建设工程竣工验收组组成文档格式.docx
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备注
1
建设工程基本情况表
2
建设工程安全报监备案书
3
建设工程安全文明生产承诺书
4
开工安全生产条件现场审查表
5
建设工程安全报监备案凭证
6
建设工程安全监督工作方案
7
各方责任主体安全生产行为监记录表
8
建设工程安全文明生产评价书
9
安全检查责令限期整改通知书
10
安全检查停工整改通知书
11
其它检查记录
12
发生事故有关材料
13
不良记录、行政处罚建议及相关材料
项目名称
规划许可证号
施工许可证号
建设规模（㎡）
总投资（万元）
计划开工时间
工程地址
计划竣工时间
项目概况
单位工程
结构形式
层数
资质等级
项目负责人
资格证书号
联系电话
勘察单位
施工单位资质等级
安全生产许可证号
项目经理
安全考核证号
项目经理联系电话
专职安全员
项目总监
安全监督责任人
监督证书号
建设单位项目负责人：
建设单位项目技术负责人：
联系电话：
（公章）
年 月 日
注：
在申领施工许可证前，由建设单位填写此表；
安全监督责任人由工程属地建设主管部门或工程安全监督机构填写。
建设工程安全报监备案表
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
云南省建设厅监制
工程概况
工程名称
证书
编号
面积/造价
建设单位代表
建筑物跨度
层数、高度
开、竣工日期
安全主管人员
单位
姓名
证书编号
报监须知
建设单位办理建设工程安全报监备案手续时应提供下列资料：
1、建设工程安全报监备案表；
2、建设工程安全文明生产承诺书；
3、建设工程人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
4、工程中标通知书复印件；
5、安全文明施工措施（依照国家有关法律法规、标准规范制定）；
6、安全文明施工监理规划和监理细则；
7、拟进入施工现场使用的大型施工机械设备（塔式起重机、物料提升机、施工电棒北、桩工机械等）的型号、数量；
8、施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表。
拆除工程提交以下备案资料：
2、作业人员人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
3、施工单位资质等级证明；
4、拟拆除建筑物、构筑物及可能及毗邻建筑的说明；
5、拆除施工组织方案；
6、堆放、清除废弃物的措施。
7、施工安全生产应急救援预案。
8、施工安全生产管理措施。
9、项目组织及安全生产管理机构。
承诺书
三方就工程项目在建设期间，认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规、标准规范等，相互协调配合，切实履行安全生产责任和义务，承诺如下：
一、建设单位
（一）严格按照国家及我省工程建设有关法律法规和强制性标准，以及基本建设程序实施工程建设，把工程建设安全，包括工程安全、作业人员和社会公众安全，保护环境卫生纳入管理范围，并落实监理人员，配合施工单位、监理单位共同做好安全文明生产工作。
（二）负责提供施工作业现场及其毗邻区域的供排水、供电、供气和通信等设施的空中和地下管线配置情况，可能影响的建、构筑物情况及地质资料，对所提供的情况和资料的真实性负责，并为本工程安全文明生产提供必要的条件。
（三）不以任何理由要求施工单位、监理单位违反有关工程建设安全文明生产的法律、法规、规章和标准、规范，操作堆积的规定进行施工和监理。
（四）不要求施工单位使用不符合国家标准、规定的建筑材料、构配件、安全防护用具和机械设备。
（五）督促施工单位严格按照国家和我省有关安全文明生产的法律法规、强制性标准和操作规程组织施工，及时制止违章指挥、违章施工作业的行为，并监督检查其具体措施的落实。
（六）督促监理单位对工程建设安全文明生产实施监理，并监督检查其具体监理措施的落实。
（七）接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管理，依法接受国家安全监察。
二、施工单位
认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规和强制性标准、安全操作规程等，建立健全施工现场安全文明生产保证体系，落实各项具体措施，切实履行安全文明生产责任和义务，保护职工安全健康和生命安全，以及社会公众安全，保护环境卫生，保持施工现场整齐有序，做到文明施工。
（一）民工程规模相适应的，以项目经理为第一责任的施工现场安全文明生产管理机构，配备相应监督人员，赋予监督权力，确保对施工现场安全文明生产实施有效管理。
（二）施工现场实行封闭式管理，保证安全生产经费的投入，安全文明生产设施、设备按标准设置，配套齐备，牢固可靠。
