新旧版病历书写标准规范不同之处.docx

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新旧版病历书写标准规范不同之处

新旧版病历书写规范不同之处

第一章 病历书写基本规则和规定

增长：

病历涉及门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是……行为。

（特指是一种行为）

增长：

电子病历与纸质病历具备同等效力。

“极端负责精神”改为“认真负责精神”。

增长：

计算机打印病历（电子病历）应当符合病历保存规定。

病历书写应当…………规范（卫生部病历书写基本规范增长内容）

去除原第8条中“（急救记录）详细记录患者初始生命状态和急救过程和向患者及其近亲属告知重要事项等关于资料”。

眉栏项目增长“病区”

患者因病无法签字时，应当由其授权人员（增长内容）或近亲属、关系人（增长内容）签字。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

（删除原“词素中数字一律使用中文，双位以上数字一律用阿拉伯数字书写”）

增长：

异常检查或检查成果应用红笔在报告单上方标注。

实行电子病历后，能支持检查或报告单满页打印者，可将检查报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。

表格式病历条款增长“涉及护理各种表格”。

第二章 病历格式与内容

第一节 门（急）诊病历

【门诊初诊】

删除：

急危重患者应注明就诊时间（详细届时分）（卫生部病历书写基本规范中已明确规定所有时间记录均应详细届时、分）

患者在其她医院所做检查，因注明医院名称和检查日期，增长:

检查项目、报告单号、成果。

删除：

急危重患者门急诊记录规定。

增长：

开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。

主诉：

重要症状（或体征）（增长内容）及持续时间。

病史：

增长随着症状、体征。

初步诊断：

需写出本次就诊初步诊断（增长内容）。

如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征因素待查”（增长内容）。

增长：

法定传染病应注明疫情报告状况。

增长：

收住院病人写明收住院科室。

增长：

医师签名，笔迹应清晰易认。

【门诊复诊】

增长：

主诉：

可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

在同一医疗机构内（增长内容）三次不能确诊患者，接诊医生应请上级医师会诊。

增长：

诊断：

对上次已拟定诊断及补充新诊断一并列出。

（原规范上次已拟定诊断不需要书写）。

增长：

门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按有关专科规范执行。

增长【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观测病历】书写规定。

第二节 住院病历

【普通项目】增长：

记录时间。

【主   诉】涉及症状（或体征）（增长内容）及持续时间。

           增长：

主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。

【现病史】9.若患者存在两个以上不有关未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗其她疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

（增长内容）

【既往史】增长：

1.普通健康状况及疾病史。

单列【婚育史、月经史】，增长：

结婚年龄、配偶健康状况、性生活状况等。

【体格检查】发育状况增长“超常”，营养状况增长“恶病质”；男性外生殖器检查增长“静脉曲张”；病理反射使用英文名称；

专科状况：

未在列出需要书写专科状况科室，仅注明“应当依照专科需要记录专科特殊状况。

”

【初步诊断】增长：

住院医师或如下医师书写住院病历，入院时一律写“初步诊断”。

【入院诊断】住院后主治及以上（增长内容）医师第一次检查患者  ……     

【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师）（增长内容）必要用红笔做出“修正诊断”。

删除：

住院医师自己修正诊断……

增长：

修正诊断必要与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

住院病历表格样式中：

专科状况规定在居中位置另立专行。

第三节 入院记录

专科状况规定在剧中位置另立专行。

第四节 再次住院病历（再入院记录）

无变化。

第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录

增长：

（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录）仍需如实记录病程记录。

增长记录内容：

有关实验室及器械检查记录。

第六节 日间病房病历（新增长章节）

第三章各专科病历书写规定（略）

第四章 中医科病历书写规定

强调本章节制定根据为6月国家中医药管理局发布《中医病历书写基本规范》。

增长定义：

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得关于资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录行为。

增长：

中医方药记录格式参照中药饮片处方有关规定执行。

明确中医术语使用依照国标和中医药行业原则：

《中医临床诊断术语》、《中医病证分类与代码》、《中医病证诊断疗效原则》、《中医急症诊断规范》、《中医护理常规与技术操作规程》。

明确中医病案首页按照新原则（国中医药医政发【】54号）书写。

第一节 门诊病历

【体格检查】增长：

望、闻、问、切四诊合参获得资料。

【诊断办法】增长：

重要方剂书写方式

           增长：

非药物疗法（如针灸、推拿等）。

           增长：

有创检查订立知情批准书。

操作要有记录。

重要病情要有交代病情记录及患者和家属意见，必要时须有患者或家属签字承认。

           增长：

疾病诊断休息证明在病历中记录。

第二节 住院病历

【发病节气】明确：

如慢性疾病并无明显急性发作，则记录入院时发病节气。

【现病史】增长：

结合中医问诊，记录当前状况。

发病以来普通状况：

增长简要记录患者发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等状况。

病史中增长【望、闻、切诊】记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

删除【辨病辩证根据】和【西医诊断根据】

第三节 入院记录

变动状况同住院病历。

第四节 针灸专科病历书写要点（新增长章节）

第五节 病程记录及其她记录（新增长章节）

第五章 病程记录及其她记录书写规定

第一节 病程记录

明确初次病程记录涉及病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断根据及鉴别诊断）、诊断筹划等。

新规范中依照《病历书写基本规范（）》规定对病例特点、拟诊讨论、诊断筹划书写规定进行详细阐述。

其中诊断筹划中增长书写规定：

病情评估；诊断过程中因注意事项和对也许浮现问题防范办法；与否入临床途径。

明确新入院病人持续记录3天病程记录（含初次病程记录）而不是三次病程。

病危患者随时记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。

增长：

对住院时间超过30天患者，每隔30天书写一次科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析，并评估治疗办法与否合理等。

