第九章 异常分娩的护理.docx
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第九章异常分娩的护理
第九章 异常分娩的护理
异常分娩的护理
产力异常
概念（异常分娩、产力异常）
分类
原因
临床表现
对母儿的影响
治疗要点
护理措施
产道异常
骨盆分类及特征
骨盆异常的临床表现
软产道异常的临床表现
对母儿的影响
治疗要点
护理措施
胎位、胎儿发育异常
持续性枕后位、枕横位临床表现
臀先露的临床表现及治疗要点
胎儿发育异常
第一节 产力异常
一、异常分娩的概念
分娩能否顺利进行的四个主要因素是产力、产道、胎儿及产妇的精神心理状态。
这些因素在分娩过程中相互影响，其中任何一个或一个以上的因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应而使分娩过程受阻，称为异常分娩，俗称难产。
二、产力异常
（一）概念
产力包括子宫收缩力、腹肌和膈肌收缩力以及肛提肌收缩力，其中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。
（二）分类
子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类。
每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。
临产后正常宫缩节律性示意图
（三）原因
1.子宫收缩乏力
（1）精神因素：
多发于初产妇，精神过度紧张，干扰了中枢神经系统的正常功能而影响子宫收缩。
（2）产道与胎儿因素：
骨盆异常或胎位异常时，胎儿先露部下降受阻，不能引起有力的反射性子宫收缩，可导致继发性子宫收缩乏力。
（3）子宫因素：
子宫壁过度膨胀，多次妊娠分娩、子宫的急慢性炎症，子宫肌瘤、子宫发育不良、子宫畸形等均能影响子宫的收缩力。
（4）内分泌失调：
临产后，产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低等，致使子宫收缩乏力。
电解质异常也影响子宫肌纤维收缩的能力。
（5）药物影响：
临产后不适当地使用大剂量镇静剂与止痛剂可以使子宫收缩受到抑制。
（6）其他：
营养不良、贫血和其他慢性疾病，临产后进食与睡眠不足、过多的体力消耗、产妇过度疲劳、膀胱直肠充盈、前置胎盘等均可使宫缩乏力。
2.子宫收缩过强
（1）缩宫素应用不当，如引产时剂量过大、误注射子宫收缩剂或个体对缩宫素过于敏感，分娩发生梗阻或胎盘早剥血液浸润肌层。
（2）产妇的精神过度紧张、产程延长、极度疲劳、胎膜早破及粗暴地、多次宫腔内操作等，均可引起子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性宫缩过强。
（四）临床表现
1.子宫收缩乏力
（1）协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力）：
子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，小于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩小于2次/10分钟。
在收缩的高峰期，子宫体不隆起和变硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。
协调性宫缩乏力
特点：
■正常的节律性、对称性、极性
■收缩力弱、持续时间短、间歇长、不规则
表现：
■宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷
■产程延长
■宫腔压力低、对胎儿影响小
----常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。
根据其在产程中出现的时间可分为:
①原发性宫缩乏力，指产程开始即子宫收缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，产程延长；
②继发性宫缩乏力，指产程开始子宫收缩正常，在产程进行到某一阶段（多在活跃期或第二产程），子宫收缩力较弱，产程进展缓慢，甚至停滞。
（2）不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力）：
子宫收缩的极性倒置，宫缩不是起自两侧子宫角部，宫缩的兴奋点是来自子宫的一处或多处，节律不协调。
宫缩时宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张和先露下降，属无效宫缩。
这种宫缩容易使产妇自觉宫缩强，持续腹痛，拒按，精神紧张，烦躁不安，体力消耗，产程延长或停滞，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留。
由于胎儿-胎盘循环障碍，可出现胎儿宫内窘迫。
不协调性宫缩乏力
特点：
■子宫收缩极性倒置、节律不协调
■宫腔内压力高，下部强；间歇不松驰→无效宫缩
表现：
■宫口扩张缓慢、胎先露下降停滞
■产妇腹痛剧烈、烦躁不安、水电紊乱、肠胀气、尿潴留、胎儿窘迫
----常见于初产妇，胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。
产程曲线异常
潜伏期延长
活跃期延长
活跃期停滞
第二产程延长
第二产程停滞
胎头下降延缓
胎头下降停滞
滞产
（3）产程曲线异常：
子宫收缩乏力均可导致产程曲线异常，有以下七种：
