起重伤害事故案例分析.docx

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起重伤害事故案例分析

起重伤害事故案例分析

欧阳光明（2021.03.07）

1.起重伤害简述

1.1起重伤害

起重伤害事故是指在进行各种起重作业（包括吊运、安装、检修、试验）中发生的重物（包括吊具、吊重或吊臂）坠落、夹挤、物体打击、起重机倾翻、触电等事故。

适用于统计各种起重作业引起的伤害。

起重作业包括：

桥式起重机、龙门起重机、门座起重机、搭式起重机、悬臂起重机、桅杆起重机、铁路起重机、汽车吊、电动葫芦、千斤顶等作业。

如：

起重作业时，脱钩砸人，钢丝绳断裂抽人，移动吊物撞人，钢丝绳刮人，滑车碰人等伤害；包括起重设备在使用和安装过程中的倾翻事故及 提升设备过卷、蹲罐等事故。

1.2起重事故的危害

根据不完全统计，在事故多发的特殊工种作业种，起重作业事故的起数高，事故后果严重，重伤、死亡人数比例大，已引起有关方面的高度重视。

1.3起重作业的特点

（1）吊物具有很高的势能

（2）起重作业是多种运动的组合

（3）作业范围大

（4）多人配合的群体作业

（5）作业条件复杂多变

1.4起重伤害事故的直接原因

（1）起重机的不安全状态

首先是设计不规范带来的风险，其次是制造缺陷，诸如选材不当，加工质量问题、安装缺陷等，使带有隐患的设备投入使用。

（2）人的不安全行为

人的行为受到生理、心理和综合素质等多中因素的影响，其表现是多种多样的。

操作技能不熟练，缺少必要的安全教育和培训；非司机操作，无证上岗；违章违纪蛮干，不良操作习惯；判断操作失误，指挥信号不明确，起重司机和起重工作配合不协调等。

（3）环境因素

超过安全极限或卫生标准的不良环境，室外起重机受到气候条件的影响，直接影响人的操作意识水平，使失误机会增多，身体健康受到损伤。

2事故的预防

（1）在日常工作中，指定专门人员对吊索、索具进行定期保养、维护。

清理绳端断丝、绳股断裂、由绳芯损坏而引起的绳径减小、外部及内部磨损、外部及内部腐蚀、严重变形的吊索。

检查吊带应无烧伤、褪色、打节、断裂等，完好无损，确保标识和标牌清晰可读。

吊钩应有制造单位的合格证等技术证明文件，方能接收、使用。

检验合格的吊钩，应在低应力区作出不易磨灭的标记。

标记内容至少应包括：

额定起重量、厂标或厂名、标验标志。

并建立设备维护和保养档案。

（2）建立合格的存储地点，分区放置吊索、吊具。

预防因错拿吊索、吊具而发生事故。

（3）定期进行吊索、吊具载荷试验：

①静载试验：

吊具取额定起重量的1．25倍（起重电磁铁为最大吸力）。

吊索取单肢、分肢极限工作载荷的2倍。

②动载试验：

吊具取额定起重量的1．1倍。

吊索取单肢、分肢极限工作载荷的1．25倍。

（4）接到起重吊装作业任务后，施工单位必须到作业现场，实地考察，进行安全分析、风险评估，制定安全措施。

重大项目要制定《起重吊装作业安全技术方案》。

在制定《方案》时，应遵循《起重吊装作业安全管理规定》等规章制度，拟定相应的安全措施。

作业负责人应对检修人员进行安全教育和技术交底，作业人员必须按要求认真做好防范措施。

（5）对于盛装易燃、易爆、易蚀、有毒、剧毒或有害介质的设备，必需经过置换、中和、消毒、清洗等处理，并取样分析，以保证设备中易燃、易爆、易蚀、有毒、剧毒或有害介质含量符合相关的安全管理规定，确保起重吊装人员生命安全及作业安全。

3事故案例：

抚顺石化公司“1.21”起重伤害案例分析

2015年1月21日14时39分左右，抚顺石化公司石油二厂焦化车间出焦班底盖机岗位员工一名员工被发现面朝焦池侧躺在抓斗桥式起重机（以下简称起重机）东侧维护平台内，经抢救无效死亡。

3.1事故单位基本情况

3.1.1事故单位简介

抚顺石化公司是中国石油大型炼化企业之一，总占地面积1270万平方米，现有在籍全民员工23562人,集体企业在职职工8114人｡下辖15个职能部门、6个直属部门和19家基层单位。

资产总额323亿元，主要生产装置115套，原油一､二次加工能力均为1150万吨/年，化工产品的生产能力为360万吨/年｡主要生产汽油､航煤､柴油､润滑油基础油､石蜡､烷基苯､聚乙烯､聚丙烯､丁苯橡胶等300多个牌号的石油化工产品。

