成都双流航都医院等级评审申请书.docx

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成都双流航都医院等级评审申请书

成都双流航都医院等级评审申请书

医院名称

执业许可证号

医院执业地址

医院性质

申请等级级等

申请时间年月日

联系人

联系电话

邮政编码

二○一一年十月

A基本情况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数张，实际开放张

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积（M2）

A1—2—2医院建筑总面积（M2）

A1—2—2—1业务用房建筑总面积（M2）

A1—2—2—1—1门诊建筑面积（M2）

A1—2—2—1—2住院建筑面积（M2）

A1—2—2—2辅助用房建筑面积（M2）

A1—2—2—3生活用房建筑面积（M2）

A1—2—3每床建筑面积（M2）

A1—2—4病房每床净使用面积（M2）

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在县人口数万（人）

A2—1—2就诊病人疾病构成

A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—2—1—1（疾病名称）

A2—1—2—1—2（疾病名称）

A2—1—2—1—3（疾病名称）

A2—1—2—1—4（疾病名称）

A2—1—2—1—5（疾病名称）

A2—1—2—1—6（疾病名称）

A2—1—2—1—7（疾病名称）

A2—1—2—1—8（疾病名称）

A2—1—2—1—9（疾病名称）

A2—1—2—1—10（疾病名称）

A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—2—2—1（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—2—2—2（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—2—2—3（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—2—2—4（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—2—2—5（疾病名称）占出院总人数的4％

A2—1—2—2—6（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—2—2—7（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—2—2—8（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—2—2—9（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—2—2—10（疾病名称）脑占出院总人数的％

A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

A2—1—3—1（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—2（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—3（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—4（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—5（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—2教学任务接受进修人数人，乡镇卫生院全科医生转岗培训人，接受临床实习人数人。

A3医院领导

A3—1院级领导班子人数正、副院长人

A3—2院长

姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年

A3—3-1其他院级领导

姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限、年从事管理工作年限年

A3—3-2其他院级领导

姓名王、性别、年龄4、文化程度、

专业、职称、参加本专业工作时间、

任现职年限、年从事管理工作年限、年

A3—3-3他院级领导

姓名、性别、年龄、文化程度、

专业、职称、参加本专业工作时间、年

任现职年限年从事管理工作年限年

A4组织机构及科室设置

A4—1职能机构13：

医务科、护理部、门诊部、办公室、院感办、财务科、人事科、防保科、信息科、总务科、医保办、质控办、投诉接待办公室。

A4—2临床科室

内科（消化、内分泌、心血管）床位数张占总床位数％

心内科（神经内科、心血管、呼吸）床位数张占总床位数％

外一科（骨科、脑外科、普外科）床位数张占总床位数％

妇产科床位数张占总床位数％

儿科床位数张占总床位数％

五官科床位数张占总床位数％

肿瘤科床位数张占总床位数％

外二科（泌尿外科、胸外科、普外科）床位数张占总床位数％

肾内科床位数张（透析机）

感染科床位数张占总床位数％

急诊科观察床位数张；急诊抢救床张

手术麻醉科手术间间

门诊科室：

除

A4—3医技科室

检验科（临检、生化、体液、血清、细菌、免疫）、血库、病理科、药剂科（西药房、中药房）、手术室、消毒供应室、超声波检查室、心电图、TCD、红外线乳检、内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜、鼻内镜）、放射科（CT、X诊断、数字胃肠）、病案室。