①潜伏期延长：
从临产规律宫缩开始至宫口开大3cm为潜伏期，超过16小时为潜伏期延长。
②活跃期延长：
从宫口开大3cm开始至宫口开全为活跃期，超过8小时为活跃期延长。
③活跃期停滞：
进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，为活跃期停滞。
④第二产程延长：
第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，为第二产程延长。
⑤第二产程延滞：
第二产程达1小时胎头下降无进展，为第二产程停滞。
⑥胎头下降延缓：
活跃期晚期至宫口扩张9～10cm，胎头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h，称胎头下降延缓。
⑦胎头下降停滞：
活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称胎头下降停滞。
总产程超过24小时称为滞产。
2.子宫收缩过强
（1）协调性子宫收缩过强：
子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内有5次或以上的宫缩且持续达60秒或更长），若产道无阻力，无头盆不称及胎位异常，往往产程进展很快，宫颈口在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，造成急产，即总产程不超过3小时。
多见于经产妇。
由于宫缩过强、过频易致产道损伤、胎儿缺氧、胎死宫内或新生儿外伤等。
（2）不协调性子宫收缩过强：
①强直性子宫收缩：
由于外界因素所引起宫颈口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇，产妇烦躁不安、持续腹痛、拒按。
胎方位触诊不清，胎心音听不清。
有时可在脐下或平脐处见一环状凹陷，即病理性缩复环。
②子宫痉挛性狭窄环：
指子宫壁某部肌肉在外因下呈痉挛性不协调性子宫收缩所形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。
此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。
产妇持续性腹痛、烦躁、宫颈扩张缓慢、胎先露下降停滞、胎心律不规则。
子宫痉挛性狭窄环
（五）对母儿的影响
1.子宫收缩乏力
产妇：
疲乏无力、肠胀气、尿潴留、脱水、酸中毒、电解质紊乱、尿道生殖瘘、生殖道感染、产后出血。
胎儿：
增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。
2.子宫收缩过强
①对母体的影响：
子宫收缩过强、过频，产程过快，可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤，接产时来不及消毒可致产褥感染。
产后子宫肌纤维缩复不良易发生胎盘滞留或产后出血。
子宫痉挛性狭窄环容易致产妇衰竭，手术产机会增多。
②对胎儿及新生儿的影响：
宫缩过强、过频影响子宫胎盘的血液循环，胎儿在子宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至胎死宫内。
胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除可致新生儿颅内出血。
如果来不及消毒即分娩，新生儿易发生感染。
若坠地可致骨折、外伤等。
（六）治疗原则
1.子宫收缩乏力
（1）协调性子宫收缩乏力：
处理原则是先找出病因，针对病因进行处理。
对头盆不称、胎位异常或其他剖宫产指征者，应及时行剖宫产术。
对可经阴道分娩者，应先改善产妇全身状况，然后根据产程进展情况采取措施加强子宫收缩，促使产妇尽快分娩。
（2）不协调性子宫收缩乏力：
原则是恢复子宫收缩的生理极性和对称性，给予适当的镇静剂，使产妇充分休息后恢复为协调性子宫收缩。
若有胎儿窘迫或头盆不称者，应行剖宫产术。
若不协调性子宫收缩被控制，而子宫收缩力仍弱，可按协调性子宫收缩乏力处理。
2.子宫收缩过强对有急产史的产妇，提前住院待产。
产兆开始即应作好接生及抢救新生儿窒息的准备工作。
对强直性子宫收缩，应及时给予宫缩抑制剂，如属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。
对子宫痉挛性狭窄环，应先寻找原因，然后及时给予纠正。
三、护理措施
（一）子宫收缩乏力
1.协调性子宫收缩乏力者估计可经阴道分娩应作好以下护理。
（1）第一产程的护理
（2）第二产程的护理
（3）第三产程的护理
（1）第一产程的护理
1）改善全身情况：
①保证休息；②补充营养、水分、电解质，对入量不足者需补充液体；③保持膀胱和直肠的空虚状态。
初产妇宫颈口开大不足4cm、胎膜未破者，可给予温肥皂水灌肠，刺激子宫收缩。
自然排尿有困难者可先行诱导法，无效时应予导尿。
经上述处理后，子宫收缩力可加强。
第一产程
纠正一般情况
2）加强宫缩
针刺穴位
刺激乳房
人工破膜
缩宫素静点
前列腺素的应用
﹒消除精神紧张、休息、多进食、纠正酸中毒
﹒安定10mg、杜冷丁100mg肌注
﹒肥皂水灌肠、导尿
3）剖宫产术的准备：
如经上述处理产程仍无进展，或出现胎儿宫内窘迫，产妇体力衰竭等，应立即行剖宫产的术前准备。
（2）第二产程的护理：
作好阴道助产和抢救新生儿的准备。
若第二产程出现子宫收缩乏力时，在无头盆不称的前提下，也应加强子宫收缩，给予缩宫素静脉滴注，促进产程进展。
（3）第三产程的护理：