（三）强制安全文明生产教育培训，严格实行三级安全教育制度，做到全员执证上岗。
在日常监管和各级检查的基础上，严格执行汇检制度，发现隐患立即进行整改，不留死角。
（四）施工现场使用的建筑材料、构配件、安全防护用品、安全施工、机具、机械设备和电气装置等，必须符合建筑施工安全和其他有关技术规范、标准的要求，并按规定进行检测检验。
否则，一律不投入使用。
（五）保持施工现场整洁有序，各种材料分类存放、堆码整齐，建筑垃圾及时清运处理，不从高处向下抛投建筑材料、施工用具及建筑垃圾。
工地设保洁工或卫生值和人员，各工种完工后做到“工完料尽场地清”。
现场场地进行“硬化”处理，做到场内道路平整、通畅、不积水、泥浆、废水不外流，不尘土飞扬，不排泄有毒有害气体。
（六）保证施工现场及周围人居环境良好，施工区、办公区、生活区原则上应明显分开或进行隔断。
按规定设置食堂、饮水处、厕所、浴室并符合卫生要求。
（七）按规定设置现场标志牌（五牌一图）和安全警示标志，对涉及对社会公众安全的，要在显著位置设置警示牌，并采取相应保护措施。
（八）重大安全事故按有关规定及时准确上报，并进行调查处理。
（九）自觉接受并积极配合建设、监理单位的督促检查；
建筑安全监管部门的监督管理，依法接受国家安全监察。
三、监理单位
（一）认真贯彻执行国家及我省安全文明生产的法律法规和强制性标准等，把工程建设安全文明生产纳入监理范围，与工程建设、工期和投资控制同步组织实施。
（二）建立健全与工程规模相适应的安全文明生产监理机构及规章制度，配备监管人员，落实责任制，依法履行安全文明生产监理职责。
（三）监督施工单位认真落实安全文明生产责任制和具体措施，及时制止违法违规生产、违章指挥、违章作业、不文明施工等行为，有效消除事故隐患。
发生重大事故隐患，督促施工单位立即进行整改，并及时报告建筑安全监管部门。
（四）对涉及建设工程施工安全的突发性事件、重大安全事故，在协助施工单位应急处置的同时，督促施工单位及时向建筑安全监管部门及有关部门报告。
制止对重大安全事故隐瞒不报、谎报或拖延不报的行为，必要时向有关部门举报。
（五）接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管理，依法接受国家安全监察。
建设单位负责人签字：
施工单位项目经理签字：
监理单位项目总监签字：
本承诺书：
一式四份，建设单位、施工单位、监理单位各一份，建设安全监督站备案一份。
施工单位项目经理将此承诺书复印一份悬挂于工地宣传栏。
年月日
建设工程开工安全生产条件现场审查表
审查项目名称
审查结论
安全报监备案资料
有关证明材料及合同：
1、中标施工企业资质证书、安全生产许可证、工程中标通知书及施工企业办理建筑施工人员人身意外伤害保险的有关凭证复印件；
2、按规定向施工单位提供安全作业环境及施工措施所需费用的承诺书；
3、施工承包合同（包括建设单位直接分包的承包合同），委托监理合同（安全应有明确安全生产监理责任的条款）；
4、中标施工企业项目经理、安全员安全生产考核合格证。
施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
施工单位结构工程特点编制的施工组织设计和专项施工方案
建筑施工现场安全报监备案表、建设工程安全文明生产承诺书
现场人员及临时设施
施工人员就位情况
现场基本条件（三通一平、围挡、五牌一图、大门、道路硬化等）
生活办公室设施（宿舍、食堂、洗手间、淋浴间、办公室等）
消防器材配置、“四害”消杀措施、环保措施等
施工现场临时用电符合规范要求
其它
安全事故应急预案
审查
意见
审查人员：
复查
编号：
经查审：
工程，建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。
审查人：
审查单位：
（章）
年月日
工程安全监督工作方案
（样本）
一、工程概况
工程建设规模为平方米，总投资为万元。
该工程为结构，层，勘察单位为，设计单位为，施工单位为，监理单位为
二、监督组织
根据该项目的施工特点，我站组成项目施工安全监督组对该项目安全生产工作实施监督工作，监督组成员如下：
、、（负责具体完成该项目的监督工作）。
组长为：
联系电话：
三、编制依据
国家有关安全生产法律、法规、安全技术标准规范，已经审批的《施工组织设计》、《安全专项施工方案》等编制。
四、监督工作方案
监督工作的方式主要采用定期或不定期的检查方式进行，检查中查阅施工现场相关文件资料和检查现场安全文明施工情况；
询问有关人员安全生产职责履行情况；
反馈检查意见，通报存在问题；
填写书面安全监督检查记录（或填写《云南省建设工程安全文明生产评价书》），受检各方签字确认。
对发现的事故隐患，发整改通知书，限期改正；
对存在重大安全隐患的，下达停工整改通知书，责令立即停工，限期改正。
对施工现场整改情况进行复查验收，逾期未整改的，依法予以行政处罚。
五、监督工作的具体内容和方法