A4—4其他：

预防保健科、健康体检科。

A4—5区域优势专业：

儿内科、骨科、胸外科、脑外科、泌尿外科、耳鼻喉专业、妇产科、肿瘤内科、心血管内科、消化内科、普外科、病理科。

A5人员编配

A5—1医院编制数人

A5—2现有职工总人数（含非编人员数）人

卫生技术人员总人数人，占职工总数的%

行政、工勤人员总人数人，占职工总数的%

A5—3床位与卫生技术人员之比；床位与医师之比；床位与护士（师）之比。

A5—4医师总数人中医执业（含助理）医师总数人

中西医结合执业（含助理）医师总数人

主任医师人，主任中医师人；副主任医师人，副主任中医师人；

主治医师人，主治中医师人，中西医结合主治医师人；

住院医师人住院中医师人。

副主任以上医师、主治医师、住院医师之比

A5—5护士总数人：

主管护师人，护师（士）人。

A5—6技师总数人

A5—7检验师总数人：

主管检验师人，检验师（士）人；

A5—8药师总数人：

主管药师人，主管中药师人，药师（士）人。

A5—9工程技术人员人，工程师人

A5—10非编人员数人：

医生人，护士人，其他卫生技术人员人，行政、工勤人员人

A5—13主要科室中高级卫生技术人员配备情况

儿内科副主任医师人主治医师人主管护师人

胸外科副主任医师人主治医师人

脑外科副主任医师人主治医师人

普外科主任医师人副主任医师人主治医师人主管护师人

泌尿外科副主任医师人主治医师人主管护师人

骨外科副主任医师人主治医师人主管护师人

妇产科副主任医师人主治医师人主管护师人

眼科副主任医师人主治医师人

耳鼻喉科副主任医师人主治医师人

口腔科主治医师人

心血管科副主任医师人主治医师人主管护师人

神经内科副主任医师人主管护师人

消化内科主治医师人主管护师人

内分泌科副主任医师人主治医师人主管护师人

呼吸内科主治医师人主管护师人

感染科副主任医师人主治医师人主管护师人

肿瘤内科主治医师人主管护师人

肾内科主治医师人主管护师人

皮肤性病科主治医师人主管护师人

急诊科副主任医师人主治医师人主管护师人

中医科主任医师人副主任医师人主治医师人

病理科主治医师人

检验科主管检验师人

药剂科主管药师人

麻醉科主治医师人主管护师人

影像科主治医师人

输血科主管检验师人主管护师人

体检中心主任医师人主治医师人主管护师人

主要大型医疗设备台套：

A7经济情况

A7—1年总收入万元

A7—1—1业务收入万元

A7—1—1—1医疗收入万元

A7—1—1—2药品收入万元，占总收入

其中：

中药饮片万元，占％、中成药万元，占％

A7—1—1—3住院收入万元

A7—1—1—3—1医疗收入元

A7—1—1—3—2药品收入万元

A7—1—1—3—3平均每床日费用元/床日

A7—1—1—4门（急）诊收入万元

A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入万元

A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入万元

A7—1—1—4—3平均每门（急）诊人次费用元

A7—1—2财政补助收入万元

A7—1—3—1专项拨款万元

A7—1—3--2其它收入万元

A7—2年总支出万元

A7—2—1工资支出万元

A7—2—2医疗支出万元

A7—2—2药品支出万元

A7—2—3医疗设备购置费万元

A7—2—4基建、房屋修善费万元

A7—3固定资产总额万元，资产负债率%,

A7—3—1房屋建筑万元

A7—3—2医疗设备万元

B主要统计资料

B1工作绩效

B1—1实际开放床位使用率≥%，实际开放床日数1/年

B1—2出院人次/年，病床周转次数≥次/年；

B1—3出院病人平均住院日天

B1—4入出院诊断合格率%；

B1—5处方书写合格率≥%；

B1—6甲级病案率%；

B1—7手术台次次/年，手术人数占外科出院人数%

B1—8手术前后诊断合格率%

B1—9临床主要诊断、病理诊断符合率

B1—10医院感染率≤%

B1—11医院感染漏报率%；

B1—12无菌手术切口甲级愈合率%；

B1—13无菌手术切口感染率%；

B1—14麻醉死亡率%；

B1—15危重患者护理合格率≥；

B1—16活产新生儿死亡率%；

B1—17产妇死亡率

B1—18CT检查阳性率≥%；

B1—19大型X光机检查阳性率%；

B1—20成份输血率%

B1—21承担主要责任的Ⅱ级以上医疗事故发生次数

B1—22法定报告传染病报告率%；

B1—23完成政府指令性任务%

B2近三年科研课题及科研成果：

暂无

B32011年发表学术论文（CN级）篇

B4医院满意度：

患者对医院服务的满意度％。

医院

申报

意见

（盖章）

年月日

县级

卫生

行政

管理

部门

意见

（盖章）

年月日

注：

本申请表一式二份