预防产后出血及感染；凡破膜时间超过12小时，总产程超过24小时，肛查或阴道助产操作多者，应用抗生素预防感染。
密切观察子宫收缩、阴道出血情况及生命体征的各项指标。
2.不协调性宫缩乏力者按医嘱给予哌替啶100mg或吗啡10～15mg肌注，确保产妇充分休息。
耐心细致地向产妇解释疼痛的原因，指导产妇宫缩时做深呼吸、腹部按摩及放松技巧，减轻疼痛。
更多时间陪伴不协调性宫缩乏力的产妇，稳定其情绪。
若宫缩仍不协调或伴胎儿窘迫、头盆不称等，应及时通知医师，并作好剖宫产术和抢救新生儿的准备。
3.提供心理支持，减少焦虑与恐惧
（二）子宫收缩过强
1.预防宫缩过强对母儿的损伤有急产史的孕妇提前2周住院待产。
2.密切观察宫缩与产程进展对急产者，提早作好接生及抢救新生儿准备。
3.分娩期及新生儿的处理新生儿按医嘱给维生素K肌注，预防颅内出血。
4.作好产后护理
A.11～12小时
B.6～8小时
C.1小时
D.1～2小时
E.5～15分钟
1.经产妇第一产程为
[答疑编号700803090101]
【正确答案】B
2.初产妇第二产程为
[答疑编号700803090102]
【正确答案】D
A2型题
李某，30岁，G1P0，停经39周，阵发性腹痛14小时，宫缩每6～7分钟一次，每次持续约30秒，宫口开大6cm，无头盆不称，最佳处理是
A.立即做好剖宫产的准备
B.给予高蛋白饮食，让产妇充分休息
C.给予缩宫素静脉滴注
D.阴道分娩
E.等待自然分娩
[答疑编号700803090103]
【正确答案】C
初产妇，足月妊娠，临产12小时，产妇烦躁不安，呼痛不已，查子宫收缩强，间歇期不放松，宫底高度32cm，腹围100cm，胎心140次/分，宫口开大1cm，先露平坐骨棘，首选处理是
A.肥皂水灌肠
B.人工破膜
C.静滴小剂量缩宫素
D.肌注哌替啶
E.立即剖宫产
[答疑编号700803090104]
【正确答案】D
第二节 产道异常
异常分娩的护理
产道异常
骨盆分类及特征
骨盆异常的临床表现
软产道异常的临床表现
对母儿的影响
治疗要点
护理措施
产道异常
骨产道异常（多见）
骨盆腔
软产道异常
子宫下段
宫颈
阴道
外阴
骨产道异常
狭窄骨盆
骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展。
分类
骨盆入口平面狭窄
中骨盆及骨盆出口平面狭窄
骨盆三个平面狭窄
入口
入口平面
中骨盆平面
出口平面
出口
坐骨结节间径或称出口横径
两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm，平均值为9cm。
小结
骨盆
测量
平均值（cm）
骨盆入口平面
骨盆入口前后径
入口横径
11
13
中骨盆平面
中骨盆横径
10
出口平面
出口横径：
也称坐骨结节间径
出口后矢状径
9
8.5
一、骨盆分类及特征
1.骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面呈横扁圆形，骶耻外径小于18cm，前后径小于10cm，对角径小于11.5cm。
常见有单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆两种。
2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄常见于漏斗骨盆。
其特点是中骨盆及出口平面明显狭窄，坐骨棘间径小于10cm，坐骨结节间径小于8cm，耻骨弓角度小于90°。
坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于15cm。
3.骨盆三个平面狭窄骨盆外型属女性骨盆，但骨盆每个平面的径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆。
二、骨盆异常的临床表现
1.骨盆入口平面狭窄表现为胎头衔接受阻，不能入盆，前羊水囊受力不均，易致胎膜早破。
或者胎头入盆不均，或胎头骑跨在耻骨联合上方（即跨耻征阳性），表现为继发性宫缩乏力，潜伏期和活跃早期延长。
2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄胎头下降至中骨盆和出口平面时，常不能顺利转为枕前位，形成持续性枕横位或枕后位，产程进入活跃晚期及第二产程后进展缓慢，甚至停滞。
3.骨盆三个平面狭窄多见于身材矮小、体形匀称的妇女。
胎儿小、产力好、胎位正常者可借助胎头极度俯屈和变形，经阴道分娩。
中等大小以上的胎儿经阴道分娩则有困难。
三、软产道异常的临床表现
1.外阴异常
2.阴道异常
3.宫颈异常
四、对母儿的影响
（一）对母体的影响
骨盆入口狭窄易发生胎位异常、继发性子宫收缩乏力，产程延长或停滞，或因宫缩过强，出现病理性子宫缩复环致子宫破裂。
中骨盆狭窄可发生持续性枕后位、枕横位造成难产；胎头长时间嵌顿可致生殖道瘘；胎膜早破、产程延长、阴道检查与手术机会增多可使感染发生率增高；子宫收缩乏力可致产后出血。
（二）对胎儿和新生儿的影响
易发生胎位异常、胎儿窘迫、胎死宫内，新生儿颅内出血、窒息、死亡，手术产机会增多导致新生儿产伤和感染，围生儿死亡率增加。
五、治疗原则
明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史，综合判断，选择合理的分娩方式。
对软产道异常应根据局部组织的病变程度及对阴道分娩的影响，选择局部手术治疗处理，或行剖宫产术结束分娩。
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