全科大查房记录可专门书写，也可在阶段小结中“诊治通过”中记录科室大查房有关内容，同步居中书写“阶段小结及科室大查房记录”。

阶段小结不可代替科室大查房记录。

明确急救病例定义：

指患者生命体征不平稳具备生命危险，需及时进行急救者。

规范增长规定记录患者初始生命状态和急救过程和向患者及近亲属告知重要事项等。

增长：

输血记录和有创诊断操作记录书写规定（略）。

明确《江苏省手术分级管理目录》最新版所列手术者，按照手术管理制度书写有关记录。

增长：

重要检查成果在病人出院前未回报时（病程记录、修正诊断、首页、出院记录）解决与记录办法、活体器官移植有关文书记录、临床途径管理记录（批准书、首程、变异病程记录、临床途径表、首页）、同级医疗机构检查检查成果互认记录（入院录）、病情评估记录（新入院、转科后、手术前、病情变化危重症患者、出院前；主治以上）书写与管理规定。

第二节 上级医师查房记录

无特殊变化。

第三节 交（接）班记录

增长交（接）班记录内容：

涉及入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、交班注意事项或接班诊断筹划、医师签名等。

第四节 会诊申请和会诊记录

增长：

院外会诊需经医务处（科）备案。

增长：

多科会诊后申请会诊科室医师应在会诊当天病程记录中记录会诊意见执行状况。

明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时内完毕，急会诊10分钟到场，会诊结束后即时完毕会诊记录。

第五节 转出（入）记录

无特殊变化。

第六节 病例讨论记录

增长：

电子病历中各项讨论记录也可另立专页。

明确：

疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不明显甚至病情进展恶化病例讨论记录。

增长：

术前讨论规定，凡三四级手术和特殊手术均需讨论，急诊手术例外。

增长：

死亡因素拟定原则。

第七节 术前小结

增长：

手术指证和病情评估：

结合病人病情提炼出病例特点，列出符合手术指证内容。

增长：

记录手术者术前查看患者有关状况。

第八节 手术记录及手术安全核查

明确手术记录定义：

指手术者书写反映手术普通状况、手术通过、术中发现及解决等状况特殊记录。

增长：

审计各种专科医师同台手术复杂状况时，按照各个专科状况分别由各专科医师书写各专科手术记录。

增长：

手术安全核查记录和手术清点记录。

第九节 术后病程记录

无特殊变化。

第十节 麻醉记录及麻醉访视记录

增长麻醉记录书写内容：

术前特殊状况、手术方式及日期、麻醉期间特殊或突发状况及解决。

明确：

局部麻醉除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。

增长：

改麻醉前记录为麻醉术前访视记录（略）；细化麻醉过程中记录内容（略）；改麻醉后随诊记录为麻醉术后访视记录。

第十一节 出院记录

取消：

原转院记录称谓。

第十二节 死亡记录

增长：

死亡记录一式两份，正页归档，附页交患者近亲属。

第十三节 各类知情批准书及医患沟通记录

增长：

授权委托规定、无民事行为能力者与未成年人告知、文书保存规定。

增长：

手术批准书、麻醉知情批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查、特殊治疗批准书、病危（重）告知书定义。

手术批准书增长：

手术方式选取及代替治疗方案、患者订立意见并签名、经治医师和术者签名等。

增长麻醉知情批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查、特殊治疗批准书、病危（重）告知书有关书写规定。

新技术、实验性临床医疗：

必要时订立知情批准书。

第十四节 住院病案首页填写阐明及规定

按照1月1日新版住院病案首页填写规定执行。

（略）

第六章 惯用检查申请单、报告单书写规定（略）

第七章 护理病历书写规定（略）

医嘱单记录无特殊变化。

第八章 病历管理

第一节 病历排列顺序

参照卫生部国卫医发【】31号文，注意如下文书排列：

在架病历：

术前讨论记录、授权委托书、委托上方有效身份证明复印件、麻醉知情批准书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、危重患者护理记录、ICU记录单、各类监测记录单、特殊治疗记录单、出院记录（24小时出入院、24小时入院死亡）疑难死亡讨论记录、知情批准书、会诊记录、病危（重）告知书、沟通记录、辅检成果（病理-检查-影像）、

归档病案（略）。

第二节 病历管理规定

增长：

唯一标记号码内容。

病历回收时间：

72小时内，死亡病历7个工作日内。

增长：

公安、司法、人力资源社会保障、保险、医疗事故技术鉴定部门以及医保审核、仲裁、商业保险等，可复印某些或所有病历。

增长：

封存病历有关管理规定。

增长：

病历查阅管理规定。

增长：

条形码黏贴方式。