石油二厂始建于1939年，是一个综合性炼油化工生产厂，原油加工能力1150万吨/年，生产装置36套，在职员工4217人。

以汽油、煤油、柴油、石脑油、石油焦、液化气、甲乙酮、乙苯、苯乙烯等为主导，以石蜡、润滑油基础油为特色，生产18大类56种石油化工产品。

3.1.2事故发生车间基本情况

石油二厂延迟焦化联合装置是中国石油抚顺石化千万吨炼油、百万吨乙烯总体规划项目之一，由华东勘察设计研究院设计，装置占地40734平方米，总投资约107297万元。

2007年12月开工建设，2010年6月中交、9月23日装置开工正常，投入生产。

延迟焦化装置设计能力240万吨/年，采用“两炉四塔”工艺，操作弹性为70~130%，生焦周期24小时。

主要产品为净化干气、液化气、稳定汽油、焦化煤油、焦化柴油、焦化轻蜡油、焦化重蜡油和焦炭。

焦化联合装置位于厂区南部，由240万吨/年延迟焦化和80万吨/年汽煤油加氢精制两套生产装置组成。

3.2事故经过

2015年1月21日，按生产计划，2#焦塔12时30分放水，14时30分出焦。

下午13时25分，底盖工人刘某独自一人来到12.5米高的底盖机岗位平台，做出焦前的准备工作。

13时55分，底盖机岗位的另一工人韩某龙也来到12.5米平台，刘某与韩某龙一起到工艺外操岗休息小屋内找到工艺员李某安，询问放水情况。

得知水尚未放完后，韩某龙又回到了车间休息室，刘某一人继续在岗位做准备工作。

14时15分至14时38分之间，刘某上到了焦池东侧0.8米宽的通道（也做维护平台使用）上，观察放水情况。

由于焦池有全封闭护栏阻隔，需要在通道南部距2#塔15多米远处将上身探过护栏才可能看到放水情况，加上焦池上部分地段蒸汽量大，影响观察，刘某违章越过护栏，攀附在正在进行倒焦作业的起重机防护栏外侧，被向北运行的起重机带行通过焦炭塔基础立柱（1800mm*1800mm）与起重机防护栏之间的夹隙（162mm），当通过立柱后跌落到起重机东侧维护平台上。

造成左侧颅骨、右侧肋骨骨折。

14时39分，除焦二班起重机司机张某利在3#焦炭塔出焦口倒焦完毕停车休息，等待2#塔出焦时进行倒焦作业。

14时45分，张某利发现起重机东侧维护平台上有一堆东西，随即上到起重机主梁平台上招呼在附近的底盖机岗位人员韩某龙上前查看。

14时50分，韩某龙和工艺班李某安分别隔立柱确认立柱北侧有一伤者倒在平台上，立即分别报告各自的班长。

出焦班长到现场近前确认伤者是本班刘某，工艺班长打“120”电话。

随后车间和厂部人员赶到现场，组织人员将刘某从平台上救护下来。

15时11分，救护车赶到现场，进行急救，将刘某送往医院，15时50分，经医院抢救无效死亡。

3.3事故原因

3.3.1直接原因

焦化车间底盖机岗位员工刘某为赶工作进度违规查看放水情况，在看水过程中违章越过起重机东侧维护平台安全护栏，攀附在正在作业过程中的起重机防护栏外侧，是事故发生的直接原因，也是主要原因。

3.3.2间接原因

（1）底盖机岗位人员刘某,为赶工作进度,擅自从事非本岗位的看水作业，在看水过程中的违章作业行为没有被及时发现和制止是事故发生的主要管理原因。

（2）出焦班长在临近出焦时干其它工作及其它活动，未能在现场指导、检查班组人员的工作，是刘某违章行为没被发现与制止的主要原因。

（3）出焦系统基础管理工作存在薄弱环节。

石油二厂焦化车间重视主线流程管理，轻视非主线流程管理，对底盖机岗位确认制执行情况不重视，导致一人在非应急状态下的作业活动不受监护与确认，且在例次的隐患排查行动中均没有及时发现和纠正此类事故隐患，是导致此起事故发生的深层次原因。

3.4设备状况

作业用起重机为两台抓斗桥式起重机，2014年8月11日经抚顺市特种设备监督检验所检测合格。

3.5作业防护设施完好情况

焦炭塔作业平台护栏完好，通往吊车维护平台的斜梯符合标准，焦池有全封闭护栏，维护平台两侧有完好护栏，临装置侧有多处标准斜梯通往平台，使平台兼工作走台与应急通道。

4事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是一起因石油二厂焦化车间员工为赶工作进度严重违章作业而造成的安全生产责任事故。

5事故防范及整改措施

（1）深入开展反“三违”教育和培训，利用正反两方面典型案例对员工进行教育，使“三不伤害”理念在职工中更广泛地被认同，与安全生产有关的操作、应急的知识和能力有进一步的提高。

（2）为深刻汲取事故教训，在全公司范围内对事故进行通报、并对各种作业有关的人员配置、监护制度情况进行一次彻底排查，堵塞漏洞，并将其在标准化运行中予以固化，确保安全管理的有关制度和措施能够时时运行，并得到有效的维护。

（3）针对特种作业场所开展全面风险排查，查找设备设施及其周边作业环境存在的危险因素与管理上的缺陷,制订相应的风险消减措施。

（4）针对工艺班有在吊车维护平台上看水的现象，抚顺石化公司要深入研究现有的观察点位是否满足观察需要，制定在非规定观察点进行观察的制度规定并严格执行，确保观察效果准确，观察人员安全。