详见《指南》5“对施工现场的安全生产实体监督管理要件”
安全监察机构负责人（签字）：
监督组组长（签字）：
（盖章）
各方责任主体安全生产行为监督记录表
内容
抽查情况
施工许可手续办理情况
是否向施工单位按《指南》4.1.2条提供规定的有关资料
是否为工程的安全生产提供作业环境和条件，并落实安全文明施工措施费用
是否督促施工现场各方排查并消除安全隐患
是否压缩合同约定的工期
是否强行指令施工单位购买或使用不合格的安全防护用具及机械设备
勘察、设计单位：
勘察设计文件中是否保障安全施工的技术要求或建设
所承担的工程与其资质是否相符，项目经理与中标书是否一致
施工项目是否建立与承建工程相适应的现场安全管理机构或配备足够的专职安全管理人员
项目经理、专职安全管理人员是否持安全生产考核合同证书
分包单位资质是否符合要求，是否具有安全生产许证
项目部是否建立健全并落实各项安全生产责任和管理制度
是否制定施工组织设计和安全专项施工方案，是否按规定程序批准
特种作业人员是否持证上岗
监理单位资质、项目监理部的人员资格、人数是否满足要求
是否将安全生产纳入监理的
是否在监理规划和监理细则中明确安全监理的目标、任务和实施意见
是否严格按要求审查施工组织设计、安全专项施工方案，总（分）包单位资质、人员资格等
对重大危险源施工进行旁站监理，及时发现并督促施工单位消除安全隐患
是否对发现的安全隐患下达监理通知书，并对拒不整改的向属地建设行政主管部门举报
设备租赁、安装、使用单位
是否在资质许可范围内从事生产经营活动，并符合安全技术标准的机械设备、防护用具
是否建立设备安装、维修、拆除管理制度
是否定期对施工的设备进行检查、保养、维护，填定相关记录
监理部门（章）：
《评价书》使用说明
1、本《评价书》施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由建筑安全监管部门作总体评价并盖章。
施工、监理、建设、监管部门各执一份。
2、阶段汇检由施工、监理、建设三方组织进行，作出汇检结论，检查负责人签字。
3、建筑安全监管部门阶段检查以及巡查，要作出检查结论，由检查负责人签字。
4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。
5、各种检查结论，在肯定成绩的同时，着重指出存在的问题，提出整改意见。
（）
阶段检查评价情况
基础
汇检结论
汇检日期：
年月日
监理单位：
检查结论
检查日期：
建筑安全监管部门检查负责人：
主体
建设单位：
外装修前
竣工前
建筑安全监管部门巡查记录
检查结论：
检查负责人：
安全事故记录
记录人：
复核人：
总体评价结论
评价人：
批准人：
建筑安全监管部门（章）年月日
分部、分项工程质量验收证明书
单位工程名称：
板仑供电所综合楼
建筑面积：
2003
结构类型、层楼：
框架、4层
施工单位名称：
富宁永兴建筑安装工程有限公司
分项、分部功程名称：
地基与基础
质
量
验
收
意
见
施工单位意见：
该分部工程质量是否符合法律、法规及强制标准要求及设计文件要求质量控制资料经检查齐全有效；
施工单位自检评定为：
合格。
总工程师：
年月日
项目经理：
黄荣飞年月日
施工企业质量部门章
设计单位意见：
设计项目负责人年月日
设计单位部门章
监理单位意见：
总监理工程师年月日
监理项目部门章
建设单位意见：
项目负责人：
建设单位部门章
质量监督站：
分项（部）质量验收证明收到。
经办人年月日质量监督站
填写要求
施工单位意见栏：
1、工程质量是否符合法律、法规及强制标准要求及设计文件要求
2、质量控制资料检查评定情况；
3、施工单位自详情况；
设计单位意见栏：
1、设计单位经过自查，地基与基础分部或主体分部设计充分反映否满足国家有关设计规范、标准规定；
2、施工单位施工完毕的地基与基础分部或主体分部是否到满足设计要求；
3、地基与基础分部或主体分部是否符合我国现行法律、法规要求。
4、地基与基础分部或主体分部是否我国强制性标准要求。
5、工程质量缺陷处理（或质量事故处理）是否符合事故处理要求。
监理单位意见栏：
1、应明确该分项、分部工程的验收程序是否符合要求；
2、工程质量是否符合法律、法规及强制性标准要求及设计文件要求；
3、工程质量缺陷处理（或质量事故处理）施工单位是否已按设计处理；
4、质量控制资料是否有效齐全；
5、核定质量等级、是否同意下道工序施工。
建设单位意见栏：
需明确经验收该分项（部）工程质量是否符合国家法律法规要求、现行工程建设强制性标准要求、质量保证资料是否有效、齐全；
并确认该分项（部）质量等级或是否同意下道工序施工。
附件1
分部验收组主要成员名单审核表
专业
职务/职称
其中，组长由担任，请审核，并到时派人参加。
审核意见：
审核人：
审核单位：
富宁县建筑工程质量监督站（盖章）
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