）尿毒症心包炎的治疗：

限水、脱水、提高胶体渗透压加强透析。

2）透析相关性心包炎的治疗：

血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）透析时减少肝素或无肝素透析、无效者改腹膜透析。

三、肾性贫血的治疗

1、重组人类促红细胞生成素

2、补充铁剂

3、影响疗效的因素：

1）缺铁

2）慢性感染

3）营养不良

4）铝中毒

5）甲状旁腺功能亢进

四、肾性骨营养不良的治疗

1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清除HF、HDF、）

2、补充钙剂

3、活性VitD3

4、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy）

5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）

6、肾脏移植

五、感染

抗生素的选择和应用原则，选择肾毒性最小的药物。

六、皮肤瘙痒降低血磷加强透析甲状旁腺次全切除

慢性肾功能衰竭的透析治疗

透析指征

Ccr=10ml/min左右时即可开始透析。

其它参考指标：

1、BUN>28.8mmol/L（80mg/dl）。

2、SCr>707.2umol/L（8mg/dl）。

3、高钾血症。

4、严重代谢性酸中毒。

5、水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心衰等）。

6、并发严重贫血（Hct<15%）、心包炎、高血压、消化道出血、神经精神病变。

主持人XXX（护士长）副主任护师：

请大家提出护理诊断

XXX（护师）

护理诊断

营养失调：

低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。

体液过多　与肾小球滤过功能降低致水钠潴留，饮水过多，补液不当等因素有关。

有皮肤完整性受损的危险：

与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关。

活动无耐力：

与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关

有感染的危险：

与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。

主持人XXX（护士长）副主任护师：

请大家说提出护理措施

XXX（护师）：

１营养失调：

低于机体需要量

（１）饮食护理：

饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等

（１）蛋白质：

应根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量，当GFR<50ml/nin时，应限制蛋白质的摄入，且饮食中６0%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，一般认为摄入0.6~0.8g/（kg·d）的蛋白质可维持病人的氮平衡。

当内生肌酐清除率<5ml/min时，每天蛋白质摄入量不应超过20g或0.3g/（kg·d），此时需经静脉补充必需氨基酸，当内生肌酐清除率为5~10ml/min时，蛋白质摄入量为25/d或0.4g/（kg·d）；内生肌酐清除率为10~20ml/min者则为35g/d或0.6g/（kg·d）;内生肌酐清除率>20ml/min者可给予40g/d或0.7g/（kg·d）的优质蛋白。

尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。

米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。

☐热量：

供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。

每天供应的热量为126KJ/kg（30kcal/kg），并主要由由碳水化合物和脂肪供给。

为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。

同应注意供给富含维生素C和维生素B和叶酸的食物

（２）改善病人的食欲：

提供色香味俱全的食物，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。

☐必需氨基酸疗法的护理：

必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰竭病人和蛋白质营养不良问题难以解决的病人。

以8钟必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症，可使病人达到正氮平衡，并改善症状。

必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服为宜。

静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。

切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。

（３）监测肾功能和营养状况：

定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。

２体液过多

（1）病情观察　定时测量生命体征，每日定时测量体重，准确记录出入量。

密切观察有无液体过多的症状和体征：

短期内体重迅速增加，出现水肿和水肿加重，血压升高，意识改变，心率加快，肺底湿罗音，颈静脉努张等。

（2）减轻病人的水肿　严格控制入量（一般为４００－７００ｍｌ＋前一日尿量）已行透析的病人，同样应强调量出为入的原则。

限制钠盐拯摄入。

遵医嘱使用利尿剂和血管扩张剂，观察利尿效果。

３皮肤完整性受损

1）评估皮肤情况：

评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等

2）皮肤的护理：

①避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。

②卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。

③经常变换体位，并按摩受压部位。

④床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，告知患者保护好水肿的皮肤，清洗时候勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤和跌伤

⑤严格无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压穿刺点，防止液体从伤口溢出。

观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。

４活动无耐力

（１）评估活动的耐受情况：

评估病人活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变如舒张压升高等，以指导病人控制适当的活动量。

（２）休息与活动：

病人应该卧床休息，避免过度劳累。

休息与活动的量视病情而定，病情较重或心力衰竭的病人，应绝对卧床休息，并保持安静的休息环境。

５有感染的危险：

（１）观察感染的征象：

如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿痰标本。

（２）预防感染：

病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，勤擦洗，勤换衣服，保持皮肤清洁。

XXX（护师）：

动静脉内瘘的护理

1,建立瘘管后血管的护理

1）病情观察

术后24小时内密切观察伤口有无渗血、红肿及血管搏、肢体远端血液循环情况，观察有无血管震颤、杂音，如无或减弱甚至消失则怀疑血栓形成；如伤口明显渗血，可能会导致局部压迫，引起内瘘闭塞；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为特征的血液供应障碍现象时，应警惕窃血综合症的发生、出现以上情况应及时通知医生

2）术后一般护理

术后让病人避免患肢受压，抬高患造瘘的肢体，初期抬高术肢前臂24h～72h，使其超过心脏的位置，以促进静脉回流防止末梢水肿，保证血流通畅。

保持术侧肢体的卫生、干燥、术后2d~3d换药1次，14d拆线，包扎辅料不要过紧，松紧度以能们及到震颤为宜，操作中严格执行无菌操作。

密切观察伤口情况,术后5d～7d，应密切观察伤口渗血、红肿及血管搏动情况。

若发现渗血、疼痛难忍或血管呈条索状、无震颤、无杂音，应怀疑血栓形成。

一旦发现内瘘血管栓塞，可立即用尿激酶溶栓，药物注入栓塞部位，每日3次，连续3d

3）术后注意事项

保持局部无菌。

病人应保持术侧肢体干净，避免潮湿，一旦纱布潮湿，必须及时更换，防止感染。

术后早期应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术肢，减轻肿胀，注意保护动静脉瘘，避免其他外来压力，以免造成内瘘闭塞。

促进内瘘成熟的护理

为了让内瘘尽快成熟，通常让病人在术后1周～2周，伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些健瘘操，如用术侧手捏橡皮球或橡皮圈数次，每次3min~5min;每天2~3次；每天热敷等，均有助于内瘘成熟。

但如果超过3个月，静脉无明显扩张，血流量仍不充分，则表明内瘘失败，需重新造瘘。

2,血液透析间期病人的自我护理

预防感染

教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部位的清洁，减少瘘管感染的机会，血液透析后穿刺部位避免当日接触水。

自我检测

病人自己每日检测2次或3次瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管闭塞，发现问题立即来医院就诊。

如有假性动脉瘤，应用弹力绷带加以保护，避免继续扩张或意外撞破。

防止瘘管受压

避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，睡眠时不压向瘘侧肢体，禁在瘘侧静脉注射、测血压、输液，防止发生静脉炎。

 内瘘仅限于透析用。

不得用于取血或注射药物，且不能在内瘘侧肢体侧量血压。

鼓励病人进行功能锻炼

瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。

经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。